Tuberkulóza nepatrí minulosti, ročne zabíja milióny ľudí. Poznáte fakty a mýty?

Pacientovi, ktorý trpí ochorením na tuberkulózu, sa medzi ľuďmi hovorí veľmi nepekne - „tuberák”. Ochorenie sa zväčša pripisuje rómskym spoluobčanom, sociálne slabým jedincom, bezdomovcom, alkoholikom, či fajčiarom.

Dôvodom pretrvávajúceho, neopodstatneného osočovania a odsudzovania chorých na TBC je nízke povedomie verejnosti o tejto závažnej diagnóze, a taktiež mylná predstava, že môže postihnúť len sociálne slabšie vrstvy, prípadne osoby s nízkym hygienickým štandardom.

U týchto rizikových skupín je síce koncentrácia ochorenia najvyššia (zlé podmienky, oslabená imunita), avšak neznamená to, že postihuje iba ich!

Rizikové skupiny ľudí:

• ľudia žijúci v endemických oblastiach (zdroj nákazy, dlhá expozícia)
• sociálne slabší jedinci (chudoba, nevyhovujúce podmienky)
• rómsky spoluobčania a iné menšinové etniká (chudoba, nedostatočná hygiena a disciplína)
• bezdomovci (chudoba, nevyhovujúce podmienky, často alkoholizmus)
• migranti (dočasne nevyhovujúce podmienky, cezhraničná migrácia)
• väzni (dočasne nevyhovujúce podmienky, úzka komunita)
• alkoholici, fajčiari a drogovo závislí jedinci (oslabená imunita, fyzikálne faktory)
• imunitné ochorenia (HIV/AIDS)
• pacienti v nemocniciach (úzka komunita, dlhá expozícia)
• malé deti a starší ľudia (nízka imunita)

Základné mýty a fakty o tuberkulóze

Tuberkulóza je bakteriálne ochorenie, ktoré postihuje primárne pľúca (90%) a mimopľúcne štruktúry. Spôsobuje dýchacie ťažkosti a ťažkosti súvisiace s postihnutým orgánom.

V minulosti zabila mnoho ľudí, neskôr sa mylne myslelo, že je eradikovaná, a potom sa objavila v rezistentnejšej forme.

Čo je pravda o tuberkulóze a čo nie?

MÝTUS: Hlavným mýtom, respektíve dezinformáciou o TBC je, že ochorenie patrí pacientom so slabým sociálno - ekonomickým zázemím.
FAKT: TBC môže totiž znepríjemniť život komukoľvek z nás, bez ohľadu na sociálny status.

MÝTUS: Je rovnako nesprávne považovať tuberkulózu za ochorenie, ktoré sa vyskytovalo v dávnej minulosti.
FAKT: Aj keď je jej výskyt v porovnaní s históriou výrazne nižší, TBC nie je úplne eliminovaná ani v súčasnosti.

MÝTUS: Mylná je aj informácia a vysokej nákazlivosti TBC.
FAKT: Na to, aby sa človek nakazil, musí byť v bezprostrednej blízkosti pacienta s aktívnou formou TBC, pričom musí dôjsť k dlhšej expozícii.

MÝTUS: Zavádzajúcou je aj informácia o tom, že tuberkulóza je výhradne pľúcne ochorenie.
FAKT: TBC napáda vrátane pľúc aj ostatné orgány (kosti, mozog, srdce, obličky ...).

MÝTUS: Veľa ľudí si myslí, že tuberkulóza je neliečiteľná, a pri nakazení hrozí infikovanému bezprostredne smrť.
FAKT: Pravda je, že napriek narastajúcemu počtu multirezistentných foriem tuberkulózy je tuberkulóza stále liečiteľným ochorením. 

MÝTUS: Myslíte si, že veda a výskum v liečbe TBC je spoľahlivo financovaná zo strany štátu? Omyl!
FAKT: Finančné prostriedky na výskum tuberkulózy sú nedostatočné, čím sa nám vzďaľuje aj šanca na akýkoľvek pokrok.

Čo je tuberkulóza a čo ju spôsobuje?

