Liečba periorálnej dermatitídy: Lieky, lokálna liečba, krémy, gély a iné

Niektorí odborníci odporúčajú stratégiu postupného znižovania frekvencie lokálnej aplikácie kortikosteroidov. Ďalšou z možností je prechod na 1% hydrokortizón.

Ďalším odporúčaním je prerušenie aplikácie akejkoľvek kozmetiky. Poprípade jej používanie obmedziť na úplne minimum (nulová terapia). Jedná sa hlavne o hydratačné krémy, make-up, nočné mastné krémy atď.

Tvár sa odporúča umývať len čistou vodou. Pacienti by mali vynechať používanie fluorovaných pást či ústnych vôd. Na začiatku sú vhodné vysušujúce obklady napr. čierny čaj alebo bórová voda.

Pre úspešnú liečbu je potrebné dodržiavať nie len pravidelné kontroly, ale aj liečebné a preventívne opatrenia.

Lokálna liečba

V ľahkých prípadoch je vo všeobecnosti odporúčaná tzv. individualizovaná lokálna liečba. Ako najvhodnejšie liečivá sa javia ivermektín, metronidazol a erytromycín. Mali by sa používať vo forme gélu, lotia alebo krému.

Tabuľka: Účinky jednotlivých lokálne aplikovaných liečiv

1. Ivermektín

Ivermektín zaraďujeme do skupiny makrocyklických laktónov, podskupiny avermektínov. V súčasnosti patrí medzi najpoužívanejšie antiparazitárne liečivá.

Vyznačuje sa antiparazitárnymi a protizápalovými účinkami. Jeho protizápalové účinky sú výsledkom inhibície tvorby zápalových cytokínov. Zvyšuje aktiváciu protizápalových cytokínov.

Mechanizmus antiparazitárneho účinku ivermektínu spočíva v blokovaní neuromotorického prenosu vzruchov v parazitoch.

V pažeráku parazita dochádza k ovplyvneniu glutamátových receptorov asociovaných s chloridovým kanálom. Vyblokujú sa väzobné miesta pre neurotransmiter kyselinu γ-aminomaslovej  (GABA) cez nervové synapsie. To vedie k zvýšeniu priepustnosti bunkovej membrány pre chloridové ióny s hyperpolarizáciou bunky.

Výsledkom je paralýza pažeráka, vyhladovanie až smrť parazita.

Dávkovanie a aplikácia

Liek aplikujeme 1 x denne (najlepšie večer). V liečbe musí byť pacient trpezlivý. Pretože liečebná kúra môže trvať aj 12 – 16 týždňov. Pokiaľ nedôjde k zmierneniu zápalových prejavov do troch mesiacov, liečbu je potrebné ukončiť.

Krém sa aplikuje na kožu v množstve veľkosti hrášku na čelo, bradu a nos. Rozotrie sa v tenkej vrstve.

Nežiaduce účinky lokálne aplikovaného ivermektínu patria:

• pálenie
• podráždenie
• svrbenie
• suchosť kože

2. Metronidazol

Metronidazol je nitroimidazolový derivát. Má antimikrobiálne a antiprotozoálne účinky. Ľahko preniká bunkovou membránou jednobunkových organizmov.

Do ľudských buniek nepreniká.

Metronidazol je účinný pri niektorých výrazne zápalových foriem periorálnej dermatitídy. Predpokladá sa, že v liečbe sa uplatňuje jeho antibakteriálny a protizápalový účinok. V niektorých prípadoch je potrebná kombinácia metronidazolu so systémovými antibiotikami. 

V dermatológii sa používa vo forme roztoku, gélu, suspenzie alebo krému.

Mechanizmus účinku spočíva v:

• potlačení bakteriálnej flóry
• redukcii počtu a aktivity Demodex
• potlačení zápalovej reakcie
• tlmení účinku voľných radikálov

Aplikácia

Nanáša sa na postihnuté miesta 2× denne v tenkej vrstve. Pred aplikáciou lieku sa koža musí umyť a osušiť.

Medzi časté nežiaduce účinky patrí:

• suchá pokožka
• začervenanie
• svrbenie
• kožný diskomfort (pálenie, bolesť, pichanie)
• podráždenie kože
• zhoršenie prejavov ochorenia

3. Lokálne aplikované antibiotiká

Lokálne antibiotiká sa vyznačujú najmä svojim antimikrobiálnym účinkom. Ich terapeutický význam spočíva najmä v schopnosti potlačiť mikrobiálnu flóru.

