Malígny melanóm: Aké má príznaky, ako vyzerá? Formy, ich prognóza

V súčasnej dobe venujeme veľkú pozornosť nášmu výzoru. Dbáme na to, aký máme účes, ako máme upravené obočie, vlasy a nechty. Ale veľmi dôležitá je aj starostlivosť o našu kožu.

Starostlivosť o pokožku nie je len o hygiene, pravidelnej hydratácii alebo skrášľovacích procedúrach.

Mnohé ženy, ale čoraz častejšie aj muži, si nájdu čas na manikúru, pedikúru alebo úpravu obočia. Ale kto z nás si nájde čas na preventívnu prehliadku u kožného lekára?

V nasledujúcej časti sa pozrieme na krátku štatistiku, ktorá nás upozorní na závažnosť tejto problematiky.

Od roku 2004 sa Slovensko každoročne zapája do európskeho projektu EUROMELANOMA DAY. Európsky deň melanómu sa koná vždy v máji. V určenom období sa vykonáva vyhľadávanie (skríning) a preventívne vyšetrenia materských znamienok.

V minulosti bol melanóm považovaný za vzácny typ malígneho nádoru. Avšak za posledných 50 rokov jeho výskyt stúpol rýchlejšie ako u ostatných nádorových ochorení.

Napríklad, v roku 1970 bolo v prepočte na 100 000 obyvateľov hlásených v priemere 3,2 nových prípadov u mužov a 3,3 u žien. V roku 1990 sa tento počet zvýšil na 8,1 nových prípadov u mužov a 7,8 u žien. V súčasnosti stúpajúci trend pokračuje. Počet hlásených prípadov sa pohybuje okolo 15,0 na 100 000 obyvateľov.

Melanóm je definovaný ako zhubný nádor kože (rakovina kože), ktorý vzniká malígnou premenou melanocytov. Zákernosť tohto ochorenia spočíva v tom, že môže rýchlo metastázovať do pľúc, mozgu a srdca.

Keď nám niekto spomenie melanóm, tak si myslíme, že je to ochorenie kože. Ale pozor, môže vzniknúť aj na slizniciach (ústa, genitálie). U žien sa častejšie vyskytuje na tvári a na nohách. U mužov v hornej časti trupu.

Malígny melanóm sa vyskytuje predovšetkým u bielej rasy. Postihuje najmä ľudí v strednom veku. Ale čoraz častejšie sa objavuje aj u mladších vekových kategórií.

Výskyt melanómu u mužov a žien závisí od veku. Napríklad, u žien mladších ako 40 rokov sa melanóm objavuje častejšie ako u mužov. Starší muži (nad 65 rokov) trpia týmto ochorením dvakrát častejšie ako ženy.

Výskyt malígneho melanómu v posledných rokoch stúpa najmä v Austrálii, v Severnej Amerike, severnej Európe a na Novom Zélande.

Ako vzniká malígny melanóm?

Malígny melanóm vzniká malígnou premenou melanocytov. Melanocyty sú bunky bazálnej vrstvy epidermy, ktoré tvoria pigment melanín. Normálne melanocyty si môžeme predstaviť ako putujúce bunky.

V priebehu ontogenézy (vývin jedinca) putujú na miesta, kde je tvorený melanín. Nemajú žiadne medzibunkové kontaktné štruktúry. Po mitotickom delení majú sklon k oddeľovaniu sa.

Základnou podmienkou vzniku malígneho melanómu sú melanocyty. Vznik ochorenia nezávisí od melanogenézy (proces syntézy melanínu). Toto zistenie dokazuje rozvoj ochorenia u albínov.

Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH-10) - C43 - Malígny melanóm kože, Melanoma malignum cutis.

Medzi subjektívne symptómy malígneho vývoja patria:

• zväčšovanie,
• mokvanie,
• krvácanie,
• svrbenie.

U ďalších 5 % pacientov sa vyvinie malígny melanóm na podklade lentigo maligna. To znamená, že vznikol v miestach, ktoré boli vystavené UV žiareniu.