Tuberkulóza (zn.TBC) je závažné infekčné ochorenie vyvolané bakteriálnym agens. V súčasnosti je v našich podmienkach spôsobené kmeňom Mycobacterium tuberculosis hominis, známym aj ako Kochov bacil, podľa svojho objaviteľa.

Ochorenie môžu spôsobiť aj iné mykobaktérie:

• Mycobacterium abscessus
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium asiaticum
• Mycobacterium avium komplex
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium canetti
• Mycobacterium caprae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium gordonae
• Mycobacterium haemophilum
• Mycobacterium chelonei
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium malmoense
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium microti 
• Mycobacterium pinnipedii
• Mycobacterium scrofulaceum
• Mycobacterium simiae
• Mycobacterium szulgai
• Mycobacterium xenopi

Ako sa TBC prenáša a čo sa deje v organizme?

Tuberkulóza je ochorenie, ktoré nie je vysoko nákazlivé, ba dokonca sa vyznačuje veľmi nízkou mierou prenosu.
Postihuje výhradne ľudí a niektoré zvieratá, a prenáša sa z človeka na človeka.

Dôležitým aspektom prenosu je aj dlhšia expozícia, hlavne v uzavretom priestore a pacientom s aktívnou formou ochorenia (domácnosť, dopravný prostriedok, väzenie a.i.). TBC sa však prenáša viacerými spôsobmi.

Samotný prenos závisí od viacerých faktorov:

• od infekčnosti zdroja
• od vzdialenosti od zdroja
• od času expozície v blízkosti zdroja
• od množstva inhalovaných baktérií
• od stavu imunitného systému
• od pridružených ochorení

Zaujímavé:
Nie každý pacient s TBC je infekčný.
Latentná forma TBC je neinfekčná.
K nákaze dochádza za predpokladu, že pacient má aktívnu infekciu a neužíva liečbu, čiže pri kašli a kýchaní vylučuje do okolia živé baktérie.
Ak je správne liečený ani pri aktívnej forme nemusí dôjsť k prenosu na inú osobu.

Inhalačný spôsob prenosu ochorenia

Pod pojmom inhalačný spôsob prenosu rozumieme taký prenos, ku ktorému dochádza po vdýchnutí (inhalácii) patogénu.
K inhalácii dochádza suchou a vlhkou cestou.
Suchá inhalácia znamená vdýchnutie infikovaného prachu. 
K inhalácii vlhkou cestou dochádza pri vdýchnutí infikovaných kvapôčok pľúcneho alebo nosového sekrétu chorej osoby.

Zaujímavé:
Rozptyl infikovaných kvapôčok dosahuje vzdialenosť 0,5 až 1 meter pri bežnej komunikácii s chorou osobou.
Rozptyl infikovaných kvapôčok sa zvyšuje na vzdialenosť až 3m, napríklad pri kašli alebo kýchaní.

Prenos nákazy inokulačnou cestou 

Pod pojmom inokulačný spôsob prenosu rozumieme taký prenos, ku ktorému dochádza k infikovaniu sa priamym kontaktom s infekčným materiálom cez porušenú kožu.
Týmto spôsobom sú najčastejšie nakazení zdravotnícky pracovníci, pričom k infikovaniu dochádza porezaním sa infikovaným predmetom alebo pichnutím sa kontaminovanou ihlou. 

Prenos nákazy alimentárnou cestou

Pod pojmom prenos alimentárnou cestou rozumieme taký prenos, ku ktorému dochádza cez sliznicu zažívacieho traktu.
K zaneseniu infekcie môže dôjsť špinavými rukami, alebo potravou. 
Zdrojom nákazy bolo voľakedy nepasterizované mlieko a mliečne výrobky z chorého zvieraťa.
K nákaze dochádza primárne pri výrobe a spracovaní týchto produktov alebo sekundárne pri ich konzumácii.

Transplacentárny prenos

Transplacentárny prenos znamená prenos ochorenia z matky na plod prostredníctvom placenty.
U ľahkých foriem ochorenia a pri správnej liečbe, nie je priebeh gravidity nejako zásadne ovplyvňovaný.
Vyskytuje sa ojedinele, len pri vážnych formách TBC u matky.

