Otrava krvi - sepsa: Aké má príznaky, príčiny a ako prebieha?

Je závažným zdravotným stavom, pri ktorom telo reaguje na infekciu spustením nekontrolovateľnej zápalovej reakcie. Táto reakcia môže viesť k poškodeniu orgánov a tkanív a v extrémnych prípadoch môže dokonca ohroziť život pacienta.

Je nutné podotknúť, že primárne je sepsa systémovou, zápalovou reakciou organizmu na infekciu. Ide teda o prirodzený obranný mechanizmus tela, ktorý za určitých okolností vedie k poškodeniu a zlyhaniu orgánov. 

Vzniknúť môže aj po zdanlivo nezávažnej infekcii, napríklad odrenina na prste, uhryznutie zvieraťom, stúpnutie na hrdzavý klinec, pričom rana sa môže infikovať aj sekundárne.

Najčastejšie však vzniká z ťažších pľúcnych, brušných, močových či kožných infekcií.

Syndróm systémovej, zápalovej reakcie - SIRS (systemic inflammatory responce syndrome) je zápalová odpoveď organizmu na rôzne inzulty.
Rozdeľujeme ich do dvoch základných kategórií, a to inzulty infekčného a neinfekčného pôvodu.

• Inzulty neinfekčného pôvodu (popáleniny, vážne úrazy, embólia plodovou vodou) vyvolávajú SIRS, nie však sepsu.
• Inzulty infekčného pôvodu (vírusy, baktérie, riketsie, kvasinky, parazity) zapríčiňujúce septický stav, ktorý je podkategóriou SIRS.

Incidencia sepsy a miera úmrtnosti

Otrava krvi postihuje až 30 miliónov ľudí ročne po celom svete. Jej incidencia každým rokom narastá z dôvodu bakteriálnej rezistencie na antibiotickú liečbu.

Prevažne ide o pacientov vo veku nad 65 rokov, pacientov s poruchami imunity, či inými závažnými diagnózami (cukrovka, onkologické ochorenia), prípadne o pacientov hospitalizovaných v nemocnici - nozokomiálna - nemocničná nákaza.

Úmrtnosť na sepsu je vysoká, pričom závisí od viacerých faktorov:

• 15% u mladých zdravých jedincov,
• 28% u pacientov, ktorý dostali sepsu počas hospitalizácie v nemocnici,
• 40% až 60% u pacientov so sepsou a rozvojom septického šoku,
• takmer 100% u rizikových pacientov (poruchy imunity, závažné onkologické ochorenie).

Mortalita závisí v prvom rade od príčiny vzniku septického stavu (infekčný agens), od včasnej diagnostiky a včasného začatia liečby, od veku pacienta a jeho celkového zdravotného stavu.

Úmrtnosť na sepsu je pravdepodobne oveľa väčšia, avšak niekedy sa ako príčina smrti uvádza základné ochorenie, preto môžu byť konečné čísla skreslené.

Definícia sepsy a septického stavu

Sepsa, septický stav, septikémia, alebo ľudovo aj otrava krvi je život ohrozujúca orgánová dysfunkcia, ktorá je spôsobená neprimeranou odpoveďou ľudského imunitného systému na infekciu.

Zjednodušene povedané ide o závažnú obrannú odpoveď organizmu na prítomnosť mikroorganizmov, alebo odpoveď organizmu na inváziu mikroorganizmov do orgánov a systémov, ktoré sú za normálnych okolností sterilné.

Je sprevádzaná nadmernou aktiváciou zápalových mechanizmov, s typickými zápalovými prejavmi.

Zaujímavé:
Pojem sepsa je odvodený z gréckeho slova sepsis, sepo, čo znamená hniť.
Názov popisuje reálne pochody v tele, ktoré sú sepsou vyvolané (odumieranie tkaniva - nekróza).

Príčiny vzniku otravi krvi

Za zdroj sepsy považujeme akékoľvek septické (hnisavé) ložisko, kdekoľvek v tele. Môže ísť napríklad o hnisavý abces, či infekcia v brušnej dutine, infikovanú operačná ranu, zápalový proces na pľúcach, urologické alebo gynekologické infekcie a iné.

Mikroorganizmy, ktoré sa v ložisku nachádzajú, majú rôzny pôvod. 

Najčastejšie ide o baktérie (stafylokoky, streptokoky, escherichie), častým pôvodcom sú aj kvasinkové infekcie (candida). Menej často sú to vírusy, riketsie, parazity.