Približne 30 % pacientov uvádza, že sa u nich vyvinul malígny melanóm z už existujúceho materského znamienka.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré významne ovplyvňujú výskyt a klinickú charakteristiku ochorenia. Medzi takéto faktory zaraďujeme:

• dedičné vplyvy,
• zvýšenú expozíciu UV žiareniu,
• časté opaľovanie sa v soláriách,
• fenotypové vlastnosti (farba pleti a vlasov).

Približne 10 % všetkých melanómov je familiárnych. Je zaujímavé, že znížená odolnosť kože voči škodlivým vplyvom môže byť podmienená geneticky.

Dôležitú úlohu zohráva mutácia jednotlivých chromozómov a neschopnosť opráv chromozomálnych zmien.

TIP na článok:
Krásne opálená pokožka a naše zdravie: Ako na zdravé opaľovanie?

Vznik rakoviny kože máme spojený s nadmerným opaľovaním. Je známe, že jedným z najrizikovejších faktorov vzniku melanómu je spálenie kože v detstve.

Odhaduje sa, že deti, ktoré sa do veku 12 rokov viackrát spálili na slnku, majú 3,6x vyššie riziko vzniku melanómu.

V nasledujúcej časti si stručne opíšeme pozitívne a negatívne účinky slnečného žiarenia. Slnečné žiarenie vo veľkej miere ovplyvňuje životné prostredie. Skladá sa z viditeľného (50 %), infračerveného (45 %) a ultrafialového (5 %) žiarenia.

Ultrafialová časť slnečného spektra (UV) je veľmi dôležitá pre mnohé procesy v prírode. Delí sa na:

• UVA žiarenie – zapríčiňuje starnutie kože,
• UVB žiarenie – spôsobuje opálenie a spálenie kože,
• UVC žiarenie - na zemský povrch sa prakticky nedostane, pretože je odfiltrované atmosférou.

Aké sú účinky ultrafialového žiarenia na náš organizmus?

V malých dávkach je potrebné na premenu vitamínu D v koži. Avšak väčšie množstvo UV žiarenia vyvoláva rôzne zmeny na koži:

• akútne – začervenanie, zápal, prehriatie,
• subakútne – fotodermatózy,
• chronické – fotostarnutie, kancerogenéza.

TIP na článok: 
Vitamín D a jeho účinky. Naše zdravie, pevné kosti či silná imunita?

Najzávažnejším škodlivým účinkom UV žiarenia je riziko kancerogenézy. UV žiarenie spomaľuje delenie buniek, vyvoláva inaktiváciu vnútrobunkových enzýmov a navodzuje vznik mutácií.

UV žiarenie je považované za najdôležitejší vyvolávajúci faktor melanómovej a nemelanómovej rakoviny kože. Pri ich vzniku zohrávajú dôležitú úlohu takzvané osobné faktory:

• typ kože,
• hydratácia kože,
• typ a dávka UV žiarenia,
• vek,
• spôsob expozície,
• anatomická lokalita.

Z vonkajších faktorov sa na vzniku ochorení významne podieľa nadmorská výška, zemepisná šírka, odraz žiarenia, vietor, vlhkosť a teplota vzduchu.

Príkladom typického pacienta s melanómom je zamestnanec pracujúci v administratívnych priestoroch, ktorý nie je pravidelne vystavený UV žiareniu. Pravidelne chodí na dovolenky k moru. Taktiež si dopraje oddych pri mori aj v zime.

Za jeden z rizikových faktorov je považovaná opakovaná a neodborná aplikácia umelých zdrojov UV žiarenia (solária so zdrojom UVA, aplikácia UVA v rámci fototerapie).

Používanie solárií je veľmi populárne. V modernej dobe chcú byť všetci krásne opálení počas celého roka. Ale okrem krásne opálenej pokožky si zo solárií odnášame aj niekoľko nežiaducich účinkov:

• spálenie kože,
• vznik fototoxických liekových reakcií,
• polymorfné svetelné erupcie,
• exacerbácia (nové, opätovné prepuknutie choroby) porfýrie,
• vyvolanie malígneho melanómu.

Ľudia, ktorí sa pravidelne opaľujú v soláriách majú 3x vyššiu pravdepodobnosť vzniku melanómu ako ľudia, ktorí nikdy neboli v soláriu.

Z rizikových faktorov má veľký význam fenotyp človeka. Za najrizikovejších pacientov sa považujú ľudia, ktorí majú:

• svetlý fototyp kože (fototyp I a II),
• svetlú farbu vlasov (blond, ryšavé),
• svetlú farbu očí (zelenú, modrú).