Klinický priebeh tuberkulózy

Tuberkulóza sa vyskytuje v omnoho menšom merítku v porovnaní s minulosťou, liečba je dostupná, vakcinácia tiež.

Tak prečo sa jej toľko obávame?

Toto ochorenie sa zväčša považuje za pľúcnu infekciu. Hlavným cieľovým orgánom mykobaktérií sú síce pľúca, ale môžu napádať aj iné mimopľúcne štruktúry.

Neraz spôsobuje závažné komplikácie, hlavne z dôvodu, že sa na ňu nemyslí.

Rozdelenie TBC podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10):

1. respiračná tuberkulóza potvrdená bakteriologicky alebo histologicky
2. respiračná tuberkulóza nepotvrdená bakteriologicky alebo histologicky t
3. tuberkulóza nervovej sústavy
4. tuberkulóza iných orgánov
5. miliárna tuberkulóza
6. infekcie vyvolané inými mykobaktériam
7. neskoré následky tuberkulózy

Na základe postihnutého orgánu rozdeľujeme tuberkulózu na tri základné kategórie, a to na pľúcnu tuberkulózu, mimopľúcnu tuberkulózu a kombinovanú tuberkulózu.

Tabuľka so základnou kategorizáciou TBC podľa cieľového orgánu

Nebezpečné formy mimopľúcnej tuberkulózy

Veľmi nebezpečnou formou, a vďaka BCG vakcíne raritnou, je tuberkulóza mozgu či miechy. Vyskytuje sa zriedka, zväčša v krajinách tretieho sveta.

Pri napadnutí mozgu a jeho obalov prebieha tuberkulóza podobne ako encefalitída a meningitída (zápal mozgu a mozgových blán).
Ide o tzv. meningeálnu alebo encefalitickú formu TBC, ktorou sú postihnuté najmä malé deti do 3 rokov.
Pacienti majú vysoké horúčky, sú zoslabnutý, trpia silnými bolesťami hlavy, závratmi a zvracaním.

Typicky majú stuhnuté svalstvo šije (opozícia šije), kedy pri snahe ohnúť hlavu smerom dolu, alebo priložiť bradu k hrudníku, je tento pohyb obmedzený a bolestivý. Častá je precitlivelosť na svetlo.

Pri postihnutí nervového systému bývajú tiež prítomné neurologické ložiskové príznaky.
Jedná sa o lokálne záchvaty kŕčov, čiastočné ochrnutia končatín (obrny, parézy), či výpadky konkrétnych mozgových nervov (zrakový nerv - porucha zraku, okohybný nerv, tvárový nerv).

Tuberkulóza a tehotenstvo

V minulosti sa tehotným ženám s tuberkulózou odporúčalo predčasné prerušenie tehotenstva, no dnes už vieme, že to absolútne nie je nutné. Disciplinovanosť a opatrnosť v gravidite je postačujúca na porodenie nepoškodeného dieťatka, napriek ochoreniu matky.

Transpalcentárny prenos tuberkulózy na dieťa je síce možný, ale zriedkavý. Dochádza k nemu hematogénnym rozsevom cez placentu a pupočník.

K infikovaniu plodu môže dôjsť aj pri vdýchnutí plodovej vody. Popísaných však bolo iba 500 prípadov kongenitálnej nákazy.

TBC nemá vplyv na predčasný pôrod, spontánny potrat, a neexistuje žiaden dôkaz, že by spôsobovala anomálie plodu.

Aký dopad mala tuberkulóza na ľudstvo v minulosti?

Tuberkulóza je ochorenie staré ako samo ľudstvo. Jej výskyt je datovaný až do obdobia praveku, čo dokazujú pozostatky bizóna starého asi 18 000rokov.

Nie je známe, či sa jednalo primárne o ochorenie človeka, alebo bolo na človeka prenesená z infikovaných zvierat - zoonóza.

Kostné nálezy datované do obdobia 7500 rokov pred Kr. dokazujú tuberkulózu v období doby kamennej.
Taktiež mladšie kostrové pozostatky z obdobia neolitu, cca 5000 rokov pred Kr. poukazujú na jej kostnú formu.
Podobný nález pochádza z kostí chrbtice Egyptských múmií z roku 3500 pred Kr.

