Bolestivý zápal trojklanného nervu: Aké má príčiny? Aká liečba ho pomôže upokojiť?

Ak aj vy trpíte častými, úpornými bolesťami niektorých častí tváre, ktoré prídu náhle a opäť odídu, akoby sa nechumelilo, no zvyknete to pripísať len prievanu z pootvoreného okienka na aute, prečítajte si, či netrpíte takzvanou neuralgiou trigeminu. Môže značiť vážny neurologický problém.

V hlavnej úlohe…

Trojklanný nerv, nervus trigeminus alebo V. hlavový nerv.

Všetky tieto názvy pomenúvajú najhrubší nerv z dvanástich nervov vychádzajúcich priamo z mozgu.

Trojklanný nerv, ktorý sa tiahne z mozgového kmeňa, má svoju senzitívnu aj motorickú vetvu.

Senzitívne (vnímanie citlivosti) inervuje celú tvár, v dutine ústnej podnebie, predné ⅔ jazyka, všetky zuby, nosnú dutinu, orbitu (dutina, v ktorej sa nachádza očná buľva), časť ušného lalôčika a aj dura mater, čo je tvrdá mozgová plena, teda obal mozgu.

Motoricky inervuje 3 žuvacie svaly a niektoré svaly spodiny ústnej.

Dnešný moderný názov, neuralgia trigeminu, ľudovo nazývaný aj zápal trojklanného nervu, označuje ochorenie, prejavujúce sa intenzívnou záchvatovou bolesťou. 

Bolesť je:

• Povrchová,
• ostrá,
• pálivá,
• pulzujúca
• a opakujúca sa.

Zasiahnuté sú takzvané inervačné oblasti nervu, čiže časti tváre, ktoré sú senzitívne inervované trojklanným nervom.

Bolesť môže vznikať spontánne, ale častejšie je spúšťaná nebolestivými podnetmi, ako je rozprávanie, žuvanie, závan studeného vetra, či ľahký dotyk v oblasti tzv. spúšťacích bodov. Tieto sa nachádzajú v okolí nosa a pier, alebo na sliznici ústnej dutiny.

Bolesť vzniká buď náhle, až šokujúco, čo pacienti často opisujú ako elektrický úder, alebo v druhom prípade je bolesť postupne silnejúca až neznesiteľná.

Atak trvá približne 10 až 60 sekúnd.

Spravidla sa prejaví len na jednej polovici tváre. Po ataku môžu pretrvávať pálivé pocity v postihnutej oblasti.

Frekvencia takýchto „výbojov” môže byť rôzna, od niekoľkých mesačne, až po viackrát denne. V najťažších prípadoch dochádza k nahromadeniu kratších atakov, ktoré však nasledujú tesne po sebe, nadväzujú na seba, a tvoria tzv. status neuralgicus.

Neuralgia trigeminu sa delí na esenciálnu a sekundárnu.

Esenciálna alebo primárna neuralgia trigeminu nemá známu príčinu.

Lekár pri vyšetrení nezistí žiadnu poruchu citlivosti na tvári.

Sekundárna neuralgia trigeminu je spojená s iným ochorením, ktoré zasahuje do senzitívneho koreňa trojklanného nervu.

Môže ísť o tumory mozgu, cysty, demyelinizačné lézie pri sclerosis multiplex, cievne atypie a výdute ciev (aneuryzmy), poškodenie pri úraze alebo neuroinfekcie.

V niektorých prípadoch môže neuralgiu spôsobiť aj konflikt medzi nervom a cievou, ktorá na nerv prilieha a dráždi ho. Výnimočne môžu byť príčinou deformity lebky.

Čo môže spustiť túto bolesť?

• Holenie.
• Dotýkanie sa tváre.
• Jedenie.
• Pitie.
• Umývanie zubov.
• Rozprávanie.
• Nanášanie make-upu.
• Jemný vánok fúkajúci na tvár.
• Úsmev.
• Umývanie tváre.
• A iné.

Postherpetická neuralgia

Ak bolesť prichádza niekoľko týždňov až mesiacov po prekonaní infekcie Herpes Zoster, ide o takzvanú postherpetickú neuralgiu.

Je jednou z najčastejších komplikácií tejto infekcie a postihuje 1 z 10 pacientov s akútnym herpes zoster.

Najčastejšie postihnutá býva prvá vetva nervu, ktorá inervuje okolie oka, preto dostal názov herpes zoster ophtalmicus.

Najviac ohrození sú pacienti s diabetes mellitus (cukrovka), imunodeficientnými stavmi, malígnymi ochoreniami a pacienti liečení kortikoidmi, ktoré utlmujú imunitnú odpoveď organizmu.