Aplikujú sa väčšinou vo forme roztokov s alkoholovým základom. Tento základ (vehikulum) však môže navodiť nežiaduce začervenanie, olupovanie a pálenie. Lokálne antibiotiká nie sú vhodné k dlhodobej aplikácii, z dôvodu rizika vzniku rezistencie.

Ich výhodou je možnosť kombinácie s ďalšími lokálnymi aj celkovými liekmi. Neodporúča sa kombinácia s celkovo podávanými antibiotikami. Pretože takáto kombinácia môže zvýšiť riziko vzniku  bakteriálnej rezistencie. V súčasnosti sa najčastejšie používajú lieky, ktoré obsahujú erytromycín a klindamycín.

4. Kyselina azelaová

Kyselina azelaová je nasýtená dikarboxylová kyselina. Vyskytuje sa v pšenici, jačmeni a žite. Taktiež je produkovaná kvasinkou Malassezia furfur.

 V praxi sa využíva najmä v liečbe akné. Kyselina azelaová sa vyznačuje účinkami:

• komedolytický
• antibakteriálny
• protizápalový

Presný mechanizmus účinku kyseliny azelaovej nie je objasnený. Predpokladá sa, že  mechanizmus účinku spočíva v jej schopnosti normalizovať narušené rohovatenie kože, potláča rast baktérií a redukuje zápal.

Medzi najčastejšie nežiaduce účinky kyseliny azelaovej patria:

• svrbenie
• pálenie
• začervenanie

Kyselina azelaová nemá teratogénne ani mutagénne účinky a nevykazuje fotosenzibilizačnú aktivitu.

5. Adapalén

Adapalén patrí do tretej generácie retinoidov. Retinoidy sú deriváty retinolu (vitamínu A). Jednotlivé generácie retinoidov sa odlišujú účinkom, stabilitou a iritačným potenciálom. Adapalén (derivát kyseliny naftoovej) bol do praxe zavedený v roku 1996.

Používa sa najmä na liečbu akné. Od ostatných retinoidov sa odlišuje nasledujúcimi vlastnosťami:

• väčšou stabilitou
• nižším iritačným potenciálom
• je stabilnejší voči slnečnej expozícii
• lipofilná štruktúra umožňuje väčšiu penetráciu do mazových folikulov

V liečbe periorálnej dermatitídy sa využíva najmä pre jeho schopnosť redukovať zápalové kožné prejavy (papuly, pustuly). Má komedolytický, keratolytický, protizápalový a sebostatický účinok.

V ľudskom tele pôsobí nasledujúcimi mechanizmami:

• ovplyvňuje delenie buniek inhibuje
• ovplyvňuje proces keratinizácie a zápalovej reakcie
• inhibuje chemotaktickú a chemokinetickú odpoveď leukocytov
• inhibuje lipooxidáciu kyseliny arachidónovej

Nežiaduce účinky:

• začervenanie
• suchosť
• svrbenie
• pálenie

Nežiaduce účinky lokálnych retinoidov sa objavujú najmä na začiatku liečby. Ich frekvencia výskytu a stupeň závažnosti záleží od nasledujúcich faktorov:

• typu a koncentrácie lokálneho retinoidu
• spôsobu aplikácie
• typu kože
• použitia hydratačných prípravkov
• pôsobenia vonkajších environmentálnych faktorov (slnečná expozícia, studený vietor, teplé vlhké prostredie)

Lokálne retinoidy sa nemajú používať v gravidite, laktácii a u detí do 12 rokov.

6. Lokálne antimykotiká

Do tejto skupiny zaraďujeme: natamycín, nystatín, klotrimazol, ketokonazol, terbinafín a ciklopiroxolamín. Lokálne antimykotiká sa väčšinou kombinujú s inými liečebnými postupmi. Ketokonazol je vhodný pri súčasne prebiehajúcej periorálnej a seboroickej dermatitíde.

Jarischov roztok a periorálna dermatitída

Na lokálnu liečbu periorálnej dermatitídy je často pacientmi žiadaný Jarischov roztok (Solutio Jarisch). Účinnou látkou roztoku je kyselina boritá. Má antipruriginózne, mierne dezinfekčné, protizápalové a keratoplastické účinky. Používa sa na povrchové upokojenie podráždenej kože.

K nežiaducim účinkom kyseliny boritej dochádza najmä pri nevhodnej a dlhotrvajúcej aplikácii. Avšak existuje riziko kumulácie kyseliny boritej v ľudskom organizme.