Prvé písomné zmienky o nej máme z čias, kedy ľudia začínali žiť v skupinkách, celkoch, či menších komunitách.
Pľúcnu formu TBC podrobne opísal už Hippokrates, zmieňoval sa o nej tiež Galenos, či Silvius.
Avicena zase upozorňoval na jej nákazlivosť a vplyv na ľudí.

Pôvodcu tuberkulózy však objavil až v roku 1882 nemecký lekár Robert Koch, vďaka mikroskopu. Za svoj objav dokonca získal Nobelovu cenu, a baktérii spôsobujúcej TBC sa dodnes hovorí Kochov bacil (KB).

Tuberkulóza bola v minulosti najčastejšia príčina úmrtí

Existuje mnoho dôkazov o tom, že v nedávnej minulosti patrila tuberkulóza medzi najčastejšie príčiny smrti vôbec.

Bola príčinou každého štvrtého úmrtia, pričom starobe patrilo až druhé miesto, zvyšné miesta ostatným ochoreniam a úrazom.

Dôvodom tejto vysokej úmrtnosti bola nevedomosť o tom, čo ju spôsobuje, a teda aj neschopnosť lekárov ju adekvátne liečiť.

Zaujímavé:
O liečbu sa nepokúšali iba lekári a pacienti samotní.
Napríklad majiteľ mamutej jaskyne, John Croghan skúšal medzi rokmi 1838 až 1845 liečiť pacientov s tuberkulózou na základe teploty a čistoty vzduchu vo svojej jaskyni.
Neprežil ani jeden z nich.

24.marc 1882 je dátum, ktorý sa zapísal do dejín. Presne v tento deň objavil nemecký lekár Robert Koch pôvodcu dovtedy záhadného ochorenia.

Pôvodca tuberkulózy - Mycobacterium tuberculosis je doteraz v literatúre známy pod názvom Kochov bacil, podľa svojho objaviteľa.

Napriek obrovskému objavu Roberta Kocha, pacienti s tuberkulózou aj naďalej zomierali.

Vyvinutie vakcíny totiž trvalo neuveriteľných 14 rokov, a ďalších 15 rokov ubehlo, kým sa začalo s očkovaním.

Zaujímavé:
Robert Koch objavil v roku 1894 látku tuberkulín, o ktorej sa domnieval, že je liekom a zároveň vakcínou proti TBC.
Táto látka však spôsobovala u pacientov prudké alergické reakcie a smrť.
Aj keď tuberkulín nebol ako vakcína účinný, ukázalo sa, že je výborným diagnostickým prostriedkom.
Dokazuje nám prítomnosť protilátok proti TBC v tele - tuberkulínový test.

BCG vakcína a liečba TBC - úspech 19. storočia

Očkovaciu látku objavili v roku 1906 Albert Calmette a Camille Guérin. Vakcína známa aj ako BCG (bacil Callmetov - Geérinov) sa začala reálne používať až v roku 1921 vo Francúzsku, neskôr aj v ostatných krajinách.

Účinná liečba tuberkulózy prišla omnoho neskôr, a to v roku 1943. Práve v tomto roku objavil Albert Schatz antibiotikum streptomycín.

Liečba streptomycínom sa ukázala ako veľmi účinná až do doby, kedy sa začali objavovať nové rezistetntné formy tuberkulózy.
Preto v roku 1993 oznámila Svetová zdravotnícka organizácia (SZO) núdzový stav.

Pohľad na tuberkulózu v súčasnosti

Tuberkulóza je v súčasnosti vnímaná ako celosvetový problém.

V 70. a 80. rokoch nastal dočasne mylný dojem medzi odborníkmi o eradikácii, teda úplnom vyhubení tohto ochorenia. Táto situácia bola dôvodom zníženého dohľadu nad TBC.

90-te roky ukázali, že išlo iba o mylný dojem, pretože počet ochorení na TBC sa začal opäť zvyšovať.

