Diabetická noha ako komplikácia cukrovky?

Fakticky vzaté, cukrovka vlastne znamená zvýšenú hladinu cukru v organizme.

Kde sa však ten cukor nachádza a prečo je jeho hladina zvýšená?

Jednoducho povedané, príčinou zvýšenej hladiny cukru, teda glukózy, je relatívny alebo absolútny nedostatok inzulínu.
Inzulín je hormón, ktorý sa tvorí v pankrease. Konkrétne sa tvorí v beta bunkách Langerhansových ostrovčekov, keby ste chceli vedieť viac.

Tento hormón má za úlohu dopraviť cukor získaný z potravy do buniek, kde sa premieňa na energiu. 
Rozmenené na drobné. Celé sa to deje v pečeni, kde inzulín vychytáva v krvi obsiahnutú glukózu a tým robí akoby jeho zásobu. Takýto uskladnený cukor sa volá glykogén.

Cukor, teda glukóza sa nachádza primárne v krvi a je potrebná ako energia pre svaly a mozog.

Vo svaloch potom dopravuje glukózu do svalových buniek. Tým sa zabezpečuje prvotná energia pre pracujúce svaly. Jedným s príznakov cukrovky je celková únava. Logicky vzaté, je to podmienené poruchou transportu glukózy do svalových buniek.

Dôležité pre pochopenie patofyzilógie cukrovky je, že inzulín znižuje hladinu glukózy v krvi tým, že spôsobuje jej vychytávanie. Jeho nedostatok alebo znížený účinok zapríčiňuje teda zvýšenú hladinu cukru.

To je vlastne cukrovka.

Rozdelenie cukrovky

Pozrime sa teraz na klasifikáciu cukrovky.

Poznáme viac typov, z toho dva, ktoré by nás z hľadiska diabetes mellitus (odborný názov cukrovky) ako civilizačného ochorenia mali zaujímať najviac.

Celkovo súvisí diabetes z prebytkom stravy a jej nadmernou konzumáciou. Preto je jeho podiel najvyšší vo vyspelých krajinách.

Jeho celkový podiel je približne 10% a predpokladá sa, že u určitého percenta populácie zostáva nediagnostikovaný.

Nezdravé stravovacie návyky a prejedanie sa patria k faktorom, ktoré podporujú vznik diabetu. Samotná cukrovka potom zvyšuje percento pacientov so srdcovo cievnymi ochoreniami.

Ďalej sa v článku dočítate:
Klasifikácia cukrovky, 
Príznaky cukrovky a jej komplikácie.

Diabetes mellitus 1. typu

Tento typ cukrovky vzniká na základe úplného alebo čiastočného nedostatku inzulínu. Ten je zapríčinený zničením miesta vzniku inzulínu. Teda vyššie spomínaných beta buniek v pankrease. Ak ich zostane len niečo okolo 20%, diabetes sa začne prejavovať.

Väčšinou sú bunky produkujúce inzulín zničené autoimunitným procesom, takzvanou inzulitídou. Predpokladá sa, že vyvolávačmi sú rôzne vírusové ochorenia. Patria sem hlavne zápal príušných žliaz, osýpky, možno aj chrípka alebo parachrípka.

Vo väčšine prípadov sa prejaví už v mladosti. Niekedy môže aj neskôr. Predpokladá sa aj genetický pôvod, ale musí byť tak či tak spojený s určitým vonkajším faktorom, ktorý spustí autoimunitnú reakciu.

Diagnóza tohto typu cukrovky sa stanovuje na základe zvýšenej hladiny cukru v krvi, teda hyperglykémiou. Ďalej je to glykosúria, inak povedané prítomnosť glukózy v moči a ketonúriou. To znamená v moči sa nachádzajúce ketolátky. Nimi rozumieme kyselinu acetoctovú a acetón.

Pacienti sú odkázaní na externú dodávku inzulínu do organizmu.

Diabetes mellitus 2. typu

Znamená hlavne rezistenciu, teda odolnosť buniek na účinky inzulínu. Vyskytuje sa aj porucha jeho vylučovania.

Cukrovka 2. typu sa vyskytuje až 10 krát častejšie ako 1. typu.

Prejavuje sa najmä v dospelosti, zriedkavo pod 30. rokov veku. Vyskytuje sa hlavne u obéznych pacientov, čo je spôsobené jej príčinou vzniku.

Vzniká nepomer medzi produkciou a účinkom inzulínu v cieľových bunkách.

Tým, že bunky sú necitlivé alebo odolné na jeho účinok vzniká takzvaná inzulínová rezistencia. Kompenzáciou toho je jeho zvýšená produkcia bunkami pankreasu, teda hyperinzulinémia. Na začiatku sa organizmu darí prekonávať túto hranicu odolnosti buniek a udržuje hodnoty glukózy v krvi na prijateľných hodnotách.

Neskôr pri stálej a častej stimulácii tvorby inzulínu sa bunky pankreasu opotrebujú a produkcia inzulínu sa začne znižovať. Tým sa zároveň zvyšuje hladina cukru v krvi, teda vzniká hyperglykémia a manifestuje sa diabetes.

Tento typ cukrovky je silno geneticky podmienený. Býva aj súčasťou iných ochorení, ako napríklad:

• metabolický syndróm
• pankreatitída
• cystická fibróza
• feochromocytóm

Za časté vonkajšie faktory, ktoré spôsobujú tento typ ochorenia sa považujú prejedanie sa, zlé zloženie stravy, nedostatok pohybu, obezita alebo fajčenie a mnohé iné.

Prečítajte si tiež článok o metabolickom syndróme.

Príznaky cukrovky

Optimálna hladina cukru v krvi, ak sme neprijali žiadnu potravu aspoň 8 hodín by mala byť 5,6 mmol/l. Spravidla sa za normálne považujú hodnoty v rozmedzí 4 až 6 mmol/l.

Príznaky cukrovky sú u oboch typov podobné.

Vzhľadom na nízku hladinu inzulínu alebo zvýšenej odolnosti buniek voči jeho účinku, prichádza k hyperglykémii. Znamená to zvýšenú hladinu cukru v krvi. Zároveň je znížená hladina cukru tam, kde by nemala byť, teda v bunkách. Hlavne svalových a centrálneho nervového systému, teda v mozgu.

Bunky začínajú hľadať iný zdroj energie.

Teda ak v tele nefunguje médium na prenos cukru z krvi do buniek, alebo tam nie je, bunky získavajú energiu z tukových zásob. Aby prišlo k uvoľneniu tejto energie, musia byť tuky premenené na ketolátky. A tými sú kyselina atecoctová a acetón. Zvyšuje sa ich produkcia a manifestuje sa jeden z príznakov cukrovky, acetónový zápach z úst.

Keď produkcia ketolátok prekročí ich zúžitkovanie vytvára sa takzvaná ketoacidóza. Ide teda o zvýšenú produkciu ketolátok v organizme.

Vzhľadom na to, že ketolátky sú rozpustné vo vode, vylučujú sa z organizmu močom. Máme tu ďalší príznak a tým je ketonúria. Inak povedané, je to zvýšené množstvo ketolátok v moči.

Pri prehĺbenej acidóze prichádza k stimulácii dychového centra v predĺženej mieche. Vtedy sa prehlbuje dýchanie a zvyšuje sa jeho frekvencia.

Samotná zvýšená hladina cukru v krvi znamená, že sa dostáva vo zvýšenej miere aj do vylučovaného moču. Vzniká takzvaná glykosúria.

Glukóza a ketolátky sú osmoticky aktívne. To znamená, že spolu s nimi sa do moču dostáva aj viac vody a vzniká polyúria. Je to vlastne nadmerné močenie.

Ak sa z tela odvádza voda vo väčšej miere prichádza k dehydratácii. Túto stratenú vodu sa telo snaží získať späť a prichádza k polydipsii. Jedná sa o nadmerný smäd.

Uzatvára sa tak začarovaný kruh. Nadmerné močenie spôsobí pocit smädu. S ním prichádza nadmerný príjem tekutín. To spôsobí nadmerné vylučovanie vody z organizmu a tak dokola.

Príznaky cukrovky uvádzame v tabuľke

Komplikácie cukrovky

Môžeme ich rozdeliť na akútne a chronické.

K akútnym prichádza rýchlo, spravidla pri porušení životosprávy alebo pri chybe v liečbe. Tie chronické sa vyvíjajú pomaly a sú väčšinou zapríčinené vplyvom samotného ochorenia na organizmus.

Pre lepšiu orientáciu uvádzame rozdelenie komplikácií diabetu v tabuľke

Zo všetkých komplikácií diabetu, nás budú najviac zaujímať tie chronické.
Z hľadiska vzniku diabetickej nohy sú práve ony jej príčinou.

V tomto článku sa môžete dočítať o ostatných komplikáciách diabetu.

Chronické komplikácie cukrovky

Aj v tomto prípade pôsobí hyperglykémia, ako hlavný mechanizmus ich rozvoja. Kompenzácia diabetu musí byť dôsledná, ak sa chce takýmto problémom predchádzať.

Chronické komplikácie cukrovky najčastejšie postihujú cievy. Podľa postihnutia sa delia na makrovaskulárne a mikrovaskulárne.

Rozdelenie chronických komplikácií diabetu uvádzame v tabuľke

Makrovaskulárne komplikácie diabetu

Jedná sa o postihnutie veľkých ciev. Býva spôsobené aterosklerózou.

Ischemická choroba dolných končatín

Na začiatku sa prejavuje ako bolesť nôh pri chôdzi. Neskôr vplyvom zhoršeného zásobenia tkanív živinami, vznikajú zmeny na koži a kostiach. V poslednom štádiu vzniká diabetická gangréna, ktorá býva indikáciou k amputácii postihnutej končatiny. Celý súbor takýchto ťažkostí sa nazýva diabetická noha.

Ischemická choroba srdca

Je následkom postihnutia koronárnych tepien srdcového svalu. Môže vyústiť až do akútnej formy, ktorým je infarkt myokardu. U diabetikov býva často bez hlavného klinického príznaku a to bez bolesti na hrudníku.

Ischemická choroba mozgu

Ide o cievnu mozgovú príhodu. V tomto prípade bývajú často ischemické formy, teda spôsobené nedokrvením mozgového tkaniva.

Mikrovaskulárne komplikácie diabetu

Jedná sa o celoplošné postihnutie malých ciev. Medzi faktory, ktoré urýchľujú tieto procesy patria vysoký krvný tlak a nadmerný príjem bielkovín. Je možný aj genetický faktor. Tieto zmeny sa najviac prejavujú na troch miestach. Na očnej sietnici, obličkách a nervových vláknach.

Diabetická retinopatia

Prejavuje sa zmenami na cievach očnej sietnice. Prichádza k postupnému zhoršovaniu zraku. Liečbu prevádza oftalmológ, napríklad pomocou laseru.

Diabetická nefropatia

Postihnutie ciev obličiek vyúsťuje do zníženej funkcie ich glomerulov. Teda prichádza k zníženiu ich schopnosti filtrácie. Často má za následok ich zlyhanie. Pri terapii sa dbá na zníženie príjmu bielkovín, dobrú kompenzáciu samotnej cukrovky a liečbu vysokého krvného tlaku.

Diabetická neuropatia

Je častou komplikáciou. Znižuje sa pohyblivosť aj citlivosť najmä dolných končatín. Tým pádom je hlavný faktor pri vzniku diabetickej nohy. Za účinný základ jej liečby sa považuje dobrá kompenzácia cukrovky.

Tu sa pristavíme dlhšie.

Diabetická neuropatia je hlavný činiteľ spôsobujúci vznik syndrómu diabetickej nohy.

Je to vlastne poškodenie nervov, ktoré sa manifestuje typickými príznakmi:

• parestézia - tŕpnutie končatín
• dyzestézia - porucha citlivosti končatín
• pokojová bolesť dolných končatín

Približne v 50% prípadov ochorení na cukrovku sa vyvinie diabetická neuropatia.

Dá sa predpokladať u každého diabetika trpiaceho cukrovkou 1.typu v trvaní viac ako 5 rokov. Ďalšou rizikovou skupinou sú pacienti s cukrovkou 2. typu bez ohľadu na jej trvanie.

Rizikové faktory, ktoré ju spôsobujú sú rôzne. Niektoré sa dajú ovplyvniť ľahko iné zasa nie.

Patria sem napríklad vek, fajčenie,alkohol, socioekonomický stav, trvanie samotného ochorenia diabetu, genetický faktor, zlyhávanie obličiek a samozrejme mikrovaskulárne postihnutie.

Diabetická neuropatia postihuje periférny aj autonómny nervový systém. Existuje veľa foriem tohto problému. Najčastejšie sa však prejavuje ako symetrická distálna senzoricko - motorická neuropatia a kardiálna autonómna neuropatia.

Symetrická distálna senzoricko - motorická neuropatia

Táto forma je hlavným činiteľom pre vznik diabetickej nohy.

Prejavuje sa znížením citlivosti prstov a chodidiel. Charakteristickým príznakom sú nočné svalové kŕče dolných končatín súčasne s ich bolesťou a zvýšenou únavnosťou. Zhoršená je výživa pokožky dolných končatín, čo má za následok jej  poškodenie.

Kardiálna autonómna neuropatia

Prejavuje sa ortostatickou hypotenziou. Teda nízkym tlakom krvi, ktorý je viazaný na polohu tela v stoji. Ďalšie ťažkosti, ktoré spôsobuje sú srdcové arytmie, búšenie srdca aj v pokoji, ischémia srdcového svalu alebo opuch dolných končatín.

Diabetická noha

Dá sa definovať ako infekcia, vredovatenie (ulcerácia) a deštrukcia hlbokých tkanív spolu s neurologickými abnormalitami spojenými s ischemickou chorobou dolných končatín.

Rizikom je vznik komplikácií aj z menšieho poranenia dolných končatín. Tie môžu vyústiť až do ich amputácie.

Dôslednými preventívnymi opatreniami sa dá znížiť riziko amputácie dolných končatín až o 50 %.

Diabetická noha vzniká na základe ischemických a neuropatických komplikácií dolných končatín.

Teda v dôsledku postihnutia dolných končatín ischemickou chorobou prichádza k ich horšiemu zásobeniu krvou a teda aj živinami. To má za následok vznik rôznych kožných defektov.

Neurologické postihnutie zas spôsobuje zhoršenie ich citlivosti.

Inak by sa dal použiť vzorec "ischemická choroba dolných končatín a diabetická neuropatia = veľké riziko vzniku diabetickej nohy".

Ich prejavy sa líšia, v mnohom sú dokonca protichodné, ale v konečnom dôsledku deštruktívne.

Ischemické prejavy:

• porucha prekrvenia dolných končatín
• noha je chladná
• koža je bledá, v mieste defektu tmavá
• periférne pulzácie sú slabé alebo neprítomné

V dôsledku horšieho prekrvenia vznikajú na koži rôzne defekty. Tie sú lokalizované hlavne na okrajových častiach. Teda na prstoch, päte alebo bočnom okraji chodidla. Už pri malom dotyku je miesto bolestivé. Môže prichádzať až k odlupovaniu pokožky.

V ďalšom štádiu môže vzniknúť gangréna. Je to druhotne zmenená nekróza, teda odumretie tkaniva. Tento stav je veľmi nebezpečný a rieši sa amputáciou. 

Miesto postihnutia je čierne a tvrdé.

Neuropatické prejavy:

• poruchy postoja a chôdze
• strata ochrannej citlivosti kože
• noha je teplá, ružová a suchá
• periférne pulzácie sú dobre hmatné

Pre stratu citlivosti na dolných končatinách pacienti často necítia bolesť.

To je veľké riziko pre vznik drobných poranení, o ktorých postihnutý často ani nevie. Vzhľadom na primárne ochorenie cukrovkou sa rany hoja len pomaly. Tým spôsobujú ďalšie komplikácie a vznik kožných poškodení a defektov.

Novovzniknuté defekty sú v 45% neuropatickej, v 7% ischemickej a 48% zmiešanej etiológie.

Klasifikácia syndrómu diabetickej nohy

Existuje viacero klasifikácií diabetickej nohy. Najčastejšou je klasifikácia podľa Wagnera.

Jej základ je v posudzovaní hĺbky ulcerácie (preniknutia vredu) a prítomnosti infekcie v mieste poškodenia.

Na vysvetlenie, pojmom ulcerácia sa rozumie takzvané vredovatenie. Teda tvorba vredov.

Väčšinou býva braná za štandard, pretože predpovedá riziko amputácie končatiny. Nedostatkom pri nej zostáva, že pri stupňoch 1 až 3 nerozlišuje prítomnosť, respektíve neprítomnosť ischémie. Tá pritom výrazne zhoršuje prognózu daného kožného defektu.

Klasifikácia podľa Wagnera je uvedená v tabuľke

Liečba diabetickej nohy

Všetky stupne poškodenia podľa wagnerovej klasifikácie sú viac menej v riešení ošetrujúceho lekára. Treba sa riadiť jeho radami a pokynmi.

Pri stupni 0, keď ešte nie je poškodený kožný kryt, ale sú prítomné rizikové faktory treba dodržiavať určité zásady.

Starostlivosť spočíva v pravidelných vyšetreniach a edukácii pacienta. Tá je zameraná na samovyšetrovanie a ošetrovanie dolných končatín, liečbu ich neuropatie alebo ischémie. 

Starostlivosť o dolné končatiny pacientov s diabetes mellitus s ischémiou alebo neuropatiou dolných končatín spočíva v týchto veciach:

• dôsledná liečba diabetu a prípadne aj vysokého krvného tlaku
• zmena životného štýlu, teda prestať fajčiť, piť alkohol, zvýšiť pohyb, znížiť hmotnosť
• každý deň treba kontrolovať dolné končatiny aj chodidlá
• každodenné umývanie nôh a ich dôkladné vysušenie
• suchú kožu natierať krémom
• nechodiť bosý
• pri ošetrovaní nôh sa vyhýbať ostrým predmetom
• prezeranie vnútra obuvi
• každodenná výmena ponožiek, najlepšie nosiť biele (vidno na nich stopy krvi, ak sa vyskytne poranenie)

Dá sa konštatovať, že včasnou a dôslednou liečbou samotného diabetes mellitus sa dá eliminovať riziko vzniku jeho komplikácií. Treba sa však zameriavať najmä na prevenciu ich vzniku. To následne zlepší kvalitu života postihnutej osoby. 

Prečítajte si tiež článok o chudnutí.