Pri prevencii postherpetickej neuralgie je dôležité nepodceniť riadnu liečbu základného ochorenia Herpes Zoster antivirotikami, napríklad aciclovirom.

S neutíchajúcou bolesťou je potrebné navštíviť odborníka

Najdôležitejšou súčasťou úspešnej diagnostiky trigeminálnej neuralgie je podrobné odborné vyšetrenie u lekára, najčastejšie neurológa.

Lekár sa vás bude pýtať na okolnosti vzniku bolesti, lokalizáciu, intenzitu, druh bolesti (pichavá, bodavá, tupá, elektrizujúca a podobne), vyžarovanie, časové trvanie bolesti, provokujúce faktory, pridružené symptómy či už pálenie, svrbenie, stratu citlivosti, nevoľnosť atď.

Dôležité je aj zhodnotenie nálady, kvality spánku, obmedzenie v osobnom a pracovnom živote.

Veľkú pomoc pri určení typu neuralgie (primárna alebo sekundárna) prinášajú moderné zobrazovacie metódy. Ide o vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), magnetickou rezonanciou (MRI) a MRA (angiografia magnetickou rezonanciou).

Ak ostane neuralgia neliečená, môže spôsobiť úplnú neschopnosť denných aktivít.

Záchvaty bolesti môžu byť také obťažujúce, že pacient v snahe vyhnúť sa im, si prestane umývať tvár, holiť sa na tvári, dbať o ústnu hygienu, rozprávať, či jesť.

U mnohých pacientov sa z chronickej silnej bolesti objavuje depresia.

Včasná liečba neuralgie je dostupná a účinná

Dobrou správou je, že moderná medicína prináša hneď niekoľko možností terapie.

Pri výbere tej správnej, terapii ušitej na mieru, by mal lekár prihliadať na niekoľko dôležitých faktov. Podstatná je samotná intenzita bolestí, od nej sa bude odvíjať radikalita liečby.

Ďalej je rozhodujúci vek a celkový fyzický stav pacienta, možné riziká a účinnosť predchádzajúcich liečebných postupov, prípadne ich zlyhanie. Pacienti s arteriálnou hypertenziou, ale aj roztrúsenou sklerózou majú väčšie riziko vzniku neuralgie trojklanného nervu.

U väčšiny pacientov s esenciálnou neuralgiou trigeminu je účinná farmakoterapia, čiže užívanie liekov.

Avšak bežne dostupné analgetiká nemajú dostatočný efekt, preto je potrebné siahnuť po liekoch, ktoré majú odlišný mechanizmus účinku.

Ku vhodnej terapii neuralgie sa používajú lieky zo skupiny antikonvulzív (teda lieky proti záchvatom), ktoré potláčajú abnormálne výboje v zasiahnutých nervoch. Z antikonvulzív sa používal predovšetkým karbamazepin, fenytoin a klonazepam. Výborný účinok majú gabapentin, lamotrigin a topiramat.

Druhou skupinou liečiv sú antidepresíva. Účinkujú na noradrenalín a serotonín, látky, ktoré sú zapojené do prenosu bolesti.

Ďalšou možnosťou je použitie antiarytmika (lieky proti nepravidelnému rytmu srdca) mexiletinu, ktorý obmedzuje spontánne výboje v nervoch, spôsobujúce bolesti typu bleskov. Pred liečbou týmto liečivom je potrebné konzultovať kardiológa.

Niektorí pacienti nemajú dostatočnú úľavu pri liečbe bolesti tabletkami, alebo po istom čase ich účinnosť klesne na nulu. Vtedy sa zváži radikálnejšia liečba, ktorá je invazívna, a to chirurgické riešenie.

Z menších výkonov sa v minulosti využívali periférne blokády alkoholom, fenolom a glycerolom.

V súčasnosti sú preferované malé zákroky, napríklad vstreknutie malého množstva alkoholu k nervu, preťatie senzitívneho vlákna, vkladanie teflónovej platničky, časť svalu alebo fascie medzi nerv a konfliktnú cievu a iné.

Použitie reflexnej liečby, teda intradermálneho obstreku, v niektorých prípadoch účinkuje celkom dobre. Táto terapia funguje na princípe injektáže malého množstva lokálneho anestetika, prípadne terapeutickej vody, do oblasti citlivej kože inervovanej trojklanným nervom.

Keď ide o obstrek terapeutickou vodou vedený priamo do kože, vyvoláva bolesť inej intenzity, ako je bolesť pôvodná. Svojím účinkom na mozgovú kôru ruší stereotypné podkôrové, niekedy fixované okruhy bolesti.

