Čo vedieť o zápale pankreasu? Akútny, chronický: Príčiny a príznaky

Zápal pankreasu sa odborne nazýva pankreatitída.

Pankreas = podžalúdková žľaza = slinivka brušná.

Známe sú aj názvy ako zápal podžalúdkovej žľazy alebo staršie, no stále aktuálne a často používané pomenovanie, zápal slinivky brušnej.

Všetky tieto synonymá v sebe zahŕňajú ochorenie, ktorým trpí veľmi vysoké percento ľudskej populácie.

Zaujímavé:
Napriek veľkej morbidite ide o problematiku, ktorá pomerne často uniká pozornosti verejnosti.
Dôvodom je nezaujímavosť ochorenia, ktoré podľa nich „nie je natoľko vážne”.

Keď ľudia počujú rakovina pankreasu, zježia sa im chlpy na tele, pretože si ju spájajú s bolesťou a pomerne krátkym prežívaním.
Zápal pankreasu nie je pre nich pre nedostatok informácií odstrašujúci, a preto je neraz podceňovaný. 

Avšak pozor! 
Aj „obyčajná pankreatitída” môže podnietiť vznik rakoviny, závažnej sepsy, tvorby abcesov, či zlyhávania vnútorných orgánov!

Zápal pankreasu má viacero foriem

Pankreatitída sa manifestuje v dvoch základných formách, a to ako akútna pankreatitída alebo chronická pankreatitída.
Ďalšie delenie jednotlivých foriem ochorenia vychádza z jeho závažnosti a stupňa (forma, pokročilosť - štádium).

Tabuľka so základným a rozšíreným delením pankreatitíd

Akútna pankreatitída - primárne neinfekčné ochorenie

Akútna pankreatitída je akútne nebakteriálne zápalové ochorenie pankreasu vyvolané jeho autoidigesciou (samonatrávením) s následnou zápalovou odpoveďou. Má variabilný priebeh s variabilným poškodením okolitého tkaniva, ako aj vzdialenejších orgánov a tkanív.

Najčastejšie príčiny akútnej pankreatitídy sú:

• obštrukcia žlčovodov (kameňom, menej často nádorom)
• toxický vplyv alkoholu
• toxický vplyv liekov a iných látok
• metabolické ochorenia
• infekčné ochorenia
• iatrogénne poškodenie (ERCP, operačné výkony)

Ako prebieha akútna pankreatitída?

Akútna pankreatitída môže prebiehať bez komplikácií, ale taktiež môže mať komplikovaný a veľmi vážny priebeh. Podľa toho, či sa pridružia komplikácie, ju delíme na ľahkú formu akútnej pankreatitídy a ťažkú formu akútnej pankreatitídy.

Pri včasnej diagnostike a liečbe akútnej formy ľahkého stupňa je možná liečba ad integrum, teda úplné zhojenie pankreatického tkaniva a uvedenie jeho funkcií do normálneho stavu. Úmrtnosť nepresahuje 2%.

Zaujímavé: Napriek pokrokom v diagnostike a liečbe pankreatíd je úmrtnosť na ťažkú formu akútneho zápalu pankreasu stále vysoká!

Prejavy akútnej pankreatitídy a liečba

Ochorenie sa prejavuje silnou bolesťou brucha lokalizovanou v hornej časti pod ľavým rebrovým oblúkom. Bolesť môže vyžarovať do okolia, preto ju niektorí pacienti udávajú v celej hornej časti brucha, prípadne až s iradiáciou do oblasti chrbta.

Bolesť je stála, krutá a zhoršuje sa v polohe na chrbte, teda v ľahu.

Bolesti brucha sú sprevádzané pocitom na zvracanie - nauzeou. Nauzea je permanentná alebo prichádza a odchádza v atakoch. Typicky sa dostavuje zvracanie žalúdočného obsahu, pri masívnom zvracaní už len žlče (žltý obsah v malom množstve).

K vegetatívnej symptomatológii patrí aj bledosť v tvári, návaly studeného potu, závrate a v ťažších prípadoch pocit na odpadnutie, prípadne kolaps.

Pri ťažkej forme veľmi rýchlo dochádza k poruche až k zástave črevnej pasáže, čo sa navonok prejaví silnými bolesťami celého brucha. Brucho je nafúknuté, tvrdé a bolestivé. Dochádza k zástave stolici - obstipácii a črevných plynov. Postupne sa rozvíja šokový stav.

Veľmi závažným symptómom je tzv. Cullenovo znamenie, ku ktorému dochádza v čase zlyhávania viacerých orgánov pri nedostatočnosti krvného obehu. Cullenovo znamenie sa prejavuje vznikom podkožných krvných výronov na prednej časti brucha.

Liečba akútnej pankreatitídy:

• zväčša je nutná hospitalizácia v nemocnici (ťažké formy na JIS)
• prísna abstinencia alkoholu
• hladovka/parenterálna výživa nazogastrickou sondou
• dostatočný príjem tekutín aj infúzne (volumoterapia)
• analgetická terapia (proti bolesti) - LIEKOM PRVEJ VOĽBY JE PARACETAMOL
• antibiotiká pri vzniku sekundárnej infekcie ale aj preventívne
• endoskopické riešenie obštrukcie pankreatického vývodu
• chirurgické - operačné riešenie obštrukcie pankreatického vývodu
• liečba alebo operačné riešenie komplikácií (abces, odumreté tkanivo)

Chronická pankreatitída - zápalový proces s nezvratným poškodením

Chronická pankreatitída je podobne ako akútna pankreatitída zápalové ochorenie podžalúdkovej žľazy. Na rozdiel od svojej akútnej formy je charakteristická zdĺhavým zápalovým procesom s postupnou fibrotickou prestavbou pankreasu, čo vedie k redukcii pôvodného funkčného tkaniva.

Postupné nahrádzanie parenchýmu pankreasu fibrotickým tkanivom spôsobuje poruchu jeho exokrinnej ale aj endokrinnej funkcie.

Najčastejšie príčiny chronickej pankreatitídy sú:

• toxický vplyv alkoholu pri jeho chronickom požívaní
• toxický vplyv liekov u polymorbídnych pacientov
• dlhodobé zlé stravovacie návyky
• nikotinizmus
• genetické predispozície
• autoimúnne ochorenia

Ako prebieha chronická pankreatitída?

Chronická pankreatitída prebieha dlhodobo. V úvode ochorenia je bezpríznaková, no už počas tohto obdobia dochádza k zápalovému podráždeniu nervových zakončení a k zvýšenému tlaku vo vnúti vývodov pankreasu. a postupným fibrotickým prestavbám pankreasu. Prvé prejavy prídu zväčša až vtedy, keď je narušená jeho funkcia.

Zaujímavé:
Chronická pankreatitída má všade vo svete stúpajúcu tendenciu napriek miernym geografickým rozdielom. Výrazne narušuje kvalitu života pacienta, a taktiež spôsobuje závažné komplikácie.
Jej nebezpečenstvo spočíva aj vo vzniku rakoviny pankreasu, ktorého je rizikovým faktorom.

Prejavy chronickej pankreatitídy a liečba

V úvode ochorenia sa nemusia postupné zmeny na pankrease prejaviť nijako. Medzi prvé symptómy patrí paradoxne lokalizovaná bolesť brucha okolo pupku. Vzniká po jedle alebo po alkohole. Trvá dlhé hodiny, u niektorých pacientov až dni.

Bolesti sú sprevádzané vegetatívnou symptomatológiou ako je nevoľnosť, zvracanie, nadmerné potenie, bledosť v tvári, nízky krvný tlak, či búšenie srdca.

Pacienti s chronickou pankreatitídou majú typický vzhľad stolice. Stolica je objemná, bledá (cholická), lesklá pre vysoký obsah nestrávených tukov, prípadne nestrávených zvyškov potravy a silne až nepríjemne zapácha. U niektorých pacientov sa tvorí tekutina v brušnej dutine - ascites.

Často pozorovaným fenoménom, zapríčineným tlakom a  obštrukciou pankreatických vývodov je žlté sfarbenie kože a slizníc, takzvaný ikterus. Postupne dochádza aj k žltému sfarbeniu očných bielkov, takzvaný subikterus.

S progresiou stavu dochádza k častým hnačkám. Hnačkami pacient stráca tekutiny a aj živiny, teda je v popredí dehydratácia. Časom sa dostavuje malnutrícia a pokles telesnej hmotnosti. Nástup hnačky nám zároveň signalizuje pokročilosť ochorenia a významnú poruchu funkcie pankreasu - insuficienciu (nedostatočnosť).

Liečba chronickej pankreatitídy:

• pokojový režim v domácom prostredí/hospitalizácia v nemocnici
• abstinencia alkoholu
• hladovka/prísne diétne obmedzenia
• dostatočný príjem tekutín
• analgetická terapia (proti bolesti) - LIEKOM PRVEJ VOĽBY JE TRAMADOL
• dopĺňanie pankreatických enzýmov v tabletkovej forme
• udržiavanie pH žalúdočnej kyseliny
• endoskopické riešenie obštrukcie pankreatického vývodu
• chirurgické - operačné riešenie obštrukcie pankreatického vývodu (drenáž/resekcia)

Aké komplikácie a následky môže spôsobiť zápal pankreasu?

Každé ochorenie, aj to najjednoduchšie, so sebou prináša riziko nečakaného zvratu a progresie. Rovnako tak je to aj zo zápalom pankreasu.

U tisícky osôb prebehne nekomplikovane a s typickou symptomatológiou. U tisícprvého pacienta sa rozvinie do závažného stavu, ktorý prenesie pacienta na hranicu medzi životom a smrťou.

Okrem nižšie uvedených hlavých komplikácií zápalu pankreasu existujú aj menej časté, ktoré pre raritnosť ich vzniku nie sú popísané.

Najzávažnejšou komplikáciou je rakovina pankreasu s vysokou mortalitou

Zhubné ochorenia sú známe svojou zlou prognózou, obzvlášť čo sa týka pankreasu.

Pankreatický adenokarcinóm, tvorí prevažnú časť zhubných ochorení pankreasu, až na malé výnimky. Vyznačuje sa rýchlou progresiou stavu. Od diagnostiky až po smrť zostáva pacientovi zväčša niekoľko mesiacov života.

Necelé 2% pacientov sa s veľký šťastím môžu dožiť nie viac ako 5 rokov. Namiesto toho, aby si pacient svoje posledné chvíle života užil, trpí silnými bolesťami, ktoré sú pre tieto karcinómy typické.

Ochorenie spolu s rýchlym úbytkom hmotnosti pripúta pacienta v pomerne krátkej dobe na lôžko.

Pankreatitída indukuje tvorbu pankreatických cýst a pseudocýst

Cysty a pseudocysty pankreasu môžu byť indukované samotnou pankreatitídov, ale taktiež naopak, oni samé môžu indukovať vznik pankreatitídy.

Rozdiel medzi cystou a pseudocystou spočíva v tom, že pseudocysta pankreasu nemá vlastnú výstelku. Je obklopená fibróznym tkanivom a jej dutinový stred vypĺňajú odumreté bunky pankreasu, pankreatické enzýmy, krv a voľná tekutina. Pri jej sekundárnej infekcii môže vzniknúť abces.

Cysta pankreasu je taktiež dutina, ktorá však má vlastnú výstelku a je ohraničená tkanivom. Stred dutiny je podobne ako pri pseudocyste vyplnený tekutinou. Zväčša nespôsobujú výrazné ťažkosti, no väčšie z nich môžu byť príčinou bolestí brucha, ruptúry cysty a mierneho krvácania.

Od nevinnej cysty až k abcesu pankreasu

Pri pankreatitíde môže dôjsť k sekundárnej bakteriálnej infekcii. Baktérie produkujú hnis, ktorého nahromadením a opúzdrením vzniká hnisavý abces pankreasu. Ten sa môže vytvoriť aj v predchádzajúcej cyste alebo pseudocyste. Abcesy neraz vznikajú ako neskorá komplikácia pankreatickej nekrózy.

Riziko abcesu spočíva v jeho ruptúre a rozšírení infekcie do okolia s následnou sepsou.
Pankreatické abcesy je zväčša nutné chirurgicky odstrániť.

Odumieranie pankreatického tkaniva - nekróza

Nekróza znamená odumretie určitej časti tkaniva. Pri nekróze pankreasu dochádza buď k lokálnemu alebo difúznemu poškodeniu parenchýmu nekrotickým procesom.

Pankreatitída, pri ktorej dochádza k nekrotickým zmenám hovoríme sterilná nekrotizujúca pankreatitída. Pôvodne sterilné odumreté ložiská sa behom krátkeho času sekundárne infikujú baktériami, kedy vzniká infikovaná nekrotizujúca pankreatitída a zároveň ide o jednu z najzávažnejších náhlych brušných príhod.

Najväčším rizikom je septický stav, kedy sa infekcia šíri do okolia a vzniká celotelová infekcia s multiorgánovým zlyhaním. 

Infekcia, celotelová sepsa, zlyhávanie orgánov a smrť v obraze šoku

Infekcia a septický stav môžu vzniknúť dvojakým spôsobom. Prvý spôsob spočíva v samotnej diagnóze - pankreatitída. Druhý spôsob predstavuje iatrogénne zanesenie infekcie do dutiny brušnej, a to chirurgickými výkonmi (resekcia, odstránenie cysty).

Bez ohľadu na príčinu vzniku sa jedna vždy o veľmi vážnu komplikáciu základného ochorenia.

Primárne lokalizovaná infekcia sa môže krvnou cestou postupne rozšíriť do celého tela, pričom vzniká sepsa - celotelová infekcia. Tá napáda jednotlivé orgány, ktoré následne zlyhávajú, čiže dochádza k multiorgánovému zlyhávaniu.

Multiorgánové zlyhávanie je závažný stav, ktorý sa takmer vždy končí fatálne. Pacient zomiera v obraze septického šoku. Charakterizuje ho nízky tlak krvi, zvýšená akcia srdca, nedostatočné prekrvenie a insuficiencia orgánov, poškodenie mozgu, poruchy vedomia, dýchania a smrť.

Pankreatitída u detí, čo by ste mali vedieť

Pankreatitídy u detí nie sú tak časté ako u dospelých, no napriek tomu sa s nimi stretávame.
Príčiny ich vzniku sa v istej miere líšia od príčin zápalu pankreasu u dospelých jedincov, avšak niektoré sú rovnaké.

Príčiny zápalu pankreasu siahajúce až do obdobia vývoja plodu

Vznik niektorých pankreatíd u malých detí má svoj základ v poruche vývoja pankreasu už počas gravidity. Deje sa tak z dôvodu nezaniknutia stredného úseku podžalúdkovej žľazy a jeho vyústenie v dvanástniku spolu s fyziologickým pankreatickým vývodom.

Vyústenie strednej časti pankreasu, ktorá by mala zaniknúť spôsobuje, že sa jej vývod (ale aj vývod žlčníka) často upcháva a spôsobuje obštrukčnú formu pankreatitídy.

Správny embryonálny vývoj pankreasu:
Pankreas sa vyvíja s predného a zadného zárodočného listu dvanástnika.
Ten sa počas rastu stáča doprava, čo má za následok splynutie prednej časti so zadnou, čím vzniká hlava pankreasu.

Telo a chvost pankreasu sa tvorí prevažne zo zadného listu.
Jednotlivé časti a ich vývody splývajú v jedno, pričom sa stredný úsek upchá a postupne zanikne.

V konečnom dôsledku vyúsťuje pankreatický vývod spolu zo žlčníkovým do dvanástnika.

Od bežných detských infekcií až po vznik pankreatitídy

Deti od vzniku pankreatitídy nemusíme uchrániť ani v prípade, že sa pankreas vyvinul správne.

Ďalšou veľmi častou príčinou ich vzniku sú infekcie vírusového a bakteriálneho pôvodu, ktorých je v detskom veku požehnane.
Tieto rôznorodé infekcie môžu prebehnúť bez komplikácií, alebo komplikovane s postihnutím ďalších orgánov vrátane pankreasu.
Najzávažnejšie stavy sa končia sepsou (celotelový zápal) progredujúcou do septického šoku a multiorgánového zlyhania.

Najčastejšie vírusové infekcie spôsobujúce pankreatitídy u detí:

1. influenza - známa ako chrípka alebo jednoducho prechladnutie je infekčné ochorenie hrdla a dýchacích ciest, spôsobené RNA vírusom typu A a B
2. adenovírusová infekcia - je zápalové ochorenie dýchacích ciest spôsobené adenovírusmi
3. mycoplasma pneumonie - je bakteriálne ochorenie (v minulosti boli považované za vírusy) spôsobujúce zápal pľúc
4. infekcie spôsobené vírusom coxsackie - je zápalové ochorenie postihujúce viaceré orgány a časti tela, spôsobené vírusom coxsackie patriacim medzi RNA vírusyz rodu enterovírusov
5. mumps (parotída) - hovorovo aj príušnice je zápalové ochorenie príušných žliaz, spôsobené vírusom RNA z rodu paramyxovírusov
6. rubeola - hovorovo aj červienka je zápalové ochorenie postihujúce kožu (začervenanie), spôsobené vírusom rubeoly z rodu togavírusov
7. hepatitída typu A a B - alebo aj žltačka je infekčné zápalové ochorenie pečene spôsobené rôznymi typmi vírusov RNA a DNA
8. Epstein-Barrovej vírus - je ľudský herpetický vírus, spôsobujúci najrozmanitejšie ochorenia

Najrôznejšie príčiny vzniku pankreatitídy u detí

Typickou príčinou vzniku pankreatitídy u detí je nesprávny emryonálny vývoj pankreasu, a najčastejšou zase vírusová infekcia.
To však ani zďaleka neznamená, že sú jedinými vyvolávateľmi takéhoto stavu.

Existuje nespočetne veľa faktorov, ktoré môžu progredovať až k zápalu pankreasu a následkami s tým spojenými.

Menej časté príčiny pankreatitídy u detí v tabuľke

Ďalšie zaujímavé zdroje

• solen.sk - Pankreatitídy
• sgssls.sk - Ochorenia pankreasu
• solen.cz - Akutní pankreatitida
• solen.cz - Chronická pankreatitida
• pediatriepropraxi.cz - Pankreatitidy v dětském věku