Možný pôvodcovia vzniku otravy krvi:

• bakteriálne infekcie,
• vírusové infekcie,
• kandidové infekcie,
• parazitárne infekcie.

Najčastejšie sa sepsa vyskytuje po infekciách pľúc, močových ciest, brušnej dutiny alebo po kožných infekciách.

Zaujímavé:
Schopnosť vyvolať sepsu má ktorýkoľvek mikroorganizmus, avšak miera schopnosti je daná reaktivitou ich povrchových štruktúr (enzýmy, toxíny).
V praxi to znamená, že niektoré mikroorganizmy sú pre nás nebezpečnejšie, čo sa týka vzniku otravy krvi.
Medzi také patria napríklad grampozitívne stafylokoky a enterokoky, a gramnegatívne E.coli, Enterrobacter, Klebsiella.

Otrava krvi je spôsobená opakovaným, prípadne trvalým vyplavovaním mikroorganizmov zo zdroja infekcie do krvi - tzv. bakteriémia, a následne do celého tela.

Patofyziológia sepsy

Čo sa deje s naším imunitným systémom pri infekcii?

• Imunitný systém je schopný rozpoznať molekulárne štruktúry týchto mikroorganizmov,
• po ich rozpoznaní sa spúšťa prirodzená obranná reakcia, teda zápalová odpoveď s tvorbou mediátorov, prozápalových a protizápalových látok,
• aktivujú sa špecifické bielkoviny, ktoré regulujú zrážanie krvi.

Čo sa deje s naším imunitným systémom pri sepse?

• Dochádza k poruche regulácie zápalového procesu prostredníctvom signálnych látok,
• dochádza k poškodeniu cievnych stien, pričom tie strácajú schopnosť regulovať napätie v stene, a teda aj tlak krvi,
• špecifické bielkoviny ovplyvňujúce zrážanlivosť sú v nadmernom počte (koagulačné, fibrinolytické, komplementové),
• vzniká patologicky zvýšená koagulačná aktivita, tzv. diseminovaná intravaskulárna koagulopatia - DIC s tvorbou zrazenín,
• dysfunkciou mikrocirkulácie dochádza k poškodeniu srdcového svalu,
• dochádza k poškodeniu pľúc, pričom vzniká tzv. ARDS (acute respiratory distress syndrome), ktorý vedie až k zlyhaniu pľúc,
• postupne dochádza k zlyhávaniu ostatných orgánov v tele (obličky, pečeň, črevo), tzv. MODS (multiple organ dysfunction syndrome).

Príznaky: ako sa sepsa prejavuje?

Sepsa sa v úvode prejavuje nešpecifickými príznakmi infekcie (horúčka, triaška, nízky tlak krvi, závrate, potenie, slabosť). Preto sú pre diagnostiku kľúčové laboratórne výsledky odberov krvi.

Prejavy začínajú byť zrejmé, až keď dôjde k poruche funkcie orgánov, a na základe výsledkov vyšetrenia krvi v laboratóriách.

Možné príznaky:

• horúčka, vysoká telesná teplota,
• zrýchlený tep a dýchanie,
• bolestivosť a citlivosť,
• zmeny vedomia,
• vracanie, hnačka,
• opuchnutie, sčervenanie, zmeny kože.

Prejavy a štádiá septického stavu, septický šok

Septický stav má tri štádiá.

• 1.štádium - sepsa je veľmi dôležité z hľadiska prežitia pacienta. Pokiaľ sa stanoví diagnóza v prvom štádiu, a je podaná správna antibiotická liečba, pacient má veľkú šancu na prežitie.
• 2. štádium - ťažká sepsa, je kritické a šanca na život sa znižuje o takmer 50%.
• 3. štádium - septický šok znamená úmrtnosť takmer 100% (šok ďalej delíme na ľahký, teplý a studený).

Všeobecné informácie o šokovom stave.

Štádiá sepsy v tabuľke

Priebeh sepsy a progresia stavu do septického šoku

Po invázii mikroorganizmov do vnímavého jedinca, ľudské telo s týmito patogénmi bojuje, čiže dochádza k prirodzenej obrannej reakcii, a to k zápalu.