Okrem toho sa začali objavovať multirezistentné formy ochorenia, ktoré nezaberali na bežné antibiotiká a antituberkulotiká, prípadne ochorenie vyžadovalo ich kombináciu. Stúpal počet obetí aj počet mŕtvych a stúpa dodnes.

Epidemiologická situácia v dnešnej dobe

Len v EÚ pribudne denne 1176 nových prípadov, z toho až 168 sa končí smrťou. Vo svete ročne zomiera približne 1,3 milióna ľudí na tuberkulózu a komplikácie s ňou spojené. Bez liečby má toto ochorenie až 70% úmrtnosť.

Preto sa problematike TBC s plnou vážnosťou venujú odborníci Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu chorôb ECDC. Taktiež je vykonávaný prísny dohľad Regionálnym úradom verejného zdravotníctva.

Na Slovensku našťastie v poslednom období pozorujeme klesajúcu tendenciu výskytu tuberkulózy a kritérium SZO.

Existuje reálna hrozba vzplanutie multirezistetných foriem ochorenia, a taktiež aj zavlečenie choroby z rizikových krajín. Riziká stúpajú z dôvodu vysokej migrácii ľudí v súčasnosti.

BCG vakcína v súčasnosti

Tuberkulóza je jedno z ochorení, na ktoré je vyvinutá vakcína. Vakcinácia proti tuberkulóze patrila v minulosti medzi povinné očkovania. Avšak pre rapídne zníženie ochorenia sa prestalo celoplošne očkovať.

Prečítajte si tiež:
Biomatky pozor! Očkovanie má svoj význam, neohrozte svoje dieťa - povinné očkovanie
Nepovinné očkovanie, kedy je vhodné
Očkovanie, jeho význam pred cestou do zahraničia - cudzokrajné nákazy

Na Slovensku sa prestalo s povinným očkovaním novorodencom dňa 1. 1. 2012, pričom epidemiologická situácia je neustále  monitorovaná Úradom verejného zdravotníctva SR.

Najnovšie však opäť začína predstavovať problém. Pre nové multirezistentné formy tuberkulózy a rezistenciu antibiotík nám počet chorých narastá.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) vzniká až 8 miliónov nových prípadov ročne, a úmrtím sa končí približne 2,8 miliónov z nich. Zároveň odporúča plošné očkovanie v prípade, že dôjde k výskytu viac ako 12-tich prípadov na 100 000 obyvateľov v konkrétnej krajine.

BCG vakcína sa individuálne odporúča tým ľuďom, ktorí sú vystavení vyššiemu riziku vzniku ochorenia. Svoje opodstatnenie má najmä v krajinách s vyšším výskytom a rizikom šírenia tohto závažného ochorenia. 

TIP: Vedci zisťujú, či očkovanie proti tuberkulóze funguje aj na koronavírus

Komu sa odporúča očkovanie proti tuberkulóze?

Vzhľadom na zrušenie plošného očkovania novorodencov, sa od roku 2012 v SR neočkuje povinne proti tuberkulóze. Očkovanie je však možné individuálne, a povinne len u osôb vystavených zvýšenému riziku.

• očkovanie proti tuberkulóze sa vykonáva u tuberkulín negatívnych ľudí, ktorí boli v kontakte s aktívnou tuberkulózou,
• očkovanie proti tuberkulóze sa vykonáva u tuberkulín negatívnych osôb mladších ako 30 rokov, profesionálne vystavených zvýšenému riziku nákazy pred nástupom do zamestnania
• očkovanie proti tuberkulóze sa vykonáva u tuberkulín negatívnych zamestnancov oddelení zdravotníckych zariadení špecializovaných na liečbu TBC a iné respiračné choroby
• očkovanie proti tuberkulóze sa vykonáva u tuberkulín negatívnych zamestnancov patológie, súdneho lekárstva, mikrobiologických laboratórií vystavených zvýšenému riziku nákazy TBC
• očkovanie proti tuberkulóze sa vykonáva u tuberkulín negatívnych osôb pracujúcich vo veterinárnych zariadeniach a pri ošetrovaní alebo pri utrácaní zvierat nakazených tuberkulózou
• očkovanie proti tuberkulóze sa vykonáva u tuberkulín negatívnych osôb, ktoré pri svojom zamestnaní prichádzajú do priameho styku s tuberkulózou ľudí alebo zvierat

