Vitajte u neurológa: Najčastejšie diagnózy v neurologickej ambulancii

Nazreli sme do ambulancie neurológa, aby sme zistili, s akými pacientmi a problémami sa najčastejšie stretávajú a veruže, diagnostika a liečba nie je jednoduchá.

Najčastejšie diagnózy môžeme rozdeliť na akútne a chronické.

Akútne neurologické problémy

Akútne choroby vyžadujú okamžitý diagnostický a terapeutický zásah.

Každý neurológ pozná ich varovné príznaky a vie, že ich skoré rozpoznanie môže zachrániť život.

Ide o tieto ochorenia...

Cievna mozgová príhoda

V modernom svete patrí medzi 3. najčastejšiu príčinu úmrtia. Predbehli ju ochorenia srdca a nádorové ochorenia.

Delí sa podľa príčiny vzniku na ischemickú a hemoragickú mozgovú príhodu.

Odbornejšie nazývaná aj iktus.

Ischemická mozgová príhoda vzniká pri nedokrvení určitej časti mozgového tkaniva. Keďže je mozog najnáročnejší orgán na prívod kyslíka, stačí, aby nedokrvenie bolo len niekoľko minútové a ihneď dochádza k odumieraniu mozgových buniek a strate ich funkcie. 

K nedostatku prísunu kyslíka a živín krvou dochádza v týchto prípadoch:

• embólia, čiže vycestovanie krvnej zrazeninky, najčastejšie zo srdca, z jeho predsiene pri fibrilácii,
• vazospazmus, reflexné stiahnutie ciev,
• stenóza cievy, čiže zúženie cievy a obmedzenie jej krvného toku, najmä pri závažnej ateroskleróze.

Kľúčom ku skorej diagnostike, je včasné rozpoznanie, že môže ísť o iCMP (ischemická Cievna Mozgová Príhoda).

Často k nej dochádza v domácom prostredí, náhle, po námahe, rozčúlení sa, búšení srdca, ale môže prísť aj nebadane, v spánku alebo krátko po zobudení.

Toto sú najčastejšie príznaky iCMP:

• bezvedomie
• bolesť hlavy
• závrate
• svalové kŕče
• náhla svalová slabosť končatín
• tŕpnutie a mravenčenie v končatinách
• výpadky zorného poľa až slepota
• hmlisté videnie alebo svetielkujúce predmety pred očami
• dvojité videnie
• porucha orientácie v priestore
• ťažkosti s chôdzou 
• pokles ústneho kútika
• nezrozumiteľná reč, porucha artikulácie, tzv. „bľabotanie”
• nezmyselné a neadekvátne odpovede na otázky
• hrubý tras končatín

Zvýšenú pozornosť venujeme ľuďom, o ktorých vieme, že už cievnu mozgovú príhodu v minulosti prekonali. Ešte väčšie riziko vzniká, keď ďalšia mozgová príhoda prebehla do jedného roka. 

Varovný prst je zdvihnutý aj pri pacientoch, s týmito rizikovými faktormi:

• výsoký krvný tlak
• nadváha
• cukrovka
• dyslipidémia
• spánkové apnoe
• fajčenie
• hormonálna liečba u žien, napríklad antikoncepcia
• vysoký vek
• častý výskyt CMP v rodine
• nadužívanie alkoholu

Hemoragická mozgová príhoda je krvácanie do mozgu, ktoré sa delí, podľa miesta, kde sa krv hromadí na:

• epidurálne krvácanie, nad mozgové obaly
• subdurálne krvácanie, krvácanie pod tvrdé mozgové obaly
• subarachnoidálne krvácanie, kedy krv uniká do likvorových ciest, medzi pia mater a arachnoideu, ide o masívne arteriálne krvácanie

Krvácanie do mozgu sa môže vyskytnúť pri úraze hlavy, po silnom údere, po veľkej fyzickej námahe, po pôrode, ale v predisponovaných prípadoch môže vzniknúť aj pri bežných aktivitách ako je kýchnutie, kašľanie, sex, tlak na stolicu a iné činnosti, pri ktorých sa zvyšuje vnútrobrušný tlak. 

Predispozícia ku krvácaniu je napríklad prítomnosť aneurizmy, čiže cievnej výdute v mozgu.

Spozornieť by sme mali, ak človek uvádza neznesiteľnú bolesť hlavy, takú akú ešte nikdy nezažil, popisuje zvláštny pocit v hlave akoby „puknutie”, po úraze stratil viacnásobne vedomie, alebo sa u neho vyskytli príznaky uvedené pri opise iCMP.