Bór prijímame aj z potravy ako napríklad zo zeleniny, pomarančov, hrozna a obilnín. Takto prijmeme približne 100 miligramov bóru za deň. Zlúčeniny bóru a kyselina boritá by sa vzhľadom uvedenej kumulatívnej toxicite a zvýraznenej toxicite nemali používať u detí do 10 rokov veku.

Výnimkou je veľmi krátke podanie na malé plochy v nízkej koncentrácii do 3 %.

Aké sú príznaky otravy?

V tabuľke si uvedieme príklady akútnej a chronickej otravy:

Systémová liečba

U závažných foriem perorálnej dermatitídy je odporúčaná systémová liečba.

V systémovej liečbe sa používajú:

1. antibiotiká: tetracyklíny (doxycyklín, minocyklín), makrolidy (erythromycin, azithromycin)
2. nitroimidazoly – metronidazol
3. kortikosteroidy
4. retinoidy (isotretinoín)

1. Antibiotiká

Tetracyklíny

Tetracyklíny sú prvou líniou v systémovej liečbe periorálnej dermatitídy. Z tetracyklínového

radu je u nás k dispozícii doxycyklín.

Patofyziológia zápalových lézií periorálnej dermatitídy je čiastočne prejavom procesu sprostredkovaného neutrofilom. Preukázalo sa, že doxycyklín inhibuje aktivitu neutrofilov a niekoľko prozápalových reakcií.

Dávkovanie

V liečbe periorálnej dermatitídy sa využíva ich nízka dávka v dlhodobej schéme. Dávka 100 mg 1x denne sa odporúča prolongovane počas 3 až 4 mesiacov.

Nežiaduce účinky

Tetracyklínové antibiotiká majú niekoľko nežiaducich účinkov. Z tohto dôvodu je dôležité poučenie pacienta. Medzi nežiaduce účinky zaraďujeme:

• teratogenita
• môžu spôsobiť zafarbenie zubov
• fotosenzitivita
• vaginálna kandidóza
• horšia znášanlivosť z hľadiska tráviaceho traktu (nauzea, bolesti v epigastriu, hnačky)

Spôsob použitia:

Liek s obsahom doxycyklínu sa užíva po jedle alebo počas jedla. Mali by sme ho užívať v pravidelných časových intervaloch. Zapíjať dostatočným množstvom tekutiny. Nemal by sa zapíjať mliekom. Súčasné podávanie mlieka, mliečnych výrobkov a látok obsahujúcich dvoj a trojmocné kovy môže znížiť účinnosť doxycyklínu až o 10 – 30 %.

2. Nitroimidazoly – metronidazol

Metronidazol je derivát 5-nitroimidazolu s antiprotozoálnym a antimikrobiálnym účinkom. Aplikuje sa maximálne 5 – 10 dní. Dlhšia doba liečby metronidazolom sa neodporúča z dôvodu nežiaducich účinkov. 

3. Kortikosteroidy

Krátkodobá perorálna aplikácia kortikosteroidov v pulznom systéme sa odporúča u výrazne zápalových prejavov ochorenia. Vhodná je kombinácia s antibiotikami.

4. Izotretinoín

Izotretinoín je odporúčaný na liečbu ťažkých foriem periorálnej dermatitídy. Pôvodne sa používa na liečbu ťažkých a rezistentných foriem akné.

Izotretinoín zaraďujeme do skupiny syntetických retinoidov prvej generácie. Medzi jeho účinky patria:

• zníženie sekrécie mazu
• ovplyvnenie proliferácie vlasových folikulov
• zníženie kolonizácie Propionibacterium acnes
• potláčanie zápalových prejavov

Liečba izotretinoínom je veľmi dobre tolerovaná. Avšak musíme mať na pamäti aj možné nežiaduce účinky:

• teratogenita a embryotoxicita
• psychiatrické nežiaduce účinky – depresia
• slizničné a kožné komplikácie – suchosť pier, suchosť nosovej sliznice, stenšenie vlasov
• pomalé hojenie rán
• očné komplikácie – syndróm suchého oka, zhoršenie zraku
• nervové a muskuloskeletárne nežiaduce účinky – bolesť hlavy, únava, letargia, bolesti svalov a kĺbov
• tráviace ťažkosti – nevoľnosť, nechutenstvo, vracanie, bolesť brucha
• pulmonálne nežiaduce účinky – bronchospazmus, respiračné infekcie, poruchy hlasu
• laboratórne odchýlky – zmeny v lipidovom metabolizme, zvýšená sedimentácia červených krviniek, zmeny hladiny cukru
• ostatné nežiaduce účinky (poruchy menštruačného cyklu)