Akútna pankreatitída: Ako spoznať príznaky, účinne liečiť zápal pankreasu a predchádzať mu?

Akútna pankreatitída je hlavnou príčinou hospitalizácií súvisiacich s gastrointestinálnym traktom a jej frekvencia na celom svete neustále stúpa.

Výskyt sa pohybuje približne na 13 - 45 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne

Závažnosť ochorenia sa značne líši, od mierneho ochorenia vyžadujúceho konzervatívnu liečbu až po ťažké a komplikované ochorenie s vysokou morbiditou a mortalitou.

Úmrtnosť závisí od závažnosti ochorenie:

• mierna forma: menej ako 1 %
• ťažká forma: až 20 - 30 %

Opakovaný výskyt (recidíva) sa objavuje približne u 20 - 30 % pacientov. 

Pankreas

Pankreas je orgán, ktorý sa nachádza v bruchu. Hrá zásadnú úlohu pri trávení jedla, ktoré jeme.

Pankreas má dve hlavné časti: Exokrinnú časť tvorenú acinárnymi bunkami, ktoré tvorbou tráviacich enzýmov pomáhajú pri trávení (hlavne amyláza, lipáza, trypsín) a tvorí 80 % pankreasu.

A endokrinnú časť, ktorá reguluje hladinu cukru v krvi hormónmi inzulín a glukagón a tvorí 20 % časti pankreasu.

Umiestnenie pankreasu

Pankreas sa nachádza za žalúdkom v ľavej hornej časti brucha. Je obklopený ďalšími orgánmi vrátane tenkého čreva, pečene a sleziny.

Je to hubovitá, asi 16 - 22 cm dlhá žľaza a má tvar plochej hrušky alebo ryby pretiahnutej vodorovne cez brucho.

Široká časť, nazývaná hlava pankreasu, je umiestnená smerom k stredu brucha.

Hlava pankreasu sa nachádza na mieste, kde sa žalúdok stretáva s prvou časťou tenkého čreva – s dvanástorníkom. Tu žalúdok vyprázdňuje čiastočne natrávenú potravu do čreva a pankreas do tohto obsahu uvoľňuje tráviace enzýmy.

Centrálna časť pankreasu sa nazýva telo a jeho tenký koniec sa nazýva chvost a siaha na ľavú stranu brucha.

Ako vznikne pankreatitída?

Akútna pankreatitída môže vzniknúť, keď faktory zapojené do udržiavania bunkovej rovnováhy sú porušené. Iniciačnou udalosťou môže byť čokoľvek, čo poškodí acinárnu bunku a naruší sekréciu enzýmov.

Môže ísť napríklad o užívanie alkoholu, žlčové kamene a určité drogy.

Akonáhle sa spustí bunkové poškodenie, začnú škodlivé účinky na pankreas. Poškodenie buniek spôsobí zápalovú reakciu tkaniva pankreasu – dochádza k opuchu pankreasu a deštrukcii jeho tkaniva.

Keď sa mediátory vylučujú do krvného obehu, môžu vzniknúť systémové komplikácie, ako je bakteriémia (rozsev baktérií v krvi), syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), nahromadenie tekutiny v pľúcach, krvácanie do tráviaceho traktu a zlyhanie obličiek.

Môže sa vyvinúť aj syndróm systémovej zápalovej odpovede (SIRS), ktorý vedie k rozvoju systémového šoku. Nakoniec môžu byť mediátory zápalu natoľko ohromujúce, že nasleduje nestabilita krvného obehu a smrť.

Pri akútnej pankreatitíde sa najskôr vyskytuje edém parenchýmu a nekróza (odumretie) tuku okolo pankreasu; toto je známe ako akútna edematózna pankreatitída.

Keď nekróza postupuje na samotný pankreas vzniká krvácanie a strata funkcie žľazy, zápal sa vyvinie do hemoragickej alebo nekrotizujúcej pankreatitídy.

V 10 % až 30 % prípadov je príčina neznáma, hoci štúdie naznačujú, že až 70 % prípadov idiopatickej pankreatitídy (pankreatitída neznámej príčiny) vzniká pri mikrokamienkoch žlčových ciest.

Choroba žlčových ciest

Jednou z najčastejších príčin akútnej pankreatitídy vo väčšine rozvinutých krajín (predstavuje približne 40 % prípadov) sú žlčníkové kamene, ktoré prechádzajú do žlčovodu a dočasne sa usadzujú vo vyústení žlčovou do tenkého čreva.

Riziko, že kameň spôsobí pankreatitídu, je nepriamo úmerné jeho veľkosti.

Predpokladá sa, že k poraneniu acinárnych buniek dochádza sekundárne v dôsledku zvyšujúceho sa tlaku v pankreatickom vývode do čreva (je spoločný so žlčovým) spôsobenom upchatím žlčovými kameňmi, hoci to u ľudí nebolo definitívne dokázané.

Okultná mikrolitiáza je pravdepodobne zodpovedná za väčšinu prípadov idiopatickej akútnej pankreatitídy.

Alkohol

Užívanie alkoholu je hlavnou príčinou akútnej pankreatitídy (predstavuje najmenej 35 % prípadov). Na bunkovej úrovni vedie etanol k intracelulárnej akumulácii tráviacich enzýmov a ich predčasnej aktivácii a uvoľneniu a následnej deštrukcii bunky.

Najčastejšie sa choroba vyvíja u pacientov, ktorých požívanie alkoholu je obvyklé počas 5 až 15 rokov. Alkoholici sú zvyčajne prijímaní s akútnym vzplanutím chronickej pankreatitídy.

Príležitostne sa však pankreatitída môže vyvinúť u pacienta s víkendovým zlozvykom a niekoľko prípadov popísalo jediné veľké množstvo alkoholu, ktoré vyvolalo prvý záchvat.

Napriek tomu alkoholik, ktorý popíja bežne, zostáva skôr pravidlom ako výnimkou pre rozvoj pankreatitídy.

V súčasnosti neexistuje žiadne všeobecne akceptované vysvetlenie, prečo sú niektorí alkoholici náchylnejší na rozvoj akútnej pankreatitídy ako iní alkoholici, ktorí požívajú podobné množstvá.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia

Pankreatitída vyskytujúca sa po endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii (ERCP – endoskopické RTG vyšetrenie žlčových ciest) je pravdepodobne tretím najčastejším typom (tvorí približne 4 % prípadov).

Riziko vzniku pankreatitídy po ERCP sa pohybuje okolo 5%.

Riziko akútnej pankreatitídy po ERCP sa zvyšuje, ak je endoskopista neskúsený. V štúdiách sa trvalo preukázalo, že masívna vnútrožilová hydratácia pred výkonom zabraňuje pankreatitíde po ERCP.

V poslednej dobe sa používa rektálny čípok indometacínu; ukázalo sa, že znižuje výskyt pankreatitídy po ERCP a v súčasnosti je široko akceptovaný vo väčšine inštitúcií.

Trauma

Trauma brucha spôsobuje zvýšenie hladín pankreatických enzýmov amylázy a lipázy v 17 % prípadov a klinickú pankreatitídu v 5 % prípadov.

Poranenie pankreasu sa vyskytuje častejšie pri otvorených poraneniach brucha (napr. nožmi, guľkami) ako pri tupých poraneniach brucha (napr. od volantov, koní, bicyklov).

Tupé poranenie brucha alebo chrbta môže rozdrviť žľazu cez chrbticu, čo vedie k poraneniu pankreasu.

Lieky

Liekmi vyvolaná pankreatitída má pomerne zriedkavý výskyt (približne 2 % prípadov), ktorý pravdepodobne súvisí s neznámou predispozíciou. Našťastie, liekmi vyvolaná pankreatitída je zvyčajne mierna.

Medzi lieky, ktoré sú určite spojené s akútnou pankreatitídou, patria:

• azatioprín,
• sulfónamidy,
• tetracyklín,
• kyselina valproová,
• metyldopa,
• estrogény,
• furosemid,
• 6-merkaptopurín,
• zlúčeniny kyseliny 5-aminosalicylovej,
• kortikosteroidy,
• oktreotid.

Lieky pravdepodobne spojené s akútnou pankreatitídou zahŕňajú:

• chlórtiazid a hydrochlorotiazid,
• metronidazol,
• nitrofurantoín,
• piroxikam,
• prokaínamid,
• chlórtalidón,
• kombinované lieky na chemoterapiu rakoviny,
• cimetidín,
• cisplatina,
• difenoxylát.

Okrem toho existuje veľa liekov, