Čo je to Guillain-Barré syndróm a aké má príznaky a príčiny?

Úplne prvá zmienka tohto ochorenia pochádza z roku 1859 od Landryho. Neskôr, v roku 1916 Guillain, Barré a Strohl zdokonalili klinický opis príznakov a taktiež ako prví objavili charakteristický likvorologický nález. 

Dnes sa používa moderný názov - akútna zápalová demyelinizačná polyradikulopatia (AIDP).

Ochorenie je imunologicky sprostredkované, na jeho vzniku sa podieľa disregulácia imunitného systému so sklonom k autoimunitným reakciám, namiereným proti vlastným tkanivám nervovej sústavy. 

Polyradikuloneuropatie môžu byť klasifikované podľa ich klinického časového priebehu ako akútne alebo chronické.

Na základe súboru symptómov a elektrofyziologického nálezu (EMG vyšetrením) sa radia do jedného z niekoľkých variant GBS. 

Do skupiny ochorení s obrazom GBS zaraďujeme tieto podtypy:

• akútnu zápalovú demyelinizačnú polyradikulopatiu (AIDP),
• akútnu motorickú axonálnu neuropatiu (AMAN), 
• akútnu motorickú a senzitívnu axonálnu neuropatiu (AMSAN), 
• Miller Fisherov syndróm (MFS) 
• akútnu senzitívnu neuropatiu a akútnu pandysautonómiu

Najbežnejší typ GBS je akútna zápalová demyelinizačná polyradikulopatia (AIDP). Pri tomto type sa objavujú maximálne príznaky v priebehu dní (najviac 4 týždňov).

Potom nasleduje fáza stabilizácie symptómov, tzv. fáza plató. Následne sa klinický stav postupne zlepšuje. 

V diferenciálnej diagnostike je podstatné odlíšiť chronickú zápalovú demyelinizačnú polyradikuloneuropatiu (CIDP). Ochorenie je pomalšie, progresívne, alebo recidivujúce. 

Axonálne varianty GBS môžu byť čisto motorické, alebo kombinované senzorické aj motorické neuropatie. Obe varianty môžu prebiehať ako veľmi závažné ochorenie, s iba čiastočným zotavením. 

S ústupom akútnej poliomyelitídy (infekčné vírusové ochorenie spôsobujúce obrnu končatín) sa GBS stala najčastejším akútnym paralytickým ochorením v západnom svete.

Výskyt GBS je približne 1 až 2 prípady na 100 000 obyvateľov ročne. Postihuje viac mužov ako ženy a to v pomere 3:2. Častejšie sa vyskytuje u starších ľudí, ale môže vzniknúť aj u mladých jedincov.

Vznik GBS sa často spája s vakcináciou. Zvýšený výskyt tohto ochorenia sa zatiaľ potvrdil len v súvislosti s očkovaním proti besnote, vakcínou, ktorá obsahuje materiál z mozgov.

Pravdepodobnosť vývoja GBS sa uvádza v tomto prípade na jedného z 1000 zaočkovaných ľudí.

Najbežnejšími infekčnými patogénmi sú:

• Campylobakter - spôsobuje Kampylobaktériovú enteritídu, ochorenie gastrointestinálneho traktu. Príznaky sú charakterizované vysokou teplotou, bolesťami hlavy, kolikovitými bolesťami brucha, najmä v podbrušku vpravo dole, čo môže imitovať zápal slepého čreva. Prítomná je krvavá hnačka s prímesou hnisu a hlienu. Pacienti majú nevoľnosť, ale nezvracajú.
• Mycoplasma - baktéria bez bunkovej steny, ktorá vyvoláva atypický zápal pľúc. 
• Cytomegalovírus - vírus, ktorý u zdravých ľudí nevyvoláva symptómy. Avšak u ľudí s oslabenou imunitou, napr. po transplantácii orgánov má infekcia závažný priebeh. Prejavuje sa horúčkou, zväčšenými uzlinami, slabosťou, únavou, bolesťou svalov a kĺbov, nechutenstvom. Najzávažnejšie symptómy sú zápal pečene, zápal pľúc, zápal mozgu, infekcia pažeráka, hrubého čreva a očí.
• Vírus Epstein-Barrovej - pôvodca infekčnej mononukleózy. Ochorenie sa často zamieňa za angínu, pre jeho podobné príznaky. Vírus postihuje endokrinné žľazy, slezinu, pečeň, uzliny a hrtan.
• Haemophilus - najzávažnejším infekčným ochorením je infekčná epiglotitída, ďalej vyvoláva zápal prínosových dutín, stredného ucha, pľúc a závažnú hnisavú meningitídu.

Táto infekcia je podnetom pre tvorbu protilátok. Na základe štrukturálnej a chemickej podobe molekúl v obale týchto patogénov s vlastnými tkanivami ľudského tela, sú produkované protilátky, namierené na vlastné štruktúry.

Ide o  “pomýlenie si” nepriateľa, na základe jeho podobnosti s vlastnými. Tento fenomén sa v imunológii označuje ako molekulárne mimikry.

Príčina vzniku GBS je teda na podklade autoimunitných mechanizmov poškodenia periférnych nervov. 

Pri demyelinizačných formách sú autoprotilátkami napadnuté gangliozidy myelínových obalov nervov. Pri axonálnej forme sú autoprotilátky namierené proti glykoproteínovým štruktúram nachádzajúcich sa v bunkovej membráne nervových výbežkov tzv. axónov.

GBS pomerne často recidivuje.

Až v 5 % prípadov prebehne u človeka opakovane, čo je niekoľko násobne viac ako pri náhodnom a sporadickom výskyte. Preto odborníci predpokladajú aj účasť istých genetických faktorov.

Ide o gény, ktoré sú zodpovedné za aktiváciu imunity a následnú kaskádu autoimunitných reakcii.

Okrem infekčných ochorení a genetickej predispozície, existujú aj ďalšie rizikové faktory vývoja GBS: 

• prekonaná hepatítída (zápal pečene)
• užívanie drog, ako je heroín, suramín a streptokináza
• chronické ochorenia napr. systémový lupus erythematosus a infekcia HIV, či AIDS
• aktívna imunizácia, čiže očkovanie napr. proti chrípke, besnote atď. 

• svalovú slabosť, 
• areflexiu - neprítomnosť šľachovookosticových reflexov, 
• senzitívne príznaky ako brnenie a pálenie  s miernou stratou citlivosti
• albuminocytologickú disociáciu cerebrospinálneho moku (CSF)

Dnes už rozlišuje rôzne príznaky na základe toho, akou variantov GBS je pacient postihnutý. Existuje teda niekoľko klinických variantov, vrátane akútnej motorickej axonálnej neuropatie, akútnej motorickej a senzorickej axonálnej neuropatie. 

Spoločným symptómom všetkých variantov GBS je progresívna symetrická paralýza a areflexia v priebehu hodín až niekoľkých dní. Paralýza postupuje ascendentne, čiže zdola nahor, čo je veľmi typické pre GBS. Sprevádzaná je bolesťou svalov. 

Ako prvé sú postihnuté nohy, neskôr celé dolné končatiny. Neskôr dochádza k nemožnosti stoja a chôdze po pätách. Ďalšou progresiou je neschopnosť chôdze pre slabosť najmä stehenných svalov. Postupne prechádza paralýza aj na horné končatiny. 

Ak sa ochorenie v tomto štádiu nelieči, progreduje a pacient nie je schopný sedieť, ochabne mu tvár kvôli paralýze tvárových nervov a svalov, nezdvihne hlavu, nepohne očami pre postihnutie okohybných nervov. 

V ťažšom štádiu ochorenia dochádza k poruche prehĺtania a k oslabeniu bránice, čo je najdôležitejší dýchací sval. Pacient má problém nadýchnuť sa, vykonáva iba rýchle, lapavé a krátke nádychy - tychypnoe.

Rozvíja sa hypoxia, čiže nízka koncentrácia kyslíka v krvi a tkanivách. Bunky tela sa začínajú dusiť. 

Respiračné zlyhanie v dôsledku neuromuskulárneho zlyhania nie je nezvyčajné. Vyžaduje uloženie pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti s potrebou napojenia na umelú pľúcnu ventiláciu.

Súbežná porucha zmyslového vnímania na končatinách sa môže, ale nemusí vyskytnúť. 

Spolu s motorickými a senzitívnymi príznakmi sa vyvíjajú aj autonómne symptómy. Vyskytujú sa až u 65 % pacientov prijatých do nemocníc. Môžu byť veľmi závažné a zhoršujúce celkovú prognózu pacienta. 

Zahŕňajú najmä tieto príznaky: 

• ortostatickú hypotenziu (zníženie krvného tlaku v stoji), 
• anhidrózu (nepotenie sa),
• zadržiavanie moču,
• gastrointestinálna atónia (problémy s priechodnosťou čriev),
• iridoplegia (nehybnosť zrenice) 

Varianta GBS - Miller Fisherov syndróm, ktorý predstavuje 5 % prípadov GBS je charakterizovaný týmito príznakmi: 

• oftalmoplégiou, 
• ataxiou
• areflexiou

 Ochorenie začína ako dvojité videnie -diplopia, po ktorej nasleduje dyskoordinácia končatín a chôdze. 

Podporné kritériá zahŕňajú mierne senzorické príznaky, relatívnu symetriu symptómov, obrnu tváre a albuminocytologický profil mozgovomiechového moku (CSF).

Ide o tzv. disociáciu, čiže sa v likvore nachádza zvýšená koncentrácia proteínov, ale bunkový nález je v norme. 

Výnimku z tohto kritéria majú len pacienti s HIV infekciou, kde je takýto likvorový obraz normou.

Laboratórny rozbor cerebrospinálneho likvoru 

Pomocou prevedenia lumbálnej punkcie je možné získať cerebrospinálny likvor, ktorý poskytne cenné informácie o prebiehajúcich reakciách v CNS, napr. infekčných, či autoimunitných.

Pri podozrení z GBS sa toto vyšetrenie realizuje najmä z diferenciálno-diagnostických dôvodov. 

Typický nález pri GBS je obraz tzv. proteínocytologickej disociácie. Ide o zvýšený obsah bielkovín v likvore, s nízkym počtom buniek. Avšak takýto nález sa vyskytuje len u 64 % pacientov.

Vysoká hladina bielkovín počas prvých troch dní je zaznamenaná len u polovice pacientov a po prvom týždni u 80 % pacientov.

Takéto zvýšenie hladiny bielkovín môže byť však aj falošne pozitívnym nálezom, napr. ho môže spôsobiť podávanie vysokých dávok imunoglobulínov pri liečbe GBS. 

Príliš vysoký počet buniek v likvore je znakom inej diagnózy.

V diferenciálnej diagnóze prichádzajú do úvahy najmä ochorenia ako je rakovinové postihnutie mäkkých plien, lymfóm, cytomegalovírusová radikulitída, HIV polyneuropatia, alebo poliomyelitída - infekcia vyvolaná vírusom. 

Elektrofyziologické vyšetrenie (EMG)

Ide o detailné vyšetrenie vodivosti periférnych nervov. V neurológii patrí k bežným metódam pri diagnostike mnohých ochorení.  

Pri diagnostike GBS prináša cenné informácie najmä pri rozlíšení jeho variantov.

Avšak ani toto vyšetrenie neprináša 100% istý výsledok. Zámena môže prísť napr. vo veľmi včasnej fáze klinických príznakov. Vtedy môžu byť namerané vodivosti nervov úplne normálne.

Najčastejšie sa zistí patológia pri vyšetrení s odstupom až dvoch týždňov od vývoja symptomatológie, najmä na postihnutých končatinách. 

Laboratórne testy by mohli preukázať zvýšenú rýchlosť sedimentácie erytrocytov, abnormálne laboratórne výsledky obličkových parametrov a pečene.

Taktiež je prítomná porucha niektorých minerálových elektrolytov, ako napr. hyponatriémia (nízky obsah sodíka).

Pri Miller Fisherovom syndróme sa u väčšiny pacientov nachádzajú sérové ​​IgG protilátky proti gangliozidu GQ1b.

Protilátky anti-GM1 a anti-GD1 (IgG) sa často nachádzajú v krvi pacientov s AMAN variantou GBS.

Vzostup príznakov trvá 4 týždne, postupné odznenie všetkých symptómov môže trvať aj dva krát tak dlho. 

Celkovo majú pacienti postihnutí GBS dobrú prognózu. Modernizácia liečby a starostlivosti o pacienta zlepšili prežívanie pacientov, pričom úmrtnosť sa znížila z pôvodných 33 % na 5 % až 10 %.

Najväčším pokrokom v liečbe GBS bolo zavedenie pretlakovej ventilácie. 

Veľká väčšina pacientov sa z ochorenia zotaví len s miernymi trvalými následkami, a to asi do jedného roku. Avšak niektorí pacienti majú nevratné poškodenie a následne trvalé neurologické postihnutie. 

Približne 20 % pacientov má trvalú obrnu končatín a atrofiu svalstva. Častým reziduálnym postihnutím sú senzitívne neuropatie prejavujúce sa nepríjemnými pocitmi ako je brnenie, mravenčenie, alebo tŕpnutie.

Mnoho z pacientov uvádza aj trvalé zníženie výkonnosti a chronickú únavu.