Bércový vred: Príznaky, príčiny a liečba vredov predkolenia

Bércové vredy tvoria 70 % všetkých chronických rán. Postihujú približne 3 až 5 % populácie. Ochorením trpia častejšie ženy ako muži.

Ide o bolestivé, horšie liečiteľné rany, ktoré môžu mať negatívny vplyv aj na každodenný život. Vzniknutá rana často slúži ako uľahčená vstupná brána pre infekcie.

Vred: aká je to chronická rana?

Chronická rana je definovaná ako porušenie súvislosti kožného povrchu, integrity organizmu, zmenou anatomickej štruktúry a s ňou súvisiacej funkcie kože. Doba hojenia je obvykle dlhšia ako 6 týždňov. Môže vzniknúť z akejkoľvek rany.

K chronickým ranám patria:

• bércové vredy,
• diabetické ulcerácie,
• dekubity,
• rozsiahle popáleniny,
• amputačné pahýle.

Mnohí z nás si myslia, že je to ochorenie, ktorým trpia len starší ľudia. Ale môže postihnúť aj mladších pacientov.

Vo vekovej skupine nad 70 rokov sa vyskytuje približne u 4 až 5 % populácie. V prípade mladšej vekovej kategórie ochorením trpí približne 1 % ľudí.

Bércové vredy významne znižujú kvalitu života pacienta. Nie sú len zdravotným problémom, ale významne zasahujú aj do sociálnej, ekonomickej a psychologickej stránky života.

V prípade mladších vekových kategórií je toto ochorenie príčinou dlhotrvajúcej pracovnej neschopnosti. V niektorých prípadoch pacienti nie sú schopní vykonávať pôvodné zamestnanie. Niekedy je príčinou invalidity.

Liečba bércových vredov je zdĺhavá a niekedy aj ekonomicky náročná. Pre úspešnú liečbu má rozhodujúci význam určenie príčiny vzniku ochorenia.

Vznik vredu je závislý na mnohých faktoroch. Patrí k nim obezita, vek, vrodená dispozícia, hypertenzia, diabetes mellitus, trombóza, hormonálna liečba a spôsob života.

Najväčšiu časť etiologického spektra tvorí ulcerácia žilového pôvodu (80 %). Približne 10 % predstavujú ulcerácie arteriálneho pôvodu. Zvyšných 10 % ulcerácií má inú príčinu.

Najviac časté príčiny vzniku vredov:

• vredy predkolenia žilového pôvodu (80%),
• vredy predkolenia tepnového pôvodu,
• vredy predkolenia pri diabetes mellitus,
• vredy predkolenia z úrazu, iných a vonkajších príčin.

Bércové vredy vznikajú najmä kvôli zhoršenej cirkulácii krvi v dolných končatinách. Zhoršený krvný obeh môže byť spôsobený poškodením a hlbokým zápalom žíl, žilovými varixami (kŕčovými žilami) alebo chronickou žilovou nedostatočnosťou. Následkom toho môže dôjsť k hromadeniu krvi v nohách, čo vedie k opuchom a neskôr k možnému vzniku vredov.

V nasledujúcej časti si opíšeme jednotlivé príčiny ochorenia:

Vonkajšie príčiny

1. Ulcerácie spôsobené fyzikálnymi vplyvmi

• Posttraumatické ulcerácie - vznikajú ako následok komplikovaných zlomenín nôh. Vo väčšine prípadov sú spojené s väčšou stratou tkaniva, nekrózou tkaniva. Sú sprevádzané príznakmi infekcie.  
• Ulcerácie termického pôvodu - sú prejavom III. a IV. stupňa popálenín. Vznikajú po odlúčení čiernohnedých príškvarkov. Kopírujú pôvodný rozsah nekróz.
• Ulcerácie chladového pôvodu - zle sa hojace ulcerácie pri omrzlinách II. stupňa postihujú väčšinou okrajové časti končatín. Objavujú sa až po určitej dobe latencie. 
• Tlakové ulcerácie (dekubitálne) - vznikajú na miestach, ktoré sú vystavené zvýšenému tlaku. Na podklade lokálnej ischémie kože vzniknú na začervenaných plochách nekrotické príškvarky. Tie sa postupne premieňajú na ulcerujúce defekty.

2. Ulcerácie z chemických príčin

K chemickým príčinám vzniku vredov (ulcerácií) zaraďujeme kyseliny, umelé hnojivá, rastlinné extrakty, lieky a dezinfekčné prostriedky.

V mieste kontaktu s chemikáliami vzniká zápal, ktorý vedie k odumretiu tkaniva. Napríklad, kolikvačnú nekrózu (odumretie tkaniva) spôsobujú koncentrované alkálie. Kyseliny spôsobujú koagulačnú nekrózu.

3. Ulcerácie infekčného pôvodu

Medzi neliečené ochorenia, ktoré môžu vyústiť do bércového vredu patrí napríklad eryzipel, tuberkulóza, mykózy, lepra, syfilis III. štádia, herpes zoster a iné.

4. Arteficiálna ulcerácia

Príčinou tohto typu môžu byť chemické látky, ktoré kožu poleptajú. Taktiež vyvolávateľom ochorenia môže byť fyzikálna príčina, napríklad popálenie cigaretou.

Vnútorné príčiny

1. Venózne (žilové) ulcerácie

Bércové vredy žilového pôvodu sa vyskytujú najčastejšie (približne 80 %). Postihujú približne 1 % populácie.

Sú považované za najzávažnejšie kožné komplikácie chronickej žilovej nedostatočnosti.

Vo všeobecnosti sa za významný rizikový faktor vzniku kožných zmien a bércového vredu považuje flebotrombóza. Uvedené zmeny sa označujú ako posttrombotický syndróm.

K rizikovým faktorom patrí zápal v hlbokom žilovom systéme, dedičné sklony k chorobám žíl, obezita, málo pohybu a sedavé zamestnanie.

Mohlo by vás zaujímať: Čo je to chronická žilová nedostatočnosť, ako sa prejavuje, má riziká?

2. Arteriálne ulcerácie

Vznikajú čiastočným alebo úplným cievnym uzáverom. Je dôsledkom periférneho arteriálneho ochorenia dolných končatín. Rozsah cievnych zmien podmieňuje veľkosť a rýchlosť šírenia ulcerácie.

Na stenách ciev dochádza k tvorbe sklerotických plátov, mikrotrombóz, fibróze a kalcifikácii. Následne dochádza k zúženiu arteriálneho lumenu. Výsledkom je chronická ischémia až odumretie tkaniva.

Čo je to periférne artériové ochorenie?

Pod pojmom periférne artériové ochorenie rozumieme skupinu ochorení, ktoré v konečnom dôsledku vedú k redukcii krvného prietoku končatinami. Môže byť prítomné samostatne alebo v kombinácii s inými ochoreniami.

3. Lymfatické ulcerácie

Primárny a sekundárny lymfedém nôh sa prejavuje rozsiahlymi opuchmi. Mäkké opuchy sa postupne menia na tuhé. Tie majú hyperkeratotické prejavy a verukózne bujnejú.

Výsledkom porušenej funkcie nervových vláken regulujúcich látkovú premenu tkanív je tvorba rozsiahlych vredov so silnou sekréciou.

4. Hematopatogénne ulcerácie

Tento typ ulcerácií je spojený s poruchami krvných zložiek (erytrocyty, leukocyty, trombocyty, plazmatické bielkoviny).

Medzi hlavné príčiny ulcerácií patria:

• anémia,
• myeloproliferaíivne choroby – trombocytémia (nadbytok doštičiek v krvi),
• dysproteinémie (makroglobulinémia, mikroglobulinémia, kryoglobulinémia),
• trombocytopenická purpura.

5. Ulcerácie pri poruchách koagulácie

Narušenie rovnováhy medzi cievnym endotelom a vnútornou hemostázou vedie k závažným zmenám v systéme zrážania krvi.

Taktiež môže spôsobiť poruchy difúzie a látkovej premeny, čo má za následok zmeny podmieňujúce vznik bércového vredu.

6. Ulcerácie pri metabolických poruchách

Medzi metabolické príčiny, ktoré môžu vyvolať lokálnu nekrózu zaraďujeme diabetes mellitus, kumuláciu látok produkovaných v organizme (kyselina močová) a metabolizované cudzie látky (lieky).

Vznik súvisí nielen s chorobami tepien a nervov na okrajových častiach tela, ale aj s vysokou hladinou cukru v krvi (hyperglykémiou).

7. Neuropatické ulcerácie

Objavujú sa najmä pri diabetickej neuropatii, alkoholickej neuropatii, lepre, nedostatku vitamínu B1 a pri polyneuropatii.

8. Vaskulitídy

Vaskulitídy nie sú častou príčinou rozvoja bércového vredu. Ulcerujúce vaskulitídy sú zapríčinené rôznymi liekmi, infekciami, potravinami, alebo systémovými ochoreniami.

9. Ulcerujúce tumory

Jednou z príčin bércového vredu môže byť rozpad tumoru. Medzi najčastejšie nádory, ktoré vyúsťujú do bércového vredu patrí bazalióm, melanóm, Kaposiho sarkóm, angiosarkóm a spinalióm.

10. Zmiešané ulcerácie

Zmiešané bércové vredy sú pomerne časté. Môžu byť spôsobené dvoma alebo viacerými príčinami. Najčastejšou kombináciou sú zmiešané bércové vredy artériálnej a žilovej príčiny.

Pravdepodobnosť vzniku signalizujú nasledujúce príznaky:

• opuch,
• zvýšený tlak nad členkom,
• hnedé zafarbenie kože,
• lipodermatoskleróza - spôsobuje, že pokožka, najmä v oblasti lýtka, stvrdne, nie je flexibilná a môže sa stať, že zmení farbu na červenú alebo hnedú,
• biela atrofia.

Vredy predkolenia príznaky:

• Bolestivá rana na predkolení alebo v oblasti chodidla.
• Svrbenie.
• Lokálny opuch.
• Zmena farby kože na nohe.
• Pocit ťažkých nôh.
• Známky infekcie (horúčka, celková slabosť).
• Zapáchajúca tekutina vychádzajúca z rany, hnis.

Najčastejšou komplikáciou ochorenia je kontaktná alergia. Tá vzniká v dôsledku nadmernej aplikácie lokálnych liekov alebo sekundárnej infekcie.

V nasledujúcej časti si opíšeme najčastejšie sa vyskytujúce bércové vredy:

1. Venózne (žilové) vredy

Typickou lokalizáciou venózneho vredu je spodná časť nôh. Venózne vredy sa vyvíjajú roky. Pacienti udávajú, že po dlhšom státí pociťujú pocit napätia a miernu bolesť. Taktiež sa môže vyskytnúť pocit ťažkých nôh a nočné kŕče.

Medzi základné charakteristiky patria:

• nepravidelný tvar,
• hnedá pigmentácia v okolí vredu,
• normálny pulz v chodidle.

2. Arteriálne vredy

Arteriálne vredy sa objavujú najmä v oblastiach tela, ktoré sú vystavované drobným poraneniam (napríklad distálne články prstov). U ležiacich pacientov sa môžu objaviť na miestach, ktoré sú vystavené tlaku (päty, členky).  

Medzi základné charakteristiky arteriálnych vredov zaraďujeme:

• pomerne pravidelný tvar,
• atrofickú, bledú kožu v okolí vredu,
• slabý pulz v chodidle.
  

V prvom kroku sa lekár sústredí na dôkladnú anamnézu. V nasledujúcom kroku uskutoční fyzikálne vyšetrenie.

Aspexiou (vyšetrenie zrakom) končatín sa zisťujú trofické zmeny (suchý, lesklý povrch, fisúry v plantárnych oblastiach, stav trofiky nechtov). Palpáciou sa zisťujú periférne pulzácie.

K presnému stanoveniu príčiny ochorenia napomáha prístrojové, laboratórne a histopatologické vyšetrenie. Histopatologické vyšetrenie sa v praxi využíva najmä kvôli vylúčeniu nádorovej etiológie ochorenia.

Medzi vyšetrovacie metódy zaraďujeme:

• sonografické vyšetrenie,
• flebografiu (venografia) – invazívny zobrazovací postup, ktorý sa používa na vizualizáciu žíl,
• izotopovú flebografiu,
• artériografiu – röntgenové vyšetrenie tepien,
• lymfoscintigrafiu – izotopové vyšetrenie lymfatického systému.

Medzi doplňujúce vyšetrenia zaraďujeme mikrobiologické a mykologické vyšetrenie.

Hojenie bércového vredu prebieha v troch fázach:

1. Exsudatívna (zápalová, čistiaca) fáza.

Táto fáza je charakterizovaná komplexnou obrannou reakciou organizmu. Cieľom organizmu je vyčistiť ranu. Dochádza k rozvoju zápalu, pre ktorý je charakteristický opuch, začervenanie, bolesť a zvýšená teplota postihnutého miesta.

Rozšírenie ciev (vazodilatácia), zvýšená permeabilita ciev a pôsobenie chemotaktických faktorov vedú k migrácii neutrofilov a makrofágov do miesta rany.

Súčasne sa vylučujú mediátory zápalu, cytokíny, rastové faktory a ďalšie chemotaktické faktory, ktoré aktivujú bunky potrebné k hojeniu.

Čo sú to chemotaktické faktory?

Chemotaktické faktory (chemotaxíny) sú definované ako bunky, ktoré do miesta, kde sa rozvíja zápalová reakcia, priťahujú neutrofily, makrofágy a T-lymfocyty, poprípade iné zápalové bunky.

V priebehu zápalovej reakcie sa jednotlivé chemotaktické faktory uvoľňujú v rôznych časových intervaloch. Napríklad, pre počiatočnú fázu akútneho zápalu je typická prítomnosť neutrofilov. V neskorších fázach sa objavujú magrofágy, poprípade T-lymfocyty.

2. Proliferačná (granulačná) fáza.

V tejto fáze dochádza k tvorbe nových krvných ciev (neoangiogenéza). Granulačné tkanivo postupne vyplní ranu. Vytvorí sa sieť kolagénových vláken. Takto vzniknutá sieť je podkladom pre nasledujúci proces tvorby epitelu.

3. Epitelizačná fáza.

Epitelizačná fáza je označovaná aj ako konečná fáza hojenia rán. Bunky bazálnej vrstvy migrujú k povrchu kože. Súčasne sa posúvajú od okraja rany do jej centra. Dozrievanie buniek vedie k definitívnej prestavbe pokožky s jednotlivými vrstvami a funkciami.

Úspešný proces hojenia je ovplyvnený nielen fyziologickými procesmi, ale aj mnohými faktormi. Faktory, ktoré priamo vplývajú na ranu, nazývame lokálne faktory. Faktory, ktoré sa týkajú celkového zdravotného stavu, nazývame systémové faktory.

Ovplyvnená môže byť napríklad:

• syntéza kolagénu - pri malnutrícii, infekcii, diabete, hypoxii,
• intenzita zápalovej reakcie - autoimunitné ochorenie, imunodeficiencia,
• prostredie na hojenie - hyperglykémia pri diabete, acidóza pri hypoxii, vlhkosť.

Mnohé z týchto faktorov sú navzájom prepojené. Systémové faktory sa sekundárne prejavia lokálnym účinkom, ktorý môže mať negatívny vplyv na proces hojenia.

Naopak, zmiernenie účinku lokálnych či systémových faktorov môže mať za následok pozitívne ovplyvnenie procesov hojenia rán.

Z tohto dôvodu v diagnostike a následne v liečbe musíme venovať pozornosť všetkým faktorom, ktoré môžu s ranou súvisieť.

V prípade bércového vredu je proces hojenia narušený mnohými lokálnymi a systémovými faktormi.

Jednotlivé faktory, ktoré ovplyvňujú proces hojenia, sú uvedené v nasledujúcej tabuľke

Najčastejšie otázky a odpovede o bércových vredoch

Pýtate sa...

Čo sú to bércové vredy?

• Bércové vredy sú otvorené, zle hojace sa rany na dolných končatinách, zvyčajne v oblasti lýtok alebo členkov. Najčastejšie vznikajú v dôsledku chronickej žilovej nedostatočnosti alebo porúch obehu.

Ako vznikajú bércové vredy?

• Vznikajú najmä kvôli zhoršenej cirkulácii krvi v dolných končatinách. Zhoršený krvný obeh môže byť spôsobený poškodením žíl, žilovými varixami (kŕčovými žilami) alebo chronickou žilovou nedostatočnosťou.
• Následkom toho môže dôjsť k hromadeniu krvi v nohách, čo vedie k opuchom a neskôr ku vzniku vredov.
• K ďalším príčinam patrí úraz a iné vonkajšie príčiny či diabetes mellitus (cukrovka).

Aké sú príznaky bércových vredov?

• Príznaky zahŕňajú bolesť, opuch, svrbenie, zmeny farby kože, zápal a otvorené rany, ktoré sa hoja pomaly, prípadne sa vôbec nehoja.

Ako sa diagnostikujú bércové vredy?

• Diagnostika bércových vredov zahŕňa klinické vyšetrenie lekárom, ktoré môže zahŕňať vizuálnu kontrolu postihnutej oblasti a ďalšie testy, ako je ultrazvuk na posúdenie krvného prietoku a stavu žíl.

Ako sa liečia bércové vredy?

• Liečba zahŕňa zlepšenie krvného obehu pomocou kompresných obväzov alebo pančúch, pravidelnú starostlivosť o ranu, používanie antiseptických roztokov alebo špeciálnych náplastí a v niektorých prípadoch aj chirurgický zákrok.
• Liečba základnej príčiny, ako je nepríklad žilová nedostatočnosť, je kľúčová.

Ako predchádzať vzniku bércových vredov?

• Prevencia zahŕňa udržiavanie dobrého krvného obehu, nosenie kompresných pančúch, udržiavanie zdravej telesnej hmotnosti, pravidelné cvičenie, vyhýbanie sa dlhému státiu, alebo sedeniu a taktiež správnu starostlivosť a hygienu o pokožku.

Sú bércové vredy nebezpečné?

• Áno, ak sa vredy vôbec neliečia, môžu viesť k závažným komplikáciám, ako je infekcia, celulitída (zápal kože a podkožného tkaniva), alebo dokonca k nutnosti amputácie v extrémnych prípadoch.

Kedy by som mal navštíviť lekára?

• Ak máte ranu na dolnej končatine, ktorá sa nehojí do niekoľkých týždňov, alebo ak sa zhoršuje, mali by ste čo najskôr vyhľadať lekársku pomoc.
• Navštívte lekára, ak spozozujete zmenu farby, teploty či opuchu kože na dolnej končatine.