Aplikácia lokálneho anestetika pri reflexnej liečbe, okrem účinku na mozgovú kôru, má efekt aj lokálne znecitlivujúci.

Podľa niektorých malých štúdií aplikácia botulotoxínu môže zmierniť príznaky neuralgie trigeminu. Mohlo by to mať priaznivý ohlas u tých pacientov, u ktorých bežná liečba liekmi nezaberá. Je však potrebný ďalší výskum v tejto oblasti.

V súčasnosti na popularite získava rádiochirurgický výkon gamanožom (dostupný v Českej republike) a lineárnym urýchľovačom (SR). Pri tomto druhu terapie sa využíva rádioaktívne žiarenie usporiadané do veľmi tenkého lúča.

Najčastejšie sa ožarujú nádory a metastázy pri onkologických ochoreniach. Keďže je lúč gamanoža alebo lineárneho urýchľovača veľmi tenký a presný, je vhodný na ožiarenie malých cieľov, vo veľmi citlivých orgánoch, akým je aj mozog.

Cieľom ožiarenia pri neuralgii je miesto vstupu trojklaného nervu do mozgového kmeňa.

Táto metóda má vysokú úspešnosť, až 80 %.

Mikrovaskulárna dekompresia je ďalšou z možností, ako bojovať s neuralgiou trigeminu. Táto chirurgická procedúra zahŕňa presunutie alebo odstránenie ciev, ktoré sa dotýkajú trojklanného nervu, a tým zabraňujú jeho porušenej funkcii.

Malý rez sa robí vzadu za uchom na postihnutej strane a cez malý otvor v lebke chirurg pohne tou tepnou, ktorá je v kontakte s trigeminálnym nervom. Ak je v kontakte žila, tú chirurg môže niekedy aj odstrániť.

Okrem toho sa robí aj neurektómia, teda rez samotného trigeminálneho nervu.

Mikrovaskulárna dekompresia môže pacientovi pomôcť na veľa rokov tým, že zastaví alebo zredukuje bolesť. Len u malého množstva pacientov sa bolesť vráti 3 až 5 rokov po zákroku. Riziká tohto zákroku sú zhoršené počutie, slabosť tváre, či jej znecitlivenie, mŕtvica a iné komplikácie. 

Ako podpornú liečbu k riadne ordinovanej terapii môžete zaradiť niektoré metodiky známe z východoázijskej tradičnej medicíny.

Dobré výsledky pacienti dosahovali akupunktúrou, elektroakupunktúrou, farmakopunktúrou, bylinkami a bankovaním.

V domácom prostredí môže priniesť úľavu aplikácia tepla na postihnutú časť tváre. Osvedčila sa biolampa s červeným svetlom, teplé obklady vytvorené z prežehleného uteráka, alebo fénovanie.

Domáca liečba by mala byť preferovaná pri primárnom type trigeminálnej neuralgie, teda vtedy, keď nie je zistená žiadna príčina, ani organické ochorenie spôsobujúce bolesti.

Keď tvár bolí z inej príčiny

Naviac, bolesť môže zapríčiniť tiež iný problém.

Neuralgia nervus glossopharyngeus

Nervus glossophyryngeus, alebo jayzkovohltanový nerv je deviatym hlavovým nervom označovaný rímskou číslicou IX.

Inervuje prednú tretinu jazyka, časť podnebia, stredného ucha, hltan a krčné mandle.

Neuralgia n. glossopharineus je ojedinelé ochorenie, ktoré sa vyskytuje asi 100x menej ako neuralgia trigeminu.

Rozdeľujeme primárnu (neuralgiu z neznámych príčin) a sekundárnu neuralgiu. Sekundárnu neuralgiu môže spôsobovať tlak nádoru mozgu na tento nerv alebo tlak prebiehajúcej cievy.

Bolesti sú veľmi silné a úporné. Postihujú jazyk, krčné mandle a ucho, spravidla na jednej strane tváre.

Sú provokované jedením, rozprávaním, žuvaním eventuálne kýchaním. Pri ataku neuralgie môže ucho až výrazne sčervenieť.

Príznak sa nazýva syndróm červeného ucha.

Liečba je podobná ako pri neuralgii trigeminu, v ťažších prípadoch sa pristupuje k neurochirurgickému operačnému zákroku, ktorý sa nazýva mikrovaskulárna dekompresia.

Neuralgia nervus intermedius

Nervus intermedius je tenšia časť hlavového nervu, ktorý sa nazýva nervus facialis, teda lícny nerv.