Pri podozrení by mal byť pacient...

Pri podozrení na cievnu mozgovú príhodu by mal byť pacient okamžite vyšetrený neurológom a odoslaný na CT vyšetrenie, eventuálne MRI vyšetrenie.

Liečba je akútna, zahrňujúca urýchlený transport do nemocnice na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Do 4,5 hodiny od vzniku ischémie je možné podať trombolýzu, liečbu, ktorá rozpustí zrazeninu, ktorá upchala cievu.

Do 6 hodín je možné previesť trombektómiu, čiže mechanické vytiahnutie zrazeniny. 

Pri dlhšom čase je liečba symptomatická, zahrňujúca antiagregačnú liečbu, korekciu krvného tlaku, podporu prekrvenia a intenzívnu rehabilitáciu.

TIA - Tranzitórny ischemický atak

Ide o situáciu, kedy sa u pacienta vyskytli príznaky iCMP, ale išlo len o prechodný neurologický deficit.

V tomto prípade ťažkosti pretrvávajú niekoľko desiatok minút, prípadne niekoľko hodín, potom spontánne ustúpia. Nezanechávajú žiadnu neurologickú poruchu a ani rádiologicky nie je prítomný obraz infarktového ložiska.

Princíp vzniku je rovnaký ako pri plne rozvinutej iCMP, avšak s tým rozdielom, že pri TIA dochádza včas ku kompenzačným mechanizmom.

Je to buď vyrovnaním systémového tlaku, rozpustením trombu prirodzenými trombolytickými pochodmi, prípadne existuje kolaterálny obeh, ktorý dokáže vykompenzovať akútny uzáver cievy.

Aj keď nedochádza k invalidizácii pacienta, je potrebné prekonanej TIA venovať pozornosť a pacientovi ordinovať preventívnu antitrombotickú a antihypertenzívnu terapiu, prípadne liečbu dyslipidémie.

Prečítajte si tiež články: 
Ako včas rozpoznať cievnu mozgovú príhodu? + Typické príznaky, 
Ako včas rozpoznať srdcový infarkt a cievnu mozgovú príhodu? Boj o život + Infografiky. 

Úraz hlavy a otras mozgu

Závažné úrazy hlavy vznikajú týmito najčastejšími mechanizmami:

• autonehoda
• strelné poranenia
• zrazenie ako chodec
• pracovné úrazy
• úraz pri športe, napr. bicyklovanie, lyžovanie, korčuľovanie
• pád zo schodov, rebríka, postele a stromu
• napadnutie

Pri týchto úrazoch môže dôjsť k týmto typom poranení:

• poranenie mäkkých pokrývok hlavy 
• zlomeniny lebečnej klenby a lebečnej bázy 
• zlomeniny tvárovej časti hlavy
• poranenia mozgových obalov 
• otras mozgu
• pomliaždenie mozgu 
• epidurálne krvácanie 
• subdurálne krvácanie 
• intracerebrálne krvácanie

Otras mozgu je zapríčinený priamym úderom do hlavy, tváre a krku. Môže však byť spôsobený aj úderom do  ktorejkoľvek inej  časti tela ak dôjde k prenosu zotrvačných síl do oblasti mozgu.

Takéto zranenie mozgu vedie k neurologickým poruchám, ktoré sú  krátkotrvajúce, spontánne odznievajúce a v akútnom štádiu otrasu mozgu sú skôr výsledkom zmeny funkcie ako štrukturálneho poranenia.

Medzi charakteristické príznaky patrí:  

• bezvedomie
• poruchy pamäti, 
• dezorientácia, zmätenosť
• zmeny správania (napríklad spomalené reakcie, opakovanie rovnakých otázok, nepokoj, plačlivosť)
• retrográdna (pred úrazom) alebo anterográdna (po úrazová) strata pamäti
• tzv. komočné konvulzie vznikajúce do 2 sekúnd po zranení (začínajú krátkotrvajúcim stuhnutím a následnými obojstrannými, často asymetrickými zášklbmi v trvaní až do 3 minút) 
• bolesť hlavy a závraty,
• nauzea a zvracanie 
• nespavosť, rýchla unaviteľnosť,
• precitlivenosť na svetlo a hluk

Niektoré z týchto príznakov, ako napríklad poruchy správania, zníženie výkonu, bolesti hlavy, poruchy nálady a nespavosť, sa objavujú 1 – 2 týždne po úraze a môžu pretrvávať rôzne dlho.

