Liečba adenómu hypofýzy: Lieky či operácia?

Efektívna liečba spočíva buď v neurochirurgickej operácii, medikácii a radiačného ožiarenia tumoru, alebo v kombinácii týchto metodík. Cieľom terapie je odstrániť nádor a vrátiť hormóny tela opäť do rovnováhy. 

Operačná liečba

Neurochirurgický zákrok je potrebný najmä v situáciách, kedy nádor hypofýzy tlačí na zrakové nervy alebo ak ide o funkčný adenóm, ktorý produkuje veľké množstvá určitých hormónov. 

Využívajú sa dva hlavné neurochirurgické prístupy.

Endoskopický transnazálny transsfenoidálny prístup

Tumor sa odstraňuje veľmi špeciálnou metódou, kedy nie je potrebné previesť kraniotómiu, teda otvoriť lebku pacienta. K nádoru sa pristupuje cez nos a dutiny.

Výhodou tejto operácie je, že sa pri operácii nepoškodí iná časť mozgu a jazva je tak malá, že ju takmer nie je vidieť. 

Obmedzením tohto výkonu sú príliš veľké adenómy, alebo prerastenie do okolitých mozgových štruktúr. 

Klasický otvorený transkraniálny prístup (kraniotómia)

Nádor sa chirurgicky odstráni cez otvor v lebke. Výkon je o niečo rizikovejší, ale je jediným riešením pri gigantických adenómoch, alebo pri inej zdravotnej kontraindikácii transfenoidálneho prístupu.

Ožarovanie

Radiačná terapia je založená na ožiarení tumoru  vysokoenergetickým zdrojom rádioaktívneho žiarenia. Zvyčajne sa využíva po operácii pre zastabilizovanie lôžka po odstránení tumoru, alebo ako samostatná liečebná modalita. 

Taktiež sa využíva pri recidivujúcich tumoroch, ktoré po chirurgickom odstránení znovu narastú. 

Terapeutický účinok a komplikácie tejto formy liečby nie sú okamžité a trvá roky kým sa prejavia.

Medzi metódy radiačnej terapie patria:

• Stereotaktická rádiochirurgia

Ide o jednorázovú aplikáciu tenkého rádioaktívneho lúča s veľmi vysokou energiou.  Pomocou zobrazovacích techník sa presne určí veľkosť, tvar a objem tumoru, ktorý má byť ožiarený.

Precíznosť takéhoto ,,rezu” je veľmi vysoká, na 1 mm presná.  Výhodou je, že okolité zdravé tkanivá sú chránené pred žiarením, pričom do nádoru je vyslaná vysoká účinná dávka žiarenia, ktorá zastaví jeho rast. 

Na túto terapiu sa využíva špeciálna technika a to lineárny urýchľovač, cyberknife alebo gammanôž, ktoré sú dostupné len na niektorých špecializovaných pracoviskách. 

• Externá rádioterapia

Externá rádioterapia tiež využíva rádioaktívne žiarenie z lineárneho urýchľovača, avšak ožarovanie prebieha v sériách a po menších dávkach. 

Kompletná séria ošetrení trvá niekoľko týždňov a podáva sa buď ambulantne alebo počas hospitalizácie. 

Nevýhodou je, že pri takomto type ožiarenia môžu byť zasiahnuté okolité orgány, zdravé bunky hypofýzy a mozgové tkanivo, či nervy v blízkosti tumoru.

• Radiačná terapia s modulovanou intenzitou (IMRT)

Pri tomto type ožarovania sa lúče špeciálne tvarujú, tak aby zasiahli čo najviac tkaniva nádoru a ušetrili okolité zdravé bunky.

Okrem uhlu vyžarovaných lúčov je prispôsobená aj dávka, teda energia a sila, ktorou sa tumor ožiari. Výhodou je chránenie okolitých orgánov. 

• Terapia protónovým lúčom

Pri tomto type ožarovania sa využívajú kladne nabité ióny, teda protóny. Ich výhodou je, že po zasiahnutí cieľa rýchlo strácajú svoju energiu a teda tkanivo za nádorom nie je zasiahnuté silným žiarením.

Táto metóda terapie ešte nie je bežne dostupná a zvyčajne sú pacienti odosielaní do zahraničia na špecializované protónové pracoviská. 

Medikácia 

Cieľom medikácie, teda liečby liekmi, je  blokovanie zvýšenej sekrécie určitých hormónov, alebo pri ich absencii ich nahradiť. Niektoré typy nádorov sa po vhodnej liečbe môžu zmenšiť. 

Liečba prolaktinómu

Prolaktinóm je vôbec najčastejší tumor hypofýzy. Normálne hladiny prolaktínu sa pohybujú v rozmedzí 5-20 ng/ml. Pri prolaktinóme sú hodnoty zvýšené až na 150ng/ml, ale môžu byť až extrémne zvýšené na 10 000 ng/ml. 

Produkciu prolaktínu blokuje ďalší hormón a to dopamín. Preto sa na liečbu prolaktinómu využívajú látky s podobným účinkom ako dopamín a to kabergolín a bromokriptín. Po nasadení liečby sa dokonca nádor zmenší až zmizne. 

Prípadné vedľajšie účinky nie sú závažné a väčšinou zahŕňajú ospalosť, závraty, nevoľnosť, upchatý nos, vracanie, hnačku alebo zápchu, zmätenosť a depresiu. 

Liečba nadprodukcie ACTH (Cushingova choroba)

Pri nadprodukcii ACTH je v tele podporovaná sekrécia hormónu kortizol. Liek, ktorý kontroluje nadmernú sekréciu kortizolu z nadobličiek je napr. ketokonazola alebo osilodrostat.

Medzi najčastejšie nežiadúce účinky patria poruchy srdcového rytmu. 

Liečba nadprodukcie rastového hormónu (STH)

Na liečbu adenómu vylučujúceho STH sú dostupné až tri typy liekov. 

Prvým typom je analóg somatostatínu, napríklad oktreotid. Jeho efekt spočíva v znížení produkcie rastového hormónu a taktiež môže nádor zmenšiť. Aplikuje sa injekčne, jedenkrát za mesiac.

Existuje aj perorálny prípravok oktreotidu, ktorý má podobnú účinnosť, ale na Slovensku zatiaľ nie je dostupný.

Vedľajšie účinky sú nevoľnosť, vracanie, hnačka, bolesť žalúdka, závraty, či bolesti hlavy. Liečba niekedy podporuje tvorbu žlčníkových kameňov a tiež môže zhoršiť diabetes mellitus.

Druhým typom liečby  sú antagonisti somatostanínových receptorov, zo znamená, že sú blokované účinky, ktoré má hormón na bunky tela. Takýmto preparátom je pegvisomant. Jeho závažným vedľajším účinkom je poškodenie pečene. 

Tretím možným liekom sú agonisti dopamínu, podobne ako pri terapii prolaktinómu. 

Substitúcia hormónov hypofýzy

Niekedy samotný rast adenómu môže spôsobiť zníženú produkciu hormónov, alebo je hladina hormónov nízka ako následok neurochirurgického zákroku či rádioterapie.

Vtedy sa tieto hormóny hradia v podobe liekov. Napr. ako substitúcia vazopresínu (ADH) pri útlaku neurohypofýzy sa používa desmopresin. 

Watch and wait metóda

Pri nefunkčných alebo malých tumoroch lekári zvolia túto metódu pozorovania a vyčkávania. 

Samozrejme pacient podstupuje pravidelné MRI kontroly a je sledovaný u endokrinológa.