V poradí hlavových nervov, ktoré vychádzajú priamo z mozgu obsadil siedme miesto.

Nervus intermedius inervuje kúsok ušného lalôčika a zadnú časť vonkajšieho ucha. Neuralgia je veľmi vzácna.

Bolesti trvajú niekoľko sekúnd až minút a sú lokalizované jednostranne do zadnej časti vonkajšieho ucha. Typicky sa neuralgia prejavuje po prekonaní vírusovej infekcie Herpes Zoster, ktorá postihla oblasť ucha.

Nazýva sa aj Ramsay-Huntov syndróm alebo Herpes Zoster oticum.

Syndróm temporomandibulárneho skĺbenia (myofasciální algický syndróm)

Existujú dva názory na toto ochorenie.

Prvým je, že ochorenie patrí medzi tenzné bolesti hlavy, druhá skupinka odborníkov ich zaraďuje medzi neuralgie.

Názvy má taktiež rôznorodé, napríklad syndróm temporomandibulárneho skĺbenia, oromandibulárna dysfunkcia, Costenov syndróm, kranio-mandibulárna dysfunkcia, alebo z anglosaskej literatúry „temporo-mandibular joint pain“.

Bolesti sú veľmi podobné atypickým bolestiam tváre, sú však spúšťané rozprávaním, žuvaním alebo bočným posunutím sánky oproti čeľusti.

Pre správnu diagnostiku tohto ochorenia musia byť splnené aspoň tri z týchto symptómov:

1. pri žuvacích pohyboch počuť šúchavé a triace zvuky, takzvaný šelest,
2. pohyb sánky do strán je výrazne obmedzený,
3. otvorenie úst vyvoláva bolesť,
4. ústa sa nedajú otvoriť na plný rozsah kĺbu,
5. často dochádza k pohryzeniu jazyka či pier.

Liečba patrí do rúk stomatológa.

Ochorenie býva často vyvolané nočným škrípaním zubov, nazývaným bruxizmus. U niektorých osôb dochádza pri vypätých situáciách k prehnanému zatíňaniu zubov.

Často si ani jeden z týchto zlozvykov človek neuvedomuje a robí ich podvedome. Dochádza pri nich k neprirodzenému preťaženiu mandibulárneho kĺbu, stuhnutiu okolitých svalov a tvorbe svalových spazmov, ktoré je dokonca možné aj nahmatať ako malé guličky v hĺbke líca.

Stomatológ môže indikovať zubné dlahy, vyrobené na mieru, ktoré počas noci zabraňujú škrípaniu a zatíňaniu, a tým kĺb odľahčia. Z iných liečebných postupov sa odporúčajú relaxačné cvičenia alebo vpich anestetika do bolestivých spúšťacích bodov v svalových spazmov. Z liekov sa používajú klasické nesteroidné antiflogistiká a analgetiká.

Atypické bolesti tváre

V tomto prípade ide o veľmi silné a intenzívne bolesti tváre, ktoré sa prejavujú v rovnakej lokalite ako pri neuralgii trigeminu.

Rozdielom oproti neuralgii trojklanného nervu je, že bolesti sa prejavujú skôr v hĺbke ako na povrchu. Pacient nevie jednoznačne ohraničiť zasiahnutú oblasť, atypicky postihujú často bradu a ústny kútik.

Trvanie jednotlivých atakov je dlhšie ako pri neuralgii.

V niektorých prípadoch ide o trvalú bolesť bez medziobdobia pokoja.

Najčastejšie postihnuté bývajú ženy.

Pri vyšetrení lekár nenájde žiadny deficit, nápadná je len dotyková bolesť tváre.

Liečba je veľmi náročná a dlhodobá. V praxi na osvedčili liečivá z radu antidepresív.

Prognóza

Správna terapia je základom pri liečení neuralgie trigeminu. Je vhodné sa porozprávať so svojím lekárom o ďalšom postupe. Okrem liečby medikamentami, reflexnej terapie a chirurgie je tu ešte možnosť rôznych alternatívnych postupov.

U niektorých pacientov po správne nastavenej liečbe a režimových opatreniach dôjde k ústupu bolestí, zatiaľ čo u iných pacientov ťažkosti pretrvávajú. Efekt liečby sa však odzrkadľuje aj tak, že nástup bolestí nie je taký častý, ako býval a podobne. Môže však naďalej ísť o celoživotný problém.

Cieľom liečebných prístupov je zmiernenie až vymiznutie bolestí, ako aj zlepšenie celkovej kvality života pacienta. Jednou z možností, ako dlhodobo čeliť nepríjemným bolestiam, je správne nacvičený autogénny tréning podľa Schultza.