V niektorých prípadoch, napríklad u športovcov, môže toto obdobie rekonvalescencie trvať 7 až 10 dní, u bežných ľudí trvá dlhšie a to 3 - 12 mesiacov.

U detí je zvýšené riziko ešte výraznejšie predĺženej rekonvalescencie.

Opakované úrazy hlavy s otrasom mozgu môžu viesť ku spusteniu neurodegeneratívneho ochorenia - progresívnej tauopatie, ktorá je označovaná aj ako chronická traumatická encefalopatia.

Diagnostiku zahŕňa anamnéza úrazu a jeho mechanika, CT vyšetrenie mozgu, na ktorom nie je viditeľná žiadna štrukturálna zmena, a nábeh charakteristických symptómov. 

Liečba je symptomatická. Jej súčasťou je pozorovanie pacienta, psychický a telesný pokoj.

Epileptický záchvat

Prvý epileptický záchvat v živote, by mal byť vždy patrične dovyšetrený.

Ide väčšinou o dramatický konvulzívny záchvat, kedy je človek v bezvedomí. Sprevádzaný je myotonickými klonicko-tonickými zášklbmi tela. 

Nie každý epileptický záchvat, znamená, že človek má epilepsiu.

Niekedy sú záchvaty provokované alebo akútne symptomatické.

Vyskytujú sa v súvislosti s akútnym ochorením mozgu napr. cievnou mozgovou príhodou alebo úrazom. Príčinou epileptického záchvatu môžu byť aj systémové ochorenia napr. intoxikácia či metabolické choroby.

Od epileptického záchvatu je potrebné odlíšiť konvulzívnu synkopu a neepileptický psychogénny záchvat. Tieto typy záchvatov majú rozdielnu príčinu a aj liečbu.

Znaky epileptického záchvatu:

• prichádza nečakane za všedných okolností
• predchádza mu aura
• trvá 1 - 2 minúty
• tonické, klonicko-tonické a myoklonické kŕče
• oči sú otvorené, vytočené dohora a do strán
• tachykardia
• začervenanie v tvári eventuálne zmodranie
• únik moču
• pohryzenie jazyka, vytekanie spenených a krvavých slín
• pozáchvatová zmätenosť trvajúca 1 - 2 minúty

Znaky konvulzívnej synkopy, ktoré ju odlišujú od epileptického záchvatu:

• prichádza v špecifických situáciách aké sú napr. dlhé státie, horúce prostredie, kašľanie, močenie
• trvá iba 10 - 30 sekúnd
• prítomná je skôr spomalená srdečná frekvencia tzv. bradykardia
• tvár je bledá a spotená
• pohryzenie jazyka býva prítomné iba veľmi vzácne
• zmätenosť po záchvate trvá iba 30 sekúnd

V diagnostike sú najprínosnejšie:

• vyšetrenie glykémie, 
• zápalové parametre,
• krvný obraz, 
• EKG, 
• akútne CT mozgu, s neskorším doplnením MRI vyšetrenia mozgu,
• EEG vyšetrenie,
• toxikologické vyšetrenie, 
• pri podozrení na infekciu v CNS aj vyšetrenie likvoru.

Pri rozhodovaní o liečbe je najpodstatnejšie určiť riziko opakovania sa záchvatov. Pri predpoklade, že bol záchvat privodený ojedinele, nie je potrebná preventívna liečba.

Pri podozrení na opakujúci sa výskyt, alebo na prítomnosť epilepsie, neurológ zaháji profylaktickú liečbu antiepileptikami. 

Dôležitou súčasťou sú režimové opatrenia pozostávajúce s vyhýbania sa provokujúcim faktorom, napr. nedostatku spánku a ponocovaniu, alkoholickým excesom, fajčeniu, stroboskopickým svetlám a nadmernému psychickému zaťaženiu.

Chronické neurologické problémy

Chronické neurologické ochorenia si vyžadujú trpezlivosť a čas.

Neurológ sa s pacientmi stretáva pravidelne, počas dlhého obdobia, mesiace, roky a neraz aj po celý život pacienta.

Pravidelné kontroly a vyladenie liečby vyžaduje stály prísun nových informácii a poznanie najnovších trendov v liečbe týchto chronických ochorení.

