Bazocelulárny karcinóm: Ako vyzerá bazalióm a prečo vzniká?

Bazalióm = Bazocelulárny karcinóm = Basal Cell Carcinoma = BCC.

Viac ako jeden z troch nových prípadov rakoviny je rakovina kože a väčšina z nich je bazocelulárny karcinóm (bazalióm, BCC), ktorý patrí k nemelanómovej rakovine kože (NMSC).

Ide o epiteliálny nádor kože s nezvyčajne veľkou klinickou a histopatologickou rozmanitosťou, je približne 2- až 4-krát častejší ako spinocelulárny karcinóm.

Bazocelulárny karcinóm (BCC) je v súčasnosti najčastejšia malignita v ľudskej populácii. Až 85 % BCC sa vyskytuje na slnku exponovaných (vystavovaných) oblastiach hlavy a krku. Napriek medicínskemu pokroku zostáva chirurgická excízia (vyrezanie) a rádioterapia (liečba žiarením) liečbou voľby pre väčšinu vysokorizikových lézií BCC.

Geografická distribúcia bazaliómu varíruje so zemepisnou šírkou v dôsledku účinku slnečného žiarenia na kožu.

Najvyššia incidencia BCC sa zaznamenáva v severnej Austrálii.

Vyskytuje sa:

• približne 1,1- až 1,9-krát častejšie u mužov ako u žien
• u osôb bledej pleti - fototyp I a II,
• u ľudí s modrými očami,
• u ľudí so svetlými alebo ryšavými vlasmi,
• u ľudí vo veku nad 40 rokov (najvyšší výskyt je medzi 60.-80. rokom života),
• najčastejšie (85%) na hlave a krku, ktoré sú chronicky vystavené slnku,
• 25 – 30 % lézií sa vyskytuje na nose,
• na chrbte ruky, u mužov na kalve (horná časť lebky) a dolnej pere.

Ak je bazaliom zachytený včas je ľahko liečiteľný dostupnou terapiou.

Bazaliómy zriedka metastázujú (pohybujú sa medzi 0,0028 % do 0,5 %), a preto málokedy vedú k smrti. Môžu však viesť k významnej morbidite, ak nie sú včas diagnostikované a správne liečené.

U zhubných nádorov – karcinómov sa stanovuje tzv. staging, teda určenie rozsahu nádoru pomocou systému TNM. Pre nízky metastatický potenciál bazocelulárneho karcinómu, klasická TNM klasifikácia (tumor, uzliny, metastázy) sa u lokalizovaných nádorov neudáva.

Pre zaujímavosť uvádzame.

T (tumor, označenie jeho veľkosti)

1. T_x (veľkosť nie je možné stanoviť)
2. T₀ (nie je)
3. T₁
4. T₂
5. T₃
6. T₄ (prerastá do okolitého tkaniva – kože ....)
7. T_is (carcinoma in situ – invazívny karcinóm, ktorý sa šíri ďalej)

N (nodus, postihnutie regionálnych lymfatických uzlín)

1. N_x (nie je možné stanoviť)
2. N₀ (regionálne lymfatické uzliny nie sú postihnuté)
3. N₁
4. N₂
5. N₃

M (metastázy, vznik vzdialených metastáz)

1. M_x (nie je možné stanoviť)
2. M₀ (metastázy nie sú prítomné)
3. T₁ (metastázy sú prítomné)

Najčastejšie sa vyskytujúcim nádorom v oblasti okolia oka, mihalníc a vnútorného kútika je bazalióm (Dg C44.1).

Je to epitelový malígny nádor, ktorý vzniká z bazálnych buniek epidermy (odtiaľ aj názov) a vlasových folikulov.

Ide o nádor pripomínajúci bazálne vrstvy dlaždicového epitelu, makroskopicky je veľmi pestrý, začína ako drobná rezistencia mihalnice alebo vnútorného kútika, neskôr exulceruje (zvredovatenie, vredový rozpad) a infiltruje okolie.

Najvyšší výskyt sa zaznamenáva:

• po 50-tom roku života
• v prvom a druhom štádiu (T1, T2), keď je ešte možné chirurgickou liečbou dosiahnuť dobré kozmetické výsledky

Tumory prerastajúce v celej hrúbke mihalnice sa môžu ešte vo väčšine prípadov úspešne riešiť resekciou celej mihalnice.

V štádiu T3 pri prerastaní procesu do orbity (očnice) a dutín dochádza k deštrukcii a strate oka, v niektorých prípadoch je nutná až exenterácia (vybratie) orbity alebo rozsiahlejšie radikálne výkony.

Na základe biologického správania všeobecne rozlišujeme indolentné (neagresívne) typy (superficiálny, nodulárny) a agresívne typy (infiltratívny, mikronodulárny, metatypický – bazoskvamózny) bazocelulárneho karcinómu kože.

BCC je rozdelený na dva hlavné podtypy s rôznym klinickým správaním (tabuľka)

Jednotlivé typy bazaliómov majú rozdielne biologické správanie a prognózu, z praktického hľadiska sa rozdeľujú na... 

nízkorizikové - „low-risk“:

• lokalizácia nádoru na trupe,
• končatinách okrem rúk, nôh, nechtových platničiek, pretibiálnej oblasti (predkolenie) a členkov.

a vysokorizikové - „high-risk“:

• oblasť tváre (líca, čelo, pokožka hlavy, krku),
• pretibiálna oblasť (predkolenie) a
• oblasť centrálnej časti tváre, periorbitálne, nos, pery, brada, čeľusť, ucho, preaurikulárna a retroaurikulárna oblasť,
• genitálie,
• ruky a
• nohy.

Najdôležitejšími etiologickými faktormi BCC (faktory zapríčiňujúce vznik) sú:

• aktinické (solárne) žiarenie – UVB (290-320 nm), ktoré je schopné poškodzovať bunkovú DNA a spôsobuje jej mutácie s výskytom thymidínových dimérov,
• UVA žiarenie (320 - 400 nm) - schopné prieniku cez sklo, zodpovedné za fotostarnutie a fotoimunosupresiu,
• ionizačné žiarenie,
• genetické vplyvy,
• infekcia ľudským papilomavírusom (HPV),
• chemické látky,
• karcinogény,
• imunosupresia (zníženie aktivity obrany tela napr. po transplantácii orgánov),
• PUVA-terapia (P - psoralén, U - ultra, V - fialovo a A - časť slnečného spektra medzi vlnovou dĺžkou 320 až 400 nanometrov. Psoraleny sú chemikálie nachádzajúce sa v určitých rastlinách, ktoré majú schopnosť absorbovať ultrafialové svetlo v časti UVA slnečného spektra. Takže PUVA je kombináciou perorálneho liečiva a následného vystavenia ultrafialovému svetlu),
• jazvy a
• chronické poškodenia kože.

Všetky histopatologické varianty bazaliómu mujú perleťový, voskovitý alebo priesvitný charakter.

V začiatočnom štádiu sa tento nádor prejavuje ako pomaly rastúca sivobelavá, lesklá papula (pľuzgierik) až nodulus (uzlík) farby kože so stenčenou epidermou a teleangiektáziami (lokalizované rozšírené drobné krvné cievky - vlásočnice).

Je tuhý, má perličkový vzhľad, akoby bol zložený z drobných uzlíkov (nádorových čapov).

Uprostred  môže vzniknúť ulcerácia (zvredovatenie) s krustou (chrastou), v okolí sa vytvára perličkový lem s teleangiektáziami.

Histologické vyšetrenie je možné realizovať po chirurgickej exstirpácii nádoru (vybratie), prípadne pri diagnostickej biopsii (odber vzorky tkaniva), pretože poznáme viaceré histopatologické formy bazaliómu.

Lokálny rast je charakterizovaný nebolestivou progresiou lézie do okolitých tkanív. Neliečený nádor každým rokom zdvojnásobí svoju veľkosť.

Na mihalniciach vrastá nádor do dermy (kože), neskôr zasahuje tarzus (chrupkový základ mihalnice) a progreduje cez septum (priehradka) až do orbity (očnice).

Z dôvodu bezbolestného začiatku rastu bazaliómu veľa pacientov vyhľadá lekára až po piatich rokoch.

Po odbere musia byť na skúmavke vzorky tkaniva určenej na histopatologické vyšetrenie:

• iniciály pacienta,
• presná lokalizácia odberu,
• anamnestické údaje (trvanie prejavu, krvácanie, mokvanie, bolesť, recidíva nádoru),
• klinický obraz lézie (veľkosť, tvar, sfarbenie, exulceráciu povrchu, lokalizáciu prejavu),
• typ chirurgického výkonu (excízia, biopsia..) a
• predpokladaná diagnózu nádoru.

Výsledok histopatologického vyšetrenia musí obsahovať v makropopise lézie:

• dĺžku, šírku, hrúbku (v mm alebo cm),
• symetriu či asymetriu,
• sfarbenie,
• topografiu (plochá, nodulárna, exulcerovaná, s krustou, zakrvácaná),
• lokalizáciu tumoru,
• typ chirurgického výkonu (excízia, reexcízia, biopsia...),
• vyjadrenie sa k otázke primárneho či sekundárneho typu (recidíva).

V mikropopise musí byť uvedená:

• definitívna diagnóza,
• histopatologický typ,
• prítomnosť, či neprítomnosť ulcerácie,
• laterálne a spodný okraj excízie v milimetroch (dôležitý údaj pri rozhodovaní o reexscízii jazvy, prípadne pooperačnej rádioterapii),
• prítomnosť perineurálnej invázie.

Zobrazovacie vyšetrenia MR (magnetická rezonancia), CT (počítačová tomografia) sa využívajú na presnejšiu diagnostiku.

Liečba bazaliomu si vyžaduje medziodborový prístup - dermatológ, plastický chirurg, otorinolaryngológ, radiačný onkológ, klinický onkológ....., aby bola účinnou.

Sú pacienti s bazaliomom sledovaní aj po liečbe? Ako prebieha dispenzarizácia?

Dispenzarizácia (follow-up – pravidelné sledovanie pacienta)

Pacient po operácii bazocelulárneho karcinómu by mal absolvovať minimálne jedno kontrolné vyšetrenie, kedy sa skontroluje:

• jazva po operácii,
• prediskutuje sa jeho diagnóza a liečba,
• zdôrazní sa nutnosť ochrany pred UV žiarením,
• dôležitosť samovyšetrovania pri riziku recidívy (opakovania) nádoru, prípadne nového primárneho BCC.

Neexistujú dôkazy, že intenzívne sledovanie pacientov s nízkorizikovými BCC prináša lepšie liečebné výsledky (záťaž chorobou, kozmetické výsledky).

Má pacient nárok na uznanie invalidity?

Pri liečbe BCC možno počítať s dočasnou pracovnou neschopnosťou, pokiaľ sa nedosiahne uspokojivá kompenzácia klinického stavu a potrebná funkčná schopnosť.

Pokročilé štádiá ochorenia – ťažko liečiteľné, ktoré sú dôvodom dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu, z posudkového hľadiska podmieňujú uznanie invalidity podľa zákona 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov, s mierou poklesu schopností vykonávať zárobkovú činnosť až do 90%.

Dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav je podľa zákona o sociálnom poistení taký zdravotný stav, ktorý spôsobuje pokles schopností vykonávať zárobkovú činnosť a ktorý má podľa poznatkov lekárskej vedy trvať dlhšie ako jeden rok.

Môžem sa nejako chrániť pred vznikom bazaliomu? Aká je prevencia bazaliomu?

Vzniku bazocelulárneho karcinómu je možné úspešne predchádzať a pri dôslednej prevencii jeho incidenciu výrazne znížiť.

Úlohou primárnej prevencie sú preventívne kampane s cieľom:

• informovať a edukovať obyvateľstvo o škodlivých účinkoch UV žiarenia,
• zdôrazňovanie návykov fotoprotekcie (sunscreeny, odev),
• dodržiavanie zásad správneho opaľovania,
• kontrola solárií,
• správne indikovanie fototerapie a
• dôsledné zaznamenávanie dávok UV žiarenia,
• neprekročenie ročnej a celoživotnej kumulatívnej dávky (ročná kumulatívna dávka 150 J/cm2 , celoživotná 1000/cm2 ),
• edukovať populáciu o nutnosti samovyšetrovania kože,

Najčastejšie BCC vzniká u ľudí:

• s pozitívnou rodinnou anamnézou malígneho melanómu a nemelanómovej rakoviny kože,
• už po operácii malígneho melanómu a NMSC,
• imunokompromitovaných (s oslabenou imunitou), napríklad po orgánovej transplantácii,
• HIV pozitívnych,
• pracujúcich vo vonkajšom prostredí a
• s fototypom I a II.

Fototyp I. sa vyznačuje tým, že:

• pleť je veľmi svetlá s pehami, vlasy sú ryšavé, oči modré,
• koža sa neopáli, vždy sčervenie, spáli sa,
• spálenia bývajú ťažké a bolestivé,
• bez použitia ochranného prostriedku pokožka sčervená do 5 – 10 minút,
• odporúča sa používať opaľovacie prípravky s SPF 50 – SPF 50+

Fototyp II. sa vyznačuje tým, že:

• pleť je svetlá, ale menej často má pehy, vlasy sú svetlé, oči modré, zelené alebo sivé,
• koža sčervenie, opáli sa veľmi slabo, často sa spáli a rýchlo sa lúpe,
• bez použitia ochranného prostriedku pokožka sčervená do 10 – 20 minút,
• odporúča sa používať opaľovacie prípravky s SPF 30 – SPF 50+

Medzi preventívne opatrenia patrí najmä ochrana pred UV žiarením.

Základnou úlohou sekundárnej prevencie je včasná diagnostika kožných nádorov v skorých štádiách ochorenia.

Raz ročne sa odporúča celotelová prehliadka kože dermatológom, v prípade zmeny znamienok a vzniku nových nehojacich, mokvajúcich a šupinatejúcich prejavov, je vyšetrenie neodkladné.

Vzdelávacie programy sa zameriavajú na správne samovyšetrovanie kože a ako postupovať pri podozrení na kožný nádor.

Ukazuje sa, že systémové podávanie vitamínu D3 by mohlo pôsobiť preventívne.

Aká je prognóza bazolelulárneho karcinómu?

Prognóza BCC sa zlepšila v posledných desaťročiach celosvetovo, pravdepodobne z dôvodu včasnej diagnostiky, lepšieho prístupu k zdravotníckym službám a zvýšenia informovanosti verejnosti rôznymi vzdelávacími kampaňami.

Pri BCC je agresivita nádoru závislá od lokalizácie: predovšetkým nádory na ušniciach a očnom viečku sú častejšie metastázujúce.

Čím je väčšia veľkosť nádoru a vyšší patologický staging ochorenia, tým je jeho odstránenie a liečba náročnejšia a zvyšuje sa riziko rekurencie (opakovania).