Tabuľka: Charakteristika jednotlivých fototypov

• Lentigo maligna melanóm (LLM)

Lentigo maligna melanóm predstavuje približne 5 až 15 % prípadov. Vyskytuje sa u starších ľudí (60 – 70 rokov). Vo väčšine prípadov je lokalizovaný na hlave, šiji a na slnku vystavených častiach končatín.

Pre tento typ ochorenia je typický pomalý rast (5 - 20 rokov). Prejavuje sa ako nepravidelne pigmentovaná a neostro ohraničená škvrna. Malígna premena je charakterizovaná vznikom tmavohnedých až čiernych nepravidelných pigmentácií.

Prognóza je pomerne priaznivá.

• Superficiálne sa šíriaci melanóm (SSM) – povrchovo sa šíriaci melanóm

Povrchovo sa šíriaci melanóm je považovaný za najčastejší typ melanómu. Predstavuje 60 až 70 % všetkých diagnostikovaných melanómov kože. Vo väčšine prípadov je diagnostikovaný medzi 40. až 50. rokom života.

U oboch pohlaví sa vyskytuje najmä na chrbte. U žien sa objavuje na nohách. 

Na začiatku sa na koži postupne vyvíja nerovnomerne zafarbené ložisko. Prejavuje sa ako postupne rastúca makula alebo plak. Obvykle má priemer väčší ako 6 mm.

Pre tento typ melanómu je typická farebná pestrosť ložiska (hnedé, ružové, sivé, belavé).

• Nodulárny melanóm (NM)

Nodulárny melanóm je druhým najčastejším typom malígneho melanómu. Predstavuje 15 až 30 % všetkých melanómov. Vyskytuje sa medzi 50. až 60. rokom života. Postihuje najmä mužov. Môže sa objaviť najmä na trupe a nohách.

Vyrastá v krátkom čase na klinicky nezmenenej koži.

Prejavuje sa ako rôzne veľký, nepravidelne pigmentovaný pologuľovitý hrboľ alebo ako papula. Má hladký povrch, neolupuje sa, rýchlo eroduje a krváca už pri minimálnom poranení. Sfarbenie môže byť hnedé, čierne alebo ružovočervené.

Tvorba metastáz je rýchla najmä v regionálnych uzlinách, pľúcach, mozgu, pečeni, kostiach a na koži. Prognóza nie je priaznivá. 

• Akrálny lentiginózny melanóm (ALM)

Akrálny lentiginózny melanóm predstavuje približne 2 až 8 % prípadov melanómov. Tento typ melanómu sa vyskytuje najmä na dlaniach, chodidlách, v nechtovom lôžku a na slizniciach.

V počiatočných fázach sa prejavuje ako plošné, škvrnito pigmentované, nepravidelné ložisko. Toto ložisko môže byť prekryté otlakovými hyperkeratózami. Takým spôsobom je zamaskované.

Pod nechtom pripomína krvácavé zmeny. Na ploskách býva zamenený za melanocytový névus, poranenie, otlak alebo bradavicu. Na akrálne lokalizované melanómy sa často zabúda. Bohužiaľ sú často diagnostikované neskoro.

• Subunguálny malígny melanóm

Subunguálny malígny melanóm postihuje nechtové lôžko. Často sa diagnostikuje neskoro. Vo väčšine prípadov je liečený ako onychomykóza. V niektorých prípadoch je chybne diagnostikovaný ako subunguálna hemorágia po poranení (malé topánky, zakopnutia).

Aké sú ďalšie varianty malígneho melanómu?

• Amelanotický malígny melanóm (AMM)

Klinicky sa veľmi ťažko diagnostikuje. Zdá sa, že tento typ melanómu je agresívnejší ako pigmentované nádory. Prognóza je zlá.

• Desmoplastický malígny melanóm

Je veľmi vzácny a ťažko diagnostikovateľný. Pigment často chýba.

• Malígny melanóm v tehotenstve

Je všeobecne známe, že v tehotenstve dochádza k zvýšenej produkcii hormónov. Tie stimulujú melanocyty na produkciu pigmentu. Dochádza k tmavnutiu pigmentových lézií. Niekedy k zvýrazneniu už existujúcich malígnych lézií.

Tehotenstvo neovplyvňuje prežívanie pacientiek s diagnostikovaným melanómom. Taktiež nemá vplyv na priebeh ochorenia. V tomto prípade sa pacientky nemusia obávať zvýšeného rizika metastázovania do lymfatických uzlín.

Ako vyzerá malígny melanóm?

Pre malígny melanóm sú charakteristické zmeny:

• veľkosti – nádor je obvykle väčší ako 6 mm, šíri sa plošne a pokrýva čoraz väčšiu plochu,
• tvaru – pravidelný okraj sa prehýba a vznikajú na ňom výbežky alebo zárezy,
• sfarbenia – najčastejšie dochádza k stmavnutiu až k sčerneniu,
• povrchu – tvorba šupín, erózií a krúst.

V prvom rade sa v diagnostike malígneho melanómu musíme sústrediť na anamnézu, ktorá je zameraná na:

• výskyt melanómu,
• spôsob opaľovania,
• informácie o opakovanom spálení pokožky pri opaľovaní,
• opaľovanie sa v soláriu,
• vykonanie invazívneho zákroku v postihnutom mieste.

V ďalšom kroku je dôležité posúdenie lézie (tvar a veľkosť). Následne sa vykonáva palpačné vyšetrenie lymfatických uzlín. Lekár taktiež kontroluje kožu kapilícia, dlane, chodidlá, nechty a sliznice.

Na vizuálne diferenciálne diagnostické odlíšenie sa najčastejšie využíva algoritmus ABCD(E):

A (asymmetry) – asymetria ložiska.

B (border irregularity) – nepravidelnosť ohraničenia.

C (color variegation) – nerovnomerné zafarbenie.

D (diameter) – veľkosť nad 6 mm.

E (evolution) – vývoj, vyvýšenie ložiska.

Tento algoritmus má určité nedokonalosti. V niektorých situáciách, ako napríklad pri malých léziách je nepostačujúci.

Pre zlepšenie diagnostiky sa odporúča ešte pravidlo „škaredého káčatka – ugly duckling“. Uvedené pravidlo vychádza z faktu, že u každého jedinca sa vyskytujú névy podobného typu. A to tak klinicky, ako aj histologicky.

Pokiaľ sa medzi nimi nachádza melanóm, tak má výrazne odlišný vzhľad.

Névus (naevus) – ohraničený kožný útvar, ktorý obvykle vzniká na základe embryonálnej vývojovej poruchy.

K potvrdeniu presného štádia ochorenia musíme poznať jeho celkový rozsah. Z tohto dôvodu bolo do praxe zavedené vyšetrenie sentinelovej uzliny.

Sentinelová lymfadenektómia sa používa za účelom včasného záchytu klinicky nedetekovateľných metastáz. Je to v podstate diagnostická operácia, ktorá má za úlohu zachytiť uzlinové metastázy v klinicky nezistiteľnom štádiu.

Stav spádových uzlín je považovaný za zásadný prognostický faktor, ktorý je rozhodujúci pre indikáciu adjuvantnej systémovej liečby.

Čo je to sentinelová uzlina?

Sentinelová lymfatická uzlina je prvá spádová lymfatická uzlina na priamej drenážnej ceste z miesta primárneho nádoru.

Aká je diagnostika melanómu u detí?

Melanóm u detí býva väčšinou amelanotický, má pravidelný tvar, je jednofarebný a má veľkosť menšiu ako 6 mm. Vzhľadom k uvedenému klasický algoritmus ABCDE bol modifikovaný.

A (amelanotic) – amelanotický.

B (bleeding, bump) – krvácanie.

C (color uniformity) – jednofarebný.

D (de novo development, any diameter) – novo vzniknutý, bez ohľadu na veľkosť.

Dermatoskopia

V praxi sa najčastejšie využíva ručný dermatoskop. Pri tejto vyšetrovacej metóde sa využíva 10-násobné zväčšenie lézie.

Vďaka zväčšeniu môže lekár lepšie určiť usporiadanie pigmentu v melanocytárnych útvaroch, chovanie kapilár a zistiť prítomnosť zápalových prejavov. Hlavným cieľom dermatoskopického vyšetrenia je odlíšenie:

• melanocytovej lézie od nemelanocytovej,
• benígnej lézie od malígnej.

V súčasnosti sa využíva metóda digitálnej dermatoskopie. Toto vyšetrenie umožňuje uchovanie dermatoskopického obrazu, jeho opakované hodnotenie a porovnávanie zmien v čase. Pigmentácia je vyhodnocovaná na základe matematickej analýzy.

Celotelové skenovanie

Medzi najnovšie diagnostické metódy patrí celotelové skenovanie. Je to neinvazívna metóda. Využíva sa najmä u pacientov s vysokým rizikom vzniku malígneho melanómu.

Záujem o toto vyšetrenie má stúpajúci trend aj u nerizikových pacientov.

Aký je cieľ tejto metódy?

Hlavným cieľom vyšetrenia je detekcia nových alebo výrazne makroskopicky zmenených melanocytových prejavov kože. Táto vyšetrovacia metóda má zmysel len pri opakovaných vyšetreniach pacienta, pretože sleduje zmenu v čase.

Histologická diagnostika melanómu

Každé podozrenie na melanóm by malo byť indikáciou k jeho chirurgickému odstráneniu a histologickej diagnostike. Histologické vyšetrenie je kľúčové pre stanovenie diagnózy.

Výsledok histopatologického vyšetrenia odstráneného tumoru musí obsahovať makroskopický popis lézie, ktorý zahŕňa:

• dĺžku,
• šírku,
• hrúbku,
• prítomnosť krvácania,
• krusty,
• symetriu,
• sfarbenie,
• lokalizáciu.

Histologický obraz sa líši v závislosti od jednotlivých typov melanómov. Vo všeobecnosti existujú spoločné znaky malígnej povahy lézie.

Medzi tieto znaky patrí asymetria obrysu a usporiadanie lézie, neostré ohraničenie alebo tvorba nepravidelných rôzne veľkých hniezd nádorových buniek.

Medzi základné požiadavky pri histologickom vyšetrení melanómu zaraďujeme:

• hrúbku nádoru v mm – hodnota Breslowa,
• počet mitóz na 1 mm² u nádorov s hrúbkou pod 1 mm,
• zhodnotenie prítomnosti/neprítomnosti ulcerácie,
• zhodnotenie prítomnosti/neprítomnosti regresie,
• šírku bezpečnostného lemu.

Medzi základné histopatologické parametre, ktoré určujú závažnosť melanómu zaraďujeme:

• hrúbku nádoru – označuje sa aj ako hodnota Breslowa,
• hĺbku invázie – hodnotí ako hlboko preniká nádor,
• povrchovú ulceráciu – vzniká spontánne,
• mitotický index – počet mitóz na 1 mm^2,
• stav sentinelových uzlín – metastázy v tejto uzline výrazne zhoršujú prognózu ochorenia.

V praxi rozlišujeme dve fázy rastu nádoru:

1. fáza horizontálne-radiálneho rastu – atypické melanocyty prenikajú do vyšších vrstiev epidermis a epidermálnych oblastí vzdialených od miesta primárnej proliferácie melanocytov. Vznikajú pritom klony s rôznou rýchlosťou rastu a tvorby melanínu.
2. fáza vertikálneho rastu – bunky jedného z klonov prenikajú do zamše a ďalej sa množia. Biologicky nepriaznivé vlastnosti nádoru sú spojené s jeho vertikálnym rastom.

Clark a kol. stanovili prognosticko-histologickú klasifikáciu podľa stupňa invázie:

• I. stupeň invázie – nádorové bunky sú len v epidermis nad bazálnou membránou.
• II. stupeň invázie – nádorové bunky prenikajú bazálnou membránou do stratum papillare.
• III. stupeň invázie – nádorové bunky dosahujú hranicu medzi stratum papillare a stratum reticulare.
• IV. stupeň invázie – invázia nádorových buniek medzi kolagénne vlákna.
• V. stupeň invázie – invázia nádorových buniek pod kožné tukové tkanivo.

Zamša sa skladá z:

• Stratum reticulare – voľná hranica s podkožím, husté kolagénne väzivo.
• Stratum papillare – jasná vlnitá hranica s pokožkou, riedke kolagénne väzivo.