Najväčšiu skupinu tvoria pacienti s týmito ochoreniami...

Bolesti chrbtice

Najpočetnejšia skupina neurologických pacientov sú tzv. „seknutí”.

Ľudia, ktorí prichádzajú prehnutí v trupe, držiac sa rukou za kríže. V anamnéze uvádzajú nadmernú fyzickú záťaž, nosenie ťažkých bremien, prechladnutie, šport vo vlhkom oblečení, dlhé cestovanie, nesprávny pohyb v sprche, záhradkárčenie a tak ďalej. 

Príčin je mnoho, ale výsledok jediný.

Vybehnutá platnička alebo svalový spazmus paravertebrálnych svalov.

Provokujú silnú vystreľujúcu bolesť. 

Ak je problém vážnejší, môže sa pridružiť vyžarovanie bolestí až do končatín.

Pri bolestiach krčnej chrbtice vyžaruje bolesť buď do záhlavia alebo pod lopatku, k lakťu či až do prstov.

Pri bolestiach krížovej chrbtice bolesť vyžaruje do dolných končatín napr. do slabín, do sedacieho svalu, pod koleno, k malíčku alebo palcu. 

Zaujímavé informácie v článkoch: 
Vertebrogénny algický syndróm: Bolesť chrbta a jej príčiny a príznaky?
Ako súvisí krčná chrbtica a točenie hlavy? Čo pomôže na závraty?
Čo znamená bolesť chrbta medzi lopatkami? Najčastejšie príčiny
3 príznaky, ktoré sprevádzajú bolesť krčnej chrbtice. Poznáte príčiny?
Bolesti krčnej chrbtice v tehotenstve? Prečo sú tak časté a ako sa naučiť ich zvládať?

Okrem neurologického objektívneho vyšetrenia, môžete byť odoslaný na CT chrbtice, alebo MRI vyšetrenie. Ak sa vyšetreniami preukáže veľká hernia platničky a vaše ťažkosti pretrvávajú, pripravte sa na hospitalizáciu.

Ambulantne vás preliečia analgetikami, napr. metamizolom, antiflogistikami (diclofenak a iné), myorelaxanciami akým je guajfenezín, magnéziom a po miernom ústupe akútnej bolesti sa nevyhnete fyzioterapii a rehabilitácii.

Bolesti hlavy

Po vyšetrení obvodným lekárom sú pacienti odoslaní a odborne vyšetrení u neurológa.

Ten zhodnotí, či nejde o akútnu príčinu bolesti alebo o systémové ochorenie, prejavujúce sa bolesťou hlavy.

Po vylúčení týchto dvoch príčin, ide často o primárnu bolesť hlavy a to migrénu, cluster headache alebo tenznú cefaleu. Liečia sa dlhodobo a to najmä profylaktickou terapiou.

Znaky, ktoré upozorňujú že nemusí ísť o primárne bolesti hlavy:

• prechádzajúci úraz
• prebiehajúci zápal prínosových dutín
• zápal stredného ucha
• bolesť hlavy po poštípaní hmyzom
• úporná neznesiteľná bolesť, ktorú pacient ešte nikdy v živote nezažil
• bolesť sprevádzaná horúčkou, spavosťou, stuhnutou šijou, meningeálnymi príznakmi
• bolesť hlavy pri známej malignite, 
• HIV pozitivita
• očné príznaky, dvojité videnie
• bolesť hlavy pri antikoagulovanom pacientovi

Prečítajte si tiež: Bolesť hlavy: Stačí návšteva praktického lekára či treba špecialistu?

Neurodegeneratívne ochorenia

Medzi neurodegeneratívne choroby, sa zaraďujú:

• Alzheimerova choroba (AD) a iné demencie
• Parkinsonova choroba (PD) a poruchy súvisiace s PD
• Priónová choroba
• Choroby motorického neurónu (MND)
• Huntingtonova choroba (HD)
• Spinocerebrálna ataxia (SCA)
• Spinálna svalová atrofia (SMA)
• Amyotrofická laterálna skleróza (ALS)

Ich spoločným znakom je postupná degenerácia a odumieranie nervových buniek. K tomuto procesu dochádza postupne v určitých oblastiach mozgu. Podľa toho, kde ku degenerácii dochádza sa tieto ochorenia delia na rôzne podtypy. 

Mechanizmus vzniku týchto neurodegeneratívnych chorôb je rôzny, ale má spoločné znaky. Napríklad vo všetkých prípadoch sa uplatňuje tzv.  "agregácia proteínov", čiže abnormálne nahromadenie určitých typov bielkovín v mozgu (napr. amyloid u Alzheimerovej choroby). 

Ovplyvnené sú špecifické skupiny nervových buniek, napr. dopaminové bunky u Parkinsonovej choroby alebo motorické nervové bunky u ALS a Huntingtonovej choroby. 

Ďalšími rizikovými faktormi ich vzniku sú:

• oxidatívny stres 
• zápalový proces 
• "bunková smrť" čiže apoptóza 

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických vyšetrení, paraklinických pomocných vyšetrení a genetických vyšetrení. Definitívna je však až diagnóza po pozitívnom výsledku makroskopickej a mikroskopickej analýzy proteínov a nukleových kyselín.

V súčasnej dobe sa ukazujú niektoré nové možnosti liečby, ktorá by mohla spomaliť, zastaviť či predchádzať degenerácii nervových buniek. Skúšajú sa nové postupy ako je transplantácia buniek, ktoré nahradia zdegenerované bunky. 

Úspech by mohlo mať aj používanie rastových faktorov k zlepšeniu prežitia zostávajúcich buniek a imunoterapia k potlačeniu zápalovej reakcie a bunkovej degenerácie.

Neuropatie

Tieto ochorenia patria medzi veľmi časté problémy v ambulanciách obvodných lekárov a neurológov. Ide o ochorenia, ktoré sú sprevádzané bolesťou.

Bolesť je chronická a na jej zvládanie sú analgetiká neúčinné. 

Neuropatická bolesť býva sprevádzaná týmito nepríjemnými pocitmi:

• Parestézia - mravenčenie, tŕpnutie a abnormálne pocity v končatinách
• Dysestézia - obyčajné dotyky sú vnímané ako nepríjemné
• Alodýnia - dotyk je vnímaný ako bolestivý, ale za normálnych okolností bolesť nevyvoláva 
• Hyperalgézia - zvýšená vnímavosť na bolestivý podnet

Tieto bolesti a príznaky vznikajú poškodením periférnych nervových vlákien a poruchou ich funkcie. 

Mechanizmov vzniku takéhoto poškodenia je mnoho a preto aj príčin vzniku neuropatii je niekoľko, zväčša ide o sprievodný jav pri systémových chronických ochoreniach, napríklad:

• Metabolické neuropatie - Diabetes mellitus, hypotyreóza, hepatopatia, obličkové zlyhanie,  deficit vit. B12
• Toxické neuropatie - alkoholizmus
• Infekčné neuropatie - borelióza, syfilis
• Zápalové neuropatie - Skleróza multiplex - Sclerosis multiplex
• Autoimúnne neuropatie
• Paraneoplastické neuropatie - pri malígnych ochoreniach
• Kompresívne neuropatie - herniácie platničiek
• Hereditárne neuropatie - Fabryho choroba
• Neuropatie pri orgánovom zlyhaní

Neuropatie sú širokým súborom ochorení a delia sa na mnoho podtypov. 

Základným jednoduchým delením je podľa rozsahu poškodenia na:

• polyneuropatie
• mononeoropatie
• fokálne neuropatie

Vyšetrení na diagnostiku neuropatii máme k dispozícii niekoľko:

• podrobná anamnéza s dôrazom na sprievodné ochorenia, užívané lieky, výskyt v rodine, toxické látky 
• neurologické objektívne vyšetrenie zisťuje najmä trofické zmeny kože, úbytok svalovej hmoty, deformity kĺbov a neprítomnosť šľachovo- okosticových reflexov
• elektromyografické vyšetrenie (EMG), ktorým vieme odhaliť aj klinicky nemé neuropatie
• vyšetrenie likvoru sa realizuje  pri podozrení na zápalovú, autoimunitnú, malígnu príčinu 

Liečba neuropatii je zdĺhavá a vyžaduje trpezlivosť zo strany pacienta aj terapeuta.

Až ¹/₄ pacientov s neuropatickou bolesťou nemá potrebnú liečbu a viac ako ²/₃ sú liečené nesprávne.

Najvyššiu účinnosť majú liečivá zo skupiny antidepresív, antiepileptík a opiátov.

V prvej línii je najpoužívanejší duloxetín, pregabalin a tricyklické antidepresíva. Do druhej línie sa radia karbamazepín, gabapentín, tramadol a  venlafaxín.