1. Neprimeranej a nadmernej reakcii na infekciu hovoríme ľahká sepsa. Prejavuje slabosťou, únavou, zvýšenou teplotou tela, triaškou, zimnicou, potením, zrýchleným dýchaním.
2. Prehlbovaním predošlých symptómov, hlavne zrýchlenej akcie srdca a zrýchlením dýchania, dochádza k ťažkej sepse.
3. Nezvládnutie boja s infekciou progreduje do včasného štádia septického šoku, ktorý sa manifestuje vazodilatáciou (rozšírením krvných ciev), poklesom krvného tlaku, čoho kompenzáciou je zrýchlená akcia srdca, aby bola krv čo najskôr dodaná do životne dôležitých orgánov.
4. Štádium včasného šoku sa rýchlo rozvíja do ťažkého septického šoku - tzv. teplý šok, kedy sú prítomné výrazné prejavy dysfunkcie orgánov. Typickým príznakom je napríklad znížená tvorba moču spôsobená dysfunkciou obličiek, až úplná anúria (zástava tvorby moču), prípadne zmena mentálneho stavu pacienta z dôvodu zvýšenej permeability (priepustnosti) krvných ciev.
5. Posledným štádiom ťažkého septického šoku je tzv. studený šok, kedy v dôsledku hypoperfúzie (zníženie prietoku krvi cievami), a teda celkovým znížením objemu krvi v cievach dochádza k zhoršeniu prekrvenia srdca a k metabolickej acidóze (prekyslenie).
   Koža pacienta je studená, lepkavá, objektívne mapovitá, akcia srdca je vysoká, tlak výrazne nízky, až nemerateľný, pulzy sú slabo hmatateľné, pacient je dezorientovaný, stráca vedomie, nastáva smrť.

Diagnostika

V diagnostike zohrávajú kľúčovú úlohu laboratórne parametre, a to hlavne v čase, keď sú prejavy sepsy v počiatočnom štádiu.

Práve vtedy môže byť symptomatológia podcenená, a liečba nedostatočná. Anamnéza upresňuje len možný spôsob infikovania, a teda je doplňujúcim údajom.

 Diagnostika spočíva v:

• klinické vyšetrenie a posúdenie príznakov sepsy,
• laboratórne vyšetrenie krvi a určenie pôvodcu,
• zobrazovacie vyšetrenia pre zistenie stavu orgánov.

Laboratórne parametre dôležité v diagnostike septického stavu

V diagnostike sepsy majú laboratórne parametre veľký význam. Na ich základe sa stanovuje konečná diagnostika a začína správna liečba.

Laboratórne výsledky nám neodkrývajú iba diagnózu, ale aj jej pôvodcu ochorenia.

Jeho identifikácia je nutná pre nasadenie čo najúčinnejšej antibiotickej terapie, prípadne jej kombinácie. Pri rýchlom zahájení antibiotickej liečby je možný výrazný pozitívny zvrat v stave pacienta.

Laboratórne parametre sepsy:

• kyslík - zníženie okysličenia krvi,
• glukóza - zvýšenie cukru v krvi nad normálne hodnoty - nad 6,6mmol/l u ne - diabetika,
• biele krvinky - viac ako 12 000/mm3, menej ako 4000/mm3, alebo výskyt nezrelých bielych krviniek v sére viac ako 10 %,
• trombocyty - pokles krvných doštičiek pod 100 000/ml,
• poruchy zrážanlivosti krvi - INR viac ako 1,5sek. alebo aPTT viac  60 sek.,
• kreatinín a urea - zvýšenie nad normálne hodnoty,
• bilirubín - zvýšená koncentrácia žltého farbiva v krvi,
• nátrium - znížená koncentrácia sodíka v krvi,
• kálium - zvýšená koncentrácia draslíka v krvi,
• tyroxínu a tyronínu -  zníženie hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi,
• laktát - vzostup koncentrácie kyseliny mliečnej v krvi,
• ostatné - vzostup koncentrácie špecifických proteínov a mediátorov  v krvi (C- reaktívny proteín, prokalcitonín, interleukín 6, presepsín).

Možnosti liečby sepsy

Liečba septického pacienta spočíva v štyroch základných pilieroch.

Najdôležitejším pilierom je zahájenie antimikrobiálnej terapie (väčšinou antibiotickej). Nemenej dôležitá je hemodynamická, respiračná a metabolická podpora a liečba.

Liečba tak môže zahŕňať antibiotickú liečbu, dopĺňanie intravenóznych tekutín, podporu funkcie orgánov (ventilácia, dialýza..), a v niektorých prípadoch i chirurgický zákrok.