Diagnostika a liečba TBC

Diagnostika TBC sa odráža od anamnézy pacienta (cestovateľská anamnéza do endemických krajín, abúzy, komorbidity, kontakt s pacientom s aktívnou formou, symptomatológia) a fyzikálneho vyšetrenia (RTG, CT). Pri podozrení na toto ochorenia sa následne robia špecifické vyšetrenia (tuberkulínový test, bakteriologické vyšetrenie, kultivácia).

V diagnostike sa využíva vyšetrenie cerebro - spinálneho moku, tuberkulínový test, mikroskopický a kultivačný dôkaz mykobaktérii. Taktiež sa využívajú zobrazovacie metódy (RTG pľúc, magnetická rezonancia).

Biologický materiál, ktorý sa používa v diagnostike TBC:

• krv
• vykašľané spútum (hlieny)
  
• laryngeálny výter
• pleurálny punktát
• cerebrospinálny likvor
• stery z fistúl pri kožnej forme
• perikardiálna tekutina
• tekutina s ascitu
• žalúdočná šťava
• BALT
• stolica
• moč
• prostatický sekrét
• synoviálna tekutina
• iný biologický materiál získaný biopsiou

Tuberkulínový test je kožný test, ktorý môže byť dôkazom toho, že pacient trpí tuberkulózou.
Avšak je mnoho dôvodov jeho negativity aj napriek tomu, že pacient je infikovaný (vakcinácia, vek).

Pod kožu do predlaktia sa aplikujú 2 tuberkulínové jednotky PPD.

Tuberkulín je bielkovinová frakcia, skratka PPD znamená purifikovaný proteínový derivát, ktorá sa získava z filtrátu bakteriálnej kultúry M. tuberculosis.

Po 72 hodinách sa odčítava kožná reakcia.

Na predlaktí môže byť začervenanie, avšak  indurácia ciev väčšia ako 5mm predstavuje pozitívny výsledok.
Najnovšie sa využívajú tzv. IGRA testy (Interferon Gamma Release Assay Tests), ktoré sa zakladajú na detekcii produkcie interferónu gamma.

Liečba TBC v kocke

Liečba tuberkulózy je naozaj veľmi zdĺhavá. Ide o časovo náročný proces, v trvaní niekedy aj rok, až dva, pri ktorom sa pacientovi dlhodobo podávajú lieky, a pravidelne sa robia kontrolné testy za účelom zistenia efektivity podávanej terapie. 

Pacient by mal byť hospitalizovaný na infekčnom oddelení v trvaní minimálne 2 mesiace, hneď ako sa u neho zistí ochorenie.

Táto dvojmesačná lehota nie je výmysel, ale zákonom stanovená minimálna dĺžka hospitalizácie. V prípadoch, ktoré si to vyžadujú sa táto doba predlžuje na takú, ako je potrebné v konkrétnom prípade.

Liekom číslo jedna zostávajú antituberkulotiká. Tie by sa mali podávať čím skôr, a to už v čase podozrenia na TBC. Z dôvodu bakteriálnej rezistencie je možné, že v úvode liečby sa budú skúšať viaceré medikamenty, prípadne ich kombinácia. Používajú sa hlavne  preparáty ako napr. isoniazid.

Súčasťou je aj komplexná terapia kortikoidmi, ktorá je spolu s antituberkulotikami veľmi efektívna, pričom reduje počet úmrtí.

Ďalšie zaujímavé zdroje

• publichealth.hscni.sk - Tuberkulóza. Choroba, liečba a prevencia
• alphamedical.sk - Tuberkulóza - stále známy nepriateľ
• jfmed.uniba.sk - Etiológia, patogenéza, epidemiológia, KO a diagnostika tuberkulózy pľúc
• jfmed.uniba.sk - Liečba tuberkulózy. Mimopľúcna tuberkulóza
• sav.sk - Tuberkulóza a tehotnosť
• ecdc.europa.eu - Tuberkulóza - otázky a odpovede