Čo je HPV a očkovanie proti HPV vírusu? Nie sú to len bradavice...

Skratka HPV je odvodená z ang. slova Human papillomavirus (ľudský papilomavírus) a predstavuje skupinu papilomavírusov, ktoré môžu vyvolávať ochorenia u ľudí. 

Tento vírus sprevádza ľudstvo už tisícky rokov, najstaršie zmienky pochádzajú dokonca už z obdobia 4500 rokov pred n.l..

Hippokrates v rokoch 460 až 370 pred n.l. popísal ulcerácie (vredy) cervixu a pozoroval neliečiteľnosť pokročilých štádií rakoviny krčka maternice.

Určite si kladiete otázku: Prečo ďalšia vakcína ? Musím?

HPV nemusí byť len neškodný vírus. 

Pokroky v oblasti vedy a výskumu priniesli zistenia, že HPV nespôsobujú len neškodné bradavice, ale môžu vyvolávať rozličné onkologické ochorenia. Rozlišujeme viac ako 200 typov tohto vírusu a vyznačujú sa rôznymi biologickými vlastnosťami. 

Niektoré HPV vírusy majú nádorový potenciál. V dnešnej dobe je preto viac ako žiadúce venovať tejto problematike patričnú pozornosť. 

Omyly a mýty

Mylne sa mnohí domnievajú, že tento vírus postihuje len ženy, u  ktorých spôsobuje zdravotné ťažkosti. 

Taktiež sa množstvo ľudí mylne domnieva, že tento vírus sa vyskytuje len u promiskuitných ľudí. 

Mylne si veľká časť spoločnosti myslí, že HPV nákaza musí byť jedine po pohlavnom styku.

Mylne si ľudia myslia, že to nemôže byť vôbec ich problém.

Kto sa môže nakaziť HPV vírusom?

HPV infekcia postihuje ženy, mužov a deti. Často nevykazuje symptómy a preto väčšina ľudí nemusí vedieť, že má HPV.

Mnohé HPV spôsobujú vznik nezhubných útvarov na koži celého tela a v anogenitálnej oblasti (v oblasti konečníka a pohlavných orgánov), ako aj na sliznici genitálií, dýchacích, tráviacich, ale aj na vylučovacích orgánov u mužov, žien a detí.

Tieto typy označujeme ako nízkorizikové HPV typy (Low Risk) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89. 

U pacientov so zníženou imunitou sa pozoruje zvýšený výskyt takýchto papilómov.

Ktoré HPV sú obzvlášť nebezpečné?

HPV typy s vysokým rizikom (High Risk):

HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. 

Tieto HPV typy majú vysoký onkogénny potenciál. Znamená to, že sa vyznačujú svojou významnou schopnosťou napádať zdravé bunky a premieňať ich na rakovinotvorné. 

Tieto onkogénne HPV dokážu priamo nezvratne spustiť nádorový proces (karcinogenézu).

Proces nezvratného spúšťania transformácie (premeny) na nádorové bunky je zložitý a prebieha v niekoľkých krokoch. Onkogénne HPV typy nemusia ihneď vždy vyvolať karcinóm (invazívny zhubný nádor).

Často môžu pretrvávať v bunke v špeciálnom režime a v priebehu 12 – 24 mesiacov môžu byť imunitným systémom úplne potlačené. 

HPV infekcia tak často nemusí perzistovať (pretrvávať). 

Avšak ak HPV infekcia pretrváva dlhšie vyvíjajú sa rôzne stupne zhubných (malígnych) prekurzorov a v nich potom dochádza k závažným zmenám.

Na dosiahnutie perzistencie, vírus využíva rôzne mechanizmy ako sa vyhnúť imunitnej reakcie hostiteľa. 

HPV vírus dokáže napríklad potlačiť imunitnú reakciu človeka tak, že pri svojom množení (replikácii) chýba zápalová reakcia.

HPV vírus pri infekcii infikuje bunky epitelu (špeciálne tkanivo pokrývajúce rôzne povrchy v tele napr. sliznica, koža).

Možnosti prenosu HPV vírusu:

• najčastejší prenos je sexuálnou (pohlavnou) cestou, hlavný rizikový faktor je striedanie sexuálnych partnerova rizikové sexuálne správanie (opakované HPV infekcie)
• orálny prenos 
• pri HPV prenose bolo popisované ako rizikové hlboké tzv. francúzske bozkávanie
• intímny dotyk (nutný kontakt kože/sliznice s anogenitálnou oblasťou)
• pri pôrode
• pri bradaviciach, väčšina sú nakazlivých pri priamom kontakte s postihnutou osobou s bradavicami, ale i nepriamym kontaktom s infikovaným predmetom napr. uterákom, návšteva bazénu

Prejavy HPV infekcie

Aké infekcie a ich prejavy poznáme?

Prehľad HPV ochorení:

• Kožné bradavice tzv. verucae
• Genitálne bradavice tzv. kondylómy
• Zhubný nádor nosohltana (orofaryngeálny karcinóm)
• Zhubný nádor krčka maternice ( karcinóm cervixu)
• Zhubný nádor pošvy a vonkajších rodidiel (karcinóm vaginy a vulvy)
• Zhubný nádor konečníka (análny karcinóm)
• Zhubný nádor penisu (karcinóm penisu)

Kožné bradavice tzv. verucae

• existuje niekoľko typov bradavíc s rozličným vzhľadom
• na rôznych častiach tela, najčastejšie na rukách a nohách
• môžu spôsobovať bolesti, obzvlášť na citlivejších miestach
• môžu byť aj nebolestivé
• často u detí a v mladšom dospelom veku
• väčšina z nich sama zanikne do dvoch rokov
• najčastejšie spôsobené HPV 1, 2 a 4

Čo sú to bradavice a ako sa chrániť prenosu? (+ druhy bradavíc)

Genitálne bradavice tzv. kondylómy

• charakter malých výrastkov
• môžu byť plochého až karfiolovitého tvaru
• v oblasti konečníka a pohlavných orgánov, po orálnom kontakte výskyt aj v hrdle
• sexuálne (pohlavne) prenosné ochorenie, ale môže sa preniesť prstami, ústami, intímnym dotykom, vlastným prenosom infekcie 
• najčastejšie spôsobené HPV 6 a 11
• zriedka môžu vyvolávať tzv. Buschke-Lowenstein nádor, karcinóm dýchacich ciest

Príznaky:

• diskomfort (svrbenie, pálenie) až bolesť,
• krvácanie,
• bolestivý pohlavný styk,
• u žien môže byť spočiatku prvý príznak výtok z pošvy,
• zápach pri mokvajúcich kondylómoch

Genitálne bradavice: Aké sú ich príčiny a príznaky, ako vyzerajú?

Zhubný nádor nosohltana (Orofaryngeálny karcinóm)

• v posledných tridsiatich rokoch dramatické zvýšenie výskytu s pozitivitou HPV infekcie
• stúpa hlavne u mladších osôb, z ktorých väčšina HPV pozitívna 
• tradičné rizikové faktory ako fajčenie a nadmerná konzumácia alkoholu u týchto HPV pozitívnych mladších osôb môžu aj chýbať 
• rizikové sexuálne správanie, počet sexuálnych a orálnych (orálnogenitálnych) partnerov je kľúčové, rizikové faktory taktiež fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu, zlá ústna hygiena
• najčastejším miestom postihnutia mandle a koreň jazyka 
• u viac ako 90 % z nich je dokázaná pozitivita HPV 16 

Príznaky:

• nebolestivé zdurenie v oblasti krku (vrátane nebolestivého zdurenia lymfatických uzlín), nahmatanie si útvaru až voľným okom videľný nález
• chronické slizničné vredy (ulcerácie), krvácanie, zápach z úst
• poruchy hlasu, chrapot, ťažkosti s dýchaním
• ťažkosti s prehĺtaním, s pohyblivosťou jazyka
• pocit cudzieho telesa v ústach resp. krku až chronické bolesti
• ďalšie celkové príznaky organizmu pri pokročilom nádore, metastázach ochorenia, napr. kachexia (závažná strata hmotnosti)

Diagnostika nádoru nosohltana

Diagnóza nádoru nosohltana je zvyčajne založená na klinickom vyšetrení odborného lekára (ORL), endoskopické vyšetrenie (moderné vyšetrenie pomocou optického prístroja na zobrazenie vnútorných dutín) a biopsia (odber vzorky).

V diagnostike sú nápomocné stomatologické vyšetrenie, vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT vyšetrenie), magnetickou rezonanciou a pozitrónovou emisnou tomografiou (PET). 

Molekulárne-biologické vyšetrenie na prítomnosť HPV vírusu.

Liečba

Liečba závisí od veľkosti, umiestnenia a štádia nádoru.

Liečebnými možnosťami sú operačný výkon, rádioterapia (ožiarenie), chemoterapia či cielená liečba.

Zhubný nádor krčka maternice (Karcinóm cervixu)

• celosvetovo približne 630 000 prípadov za rok
• v Európe sa diagnostikuje viac ako 24 000 nových prípadov za rok
• na Slovensku ochorie približne 600 žien ročne na rakovinu krčka maternice, z toho až tretina z nich aj zomrie
• najčastejšie sa diagnostikuje vo veku približne 45 rokov
• približne 70 % prípadov karcinómu krčka maternice spôsobuje HPV typ 16 a 18
• v skorom štádiu je rakovina krčka maternice efektívne liečiteľná

Rakovina krčka maternice je preventabilné ochorenie. To znamená, že vzniku tohto ochorenia vieme predchádzať. 

Príznaky:

• ženy vo veľmi skorom štádiu nemusia pociťovať žiadne príznaky tzv. asymptomatický priebeh
• zmeny menštruačného cyklu (krvácanie mimo cyklu)
• bolesti krížov
• bolesti podbruška a panvy
• pocit nafúknutého, plného brucha (meteorismu)    
• výtok z pošvy
• bolestivý pohlavný styk
• krvácanie po pohlavnom styku
• opuch brucha (ascites), 
  • !často si ženy mylne myslia, že len rýchlo pribrali do oblasti brucha!
• opuch dolnej končatiny 
• zväčšenie lokálnych lymfatických uzlín 
• celkové príznaky onkologického ochorenia slabosť, únava, nevoľnosť, chudnutie
• príznaky spojené s prítomnosťou vzdialených metastáz

Pozor: Môže sa infikovať aj žena, ktorá žije len s jedným partnerom.

Žiaľ, žena s príznakmi prichádza častokrát už v pokročilom štádiu.

Pravidelné preventívne gynekologické prehliadky alebo skríningové prehliadky umožňujú jej včasné odhalenie.

Čo je to CIN a čo vyjadruje? 

CIN je zkratka označenia abnormálnych zmien na krčku maternice:

• C (Cervikálna) - oblasť krčka maternice
• I (Intraepiteliálna) - týkajúca sa povrchových buniek
• N (Neoplázia) - novotvorba

CIN I, II, III

III. stupne prekanceróznych zmien ( štádia predchádzajúce zhubným zmenám) podľa závažnosti zmien.

Diagnostika rakoviny krčka maternice

Diagnóza karcinómu krčka maternice je zvyčajne stanovovaná na základe klinického vyšetrenia odborným lekárom (gynekológom), kolposkopie (vyšetrenie s optickým prístrojom, kedy sa dôkladne prezrie krčok maternice) a biopsie (odberu vzorky). 

Ďalšie pomocné vyšetrovacie metódy sú vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT vyšetrenie), magnetickou rezonanciou a pozitrónovou emisnou tomografiou (PET). 

Liečba

Liečba karcinómu krčka maternice závisí od veľkosti, presného miesta a štádia zhubného nádoru.

Chirurgický zákrok je veľmi dôležitý v manažmente karcinómu krčka maternice vo včasných štádiách. V pokročilých štádiach sa môže využívať chemorádioterapia (kombinácia chemoterapie a rádioterapie), chemoterapia, rádioterapia alebo cielená terapia.

V Európe a taktiež na Slovensku sú vytvorené podporné skupiny pacientov, ktoré pomáhajú pacientom a ich rodinám orientovať sa v tejte problematike a sprevádzajú icb pre liečbe tohto ochorenia.

Kľúčové postavenie v prevencii má:

Prvotná (primárna) prevencia – očkovanie

Druhotná (sekundárna) prevencia – skríning

Vakcína - Očkovanie proti HPV vírusu

Vakcína proti HPV vírusu vyplavuje do organizmu potrebné protilátky. Protilátky sa síce vyplavujú aj pri prirodzenej HPV infekcii, ale v podstatne nižších hladinách a imunitná odpoveď organizmu je nižšia. 

Vakcíny neobsahujú genetický materiál vírusu. 

Očkovanie proti HPV infekcii je odporúčané. 

Slovenská republika má vyšší výskyt karcinómu krčka maternice oproti krajinám kde je vyššia navštevovanosť na preventívnych gynekologických prehliadkach a ktoré už dávno zaviedli očkovanie proti papilomavírusom.

V krajinách kde sú už zavedené HPV vakcinačné  programy sú publikované správy, ktoré poukazujú, že vakcinácia proti HPV znižuje výskyt cervikálnych abnormalít vysokého stupňa.

Nežiadúce účinky HPV vakcíny

Bezpečnosť a účinnosť vakcín bola preukázaná na veľmi vysokej úrovni.

Rovnako ako u všetkých liečiv aj tu sa môžu objaviť vedľajšie účinky.

Najčastejšie však začervenanie, svrbenie a opuch v mieste podania. Môže sa objaviť bolesť hlavy, svalstva a únava.

Taktiež boli popísané prechodné ťažkosti tráviaceho systému ako nevoľnosť, vracanie, hnačky alebo bolesti brucha.

V praxi máme tri typy vakcín:

• CERVARIX  - Dvojvalentná vakcína proti dvom HPV typom 16 a 18.
• GARDASIL - Štvorvalentná vakcína proti štyrom typov HPV 6, 11, 16, 18. 
• GARDASIL 9 - Deväťvalentná vakcína proti deviatim typom HPV  tzv. HPV typy 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58.

Očkovanie proti HPV vírusu je určené pre deti (dievčatá aj chlapci) od 9. roku života. 

Vakcína je plne hradená alebo čiastočne hradená z verejného poistenia podľa komerčnej poisťovne v 13. roku života. Očkovať sa môžu dať ženy aj muži. 

Prečo sa má očkovať už v takom mladom veku?

V tomto období je zvýšená imunitná odpoveď, vďaka čomu je vtedy vakcína najúčinejšia.

Ideálne očkovanie je pred začatím pohlavného života, pretože je vysoká pravdepodobnosť, že nebude nákaza HPV infekciou.

Očkovanie je však možné aj v priebehu života.

Prečo sa očkovať?

Vakcína je bezpečná a účinná. 

Vysoký podiel zaočkovanosti viedol k výraznému zníženiu infekcií súvisiacich s HPV (90 % HPV infekcie, 90 % genitálnych bradavíc, 45 % predrakovinových zmien nízkeho stupňa, 85 % predrakovinových zmien vysokého stupňa).

Následne sa očakáva, že vakcína dokáže zábrániť viac ako 70 % zhubných nádorov krčka maternice.

Prečo sa majú očkovať ženy aj muži?

U oboch pohlaví je výrazné zaťaženie chorobnosťou na zhubné nádory súvisiace s HPV.

Ich výskyt narastá u mužov aj žien. 

Približne každé dva dni sa na Slovesnku objaví až 5 nových prípadov rakoviny súvisiacej s HPV infekciou.

Čítajte tiež:

• Aká je prevencia rakoviny krčka maternice? Rizikové faktory a príznaky
• Čo je to a ako prebieha konizácia krčka maternice? Rekonvalescencia a tehotenstvo

Skríning karcinómu krčka maternice

Čo je to skríning?

Aktívne vyhľadáva osoby (v tomto vprípade ženy), ktoré nemajú klinické príznaky ochorenia alebo sú v predklinických štádiach choroby.

V Slovenskej republike sa v roku 2019 po prvýkrát v histórii odštartovali 3 organizované onkologické skríningy (skríning rakoviny krčka maternice, prsníka a hrubého čreva). 

Doteraz na Slovensku funguje tzv. príležitostný (oportúnny) skríning.

Skríning je určený pre ženy vo veku 23 - 64 rokov.

Od júla 2019 ženy dostávajú poštou od svojej poisťovne pozvánku na vyšetrenie. S pozvánkou by sa mali dostaviť do 6 mesiacov ku gynekológovi.

Najrozšírenejšou metódou je cytologické vyšetrenie (PAP test steru z krčka maternice, názov podľa lekára Papanikolaou). 

Možné je aj testovanie HPV DNA.

Odbery cytológie vykonávajú gynekológovia a vyhodnocujú ich certifikované cytologické laboratória. 

Prvé dva odbery v ročnom intervale a v prípade negativity týchto odberov sa pokračuje v trojročných intervaloch. Ak sú posledné 3 cytologické odbery negatívne, skríning sa vo veku 64 rokov ukončí.

Cieľom skríningu je záchyt choroby v štádiu, kedy je ešte dobre liečiteľná.

Skríning rakoviny krčka maternice je plne hradený poisťovňami.

Na gynekologickú prehliadku by sa mala žena dostaviť od 18. roku života alebo po začatí pohlavného života.

Nezabúdajte na zlaté pravidlo

1. v prvom rade je prevencia...
2. v druhom rade počúvajte svoje telo a nezanedbávajte varovné príznaky
3. a v neposlednom rade nebojte sa pýtať, rozprávať a vyhľadať lekára 

... doslova Vám to môže zachrániť Váš život...

Zdroje

• Literatúra
  • Orální infekce lidským papilomavirem u pacientů s pozitivním HPV s karcinomem orofaryngu a u jejich partnerů. G. D’Souza et al., 2014, In: Journal of Clinical Oncology (české/slovenské vydání), no.3.
  • Inovatívne trendy v skríningu krčka maternice. Kotek, M., Varia, In: Lekárske listy, 2016, no.17.
  • Organizácia onkologických skríningových programov na Slovensku – minulosť, súčasnosť a výzvy do budúcnosti. Kállayová, D., In: Onkológia, 2019, n.2.
  • Zmeny v epidemiológii nádorov hlavy a krku - naše skúsenosti. Uhliarová B., Švec M., In: Onkológia, 2019, n.3. 
  • Vplyv HPV infekcie na vznik orofaryngeálneho karcinómu, Kurinec F., In: Head&neck cancer news, 2017, n.2.
  • Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Marth C, Landoni F, Mahne S, et al. In: Ann Oncol, 2017, n. 28, suppl 4.
  • Všeobecná onkológia, Kaušitz J., Ondruš D. a kol., 2017.
  • Onkológie, Vorlíček J., 2017.
• noisk.sk - Národný onkologický program SR / Európsky plán boja proti rakovine
• solen.sk - HPV vírus – jeho história, patológia a vakcinácia proti HPV, MUDr. Hana Hehejíková, doc. PharmDr. Andrea Gažová, PhD., Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava
• esmo.org - ESMO príručka pre pacientov založené na ESMO odporúčaní z klinickej praxe / Karcinóm krčka maternice ESMO príručka pre pacientov
• health.gov.sk - Odštartoval skríning karcinómu krčka maternice
• nierakovine.sk - Rakovina krčka maternice, HPV A RAKOVINA KRČKA MATERNICE