1. Antibiotická liečba - liečba antibiotikami, alebo inými antimikrobiálnymi liekmi by mala byť začatá čo najskôr. V prípade identifikovaného patogénu (druh baktérie) sa začína cielená. V prípade, že ešte nie sú k dispozícii laboratórne výsledky, sa odporúča nešpecifická antibiotická liečba širokospektrálnymi antibiotikami. V závažných prípadoch sa podáva dvoj a viac - kombinácia týchto liečiv.
2. Hemodynamická podpora (podpora krvného obehu) - v  liečbe sepsy a septického šoku je veľmi dôležitá tekutinová terapia, čiže liečba hypovolémie a šoku, kedy je v krvnom riečisku nedostatočný objem krvi. Štandardne sa podávajú sa kryštaloidné roztoky najmenej 30 ml/kg v priebehu prvých 3 hodín, a následne dávky infúznych roztokov závisia od hemodynamiky. Vhodné sú aj udržiavacie dávky tekutín (kontinuálne podávanie cez injektomat/infúznu pumpu). Pri nedostatočnej tekutinovej terapii, resp. pri slabej odozve na tekutinovú liečbu, sa tá dopĺňa o vazopresory na zvýšenie tlaku krvi a zachovanie perfúzie. Z ionotropných látok je to napríklad dobutamín, dopamín, adrenalín.
3. Respiračná podpora - nedostatočné prekrvenie orgánov a orgánových systémov neznamená len nedostatok živín, ale taktiež kyslíka. Orgány na nedostatok kyslíka reagujú pomerne rýchlo, a to ischémiou, odmumieraním a poruchou funkcie. Respiračná podpora v sebe zahŕňa jednak hemodynamickú podporu tekutinami a liekmi, ale taktiež podávanie/inhaláciu kyslíka. V závažných prípadoch je nutná intubácia a umelá pľúcna ventilácia z dôvodu zlyhania dýchania.
4. Metabolická podpora - úprava metabolizmu je dôležitá pri metabolickom rozvrate, na ktorý nám poukazujú opäť laboratórne výsledky. Na ich základe sa sleduje vnútorné prostredie a upravujú sa jednotlivé parametre.

Septické stavy u detí

Septické stavy u detí sú veľmi závažnou a samostatnou kapitolou. Deti sú jednou z najrizikovejších skupín vzniku sepsy.

Týka sa to hlavne tých najmenších a najzraniteľnejších, a to novorodencov. U väčších detí prebieha sepsa podobne ako u dospelých. 

Sepsa je pre novorodenca život ohrozujúcim stavom

U novonarodených detí nie je imunita ešte vyvinutá, a preto sú náchylnejšie na vznik infekcie. Vrátane toho, sa s ňou nevedia vysporiadať tak ako dospelí, hlavne ak ide o sepsu.

Rozdelenie sepsy u novorodeniatok:

Pri skorej sepse novorodenca dochádza k nakazeniu dieťatka najčastejšie od chorej matky (krvnou cestou), alebo z infikovanej plodovej vody. Menej často je to pri poranení a zanesení infekcie počas pôrodu - iatrogénne poškodenie. K tomu však dochádza zriedka, spravidla len pri komplikovanom pôrode - pôrod koncom panvovým, pri omotaní pupočníka okolo krku...

Neskorá sepsa s pôrodom nijako nesúvisí. Dieťatko sa infikuje až následne, a to buď od chorého príbuzného, iného novorodenca na oddelení, od personálu, pri katetrizácii pupočníka, pri nešetrnom odsávaní, pri zavádzaní intravenóznej kanyly ...

Prejavy sepsy u novorodenca:

• paradoxne znížená teplota,
• bledosť až sivé sfarbenie kože,
• mramorovité mapy na tele novorodenca,
• zrýchlené dýchanie,
• krátkodobá zástava dýchania - apnoické pauzy - zástava dýchania,
• nezáujem - apatia - spavosť - poruchy vedomia,
• tráviace ťažkosti,
• poruchy vylučovania (znížená tvorba moču),
• zmeny v laboratórnych parametroch.

Septické stavy u väčších detí

U väčších detí prebieha sepsa a šok podobne ako u dospelých.

U detí do troch rokov života sa však niektoré aspekty prelínajú skôr s novorodeneckým obdobím.

Novorodenci, a deti do troch rokov majú spoločné závažné dýchacie ťažkosti pri tejto diagnóze. Takéto malé detičky sú veľmi náchylné na nedostatok kyslíka, ktorý je pri sepse a šoku zapríčinený hypoperfúziou, a zväčša na zlyhanie dýchania aj zomierajú.

U malých detí je preto najdôležitejšie zachovanie dýchania a dostatočné okysličenie organizmu.

Zaujímavé:
Akútny syndróm respiračnej tiesne dieťaťa (acute respiratory distress syndrome - ARDS), známy aj ako syndróm dychovej tiesne dieťaťa sa vyskytuje pri septickom šoku detí pomerne často, a ide o závažnú komplikáciu. 
Prejavuje sa zrýchleným alebo spomaleným dýchaním, gruntingom (patologické fenomény pri dýchaní počuteľné bez fonendoskopu), zaťahovaním pri dýchaní (zapájanie pomocných dýchacích svalov), alárnym súhybom (pohyby hrudníka a brucha pri dýchaní) a cyanózou (modré sfarbenie koncových častí tela, tváre, celotelovým).

 Čítajte: Dieťa nie je miniatúra dospelého! V čom spočívajú rozdiely?

Prevencia vzniku sepsy

Prevencia otravy krvi, sepsy, spočíva v prevencii vzniku infekcie a jej šírenia.

Je založená na eliminácii kontaktu s chorým jedincom, dodržiavaní hygienických a zdravotníckych opatrení a včasnom vyhľadaní lekárskej pomoci.

Dôležitá je osobná hygiena, umývanie rúk, dezinfekcia vrátane odrenín a rán na tele.

V prípade infekcie je dôležitá návšteva lekára, včasná odborná liečba a súčasná eliminácia zdravotných komplikácií. 

V prípade určitých vírusových ochorení je k dispozícii vakcinácia - očkovanie.

Najčastejšie otázky a odpovede o otrave krvi

Pýtate sa...

Čo je to sepsa?

• Sepsa je život ohrozujúca reakcia tela na infekciu.
• Vzniká, keď imunitný systém na infekciu reaguje prehnane a spustí rozsiahly zápal, ktorý môže poškodiť tkanivá a orgány.

Aké sú hlavné príznaky sepsy?

• Príznaky sepsy môžu zahŕňať vysokú alebo nízku telesnú teplotu, rýchly pulz, rýchle dýchanie, zmätok alebo dezorientáciu, nízky krvný tlak a silnú bolesť, citlivosť a celkové nepohodlie.

Aké sú najčastejšie príčiny sepsy?

• Sepsu môžu spôsobiť rôzne typy infekcií, vrátane bakteriálnych, vírusových, plesňových a parazitárnych infekcií. Najčastejšie sa vyskytuje po infekciách pľúc, močových ciest, brušnej dutiny alebo po kožných infekciách.

Kto je najviac ohrozený sepsou?

• Najviac ohrození sú ľudia s oslabeným imunitným systémom, starší ľudia, novorodenci, ľudia s chronickými ochoreniami (ako cukrovka alebo ochorenia obličiek) a pacienti po operáciách alebo úrazoch.

Aké sú možné komplikácie sepsy?

• Komplikácie sepsy môžu zahŕňať septický šok, viacnásobné zlyhanie orgánov a smrť.
• Rýchla a účinná liečba môže výrazne znížiť riziko týchto komplikácií.

Ako sa sepsa diagnostikuje?

• Sepsa sa diagnostikuje kombináciou klinických príznakov, krvných testov, ktoré ukazujú známky infekcie alebo zápalu, a ďalších zobrazovacích testov na identifikáciu zdroja infekcie.

Ako sa sepsa lieči?

• Liečba sepsy zahŕňa rýchle podanie antibiotík, intravenóznu hydratáciu, podporu funkcie orgánov a v niektorých prípadoch chirurgický zákrok na odstránenie zdroja infekcie.

Ako môžem znížiť riziko sepsy?

• Prevencia infekcií je kľúčová. To zahŕňa pravidelné umývanie rúk, očkovanie, správne ošetrovanie rán a rýchle vyhľadanie lekárskej pomoci pri príznakoch infekcie.

Ako dlho trvá zotavenie po sepse?

• Zotavenie po sepse môže trvať týždne až mesiace, v závislosti od závažnosti stavu a celkového zdravotného stavu pacienta. Niektorí pacienti môžu mať trvalé následky, ako je únava alebo celková slabosť.

Môže sa sepsa vrátiť?

• Áno, sepsa sa môže vrátiť, najmä ak základná infekcia nie je úplne vyliečená, alebo ak pacient opäť získa novú infekciu. Prevencia a riadna liečba infekcií sú kľúčové pre minimalizáciu rizika opätovného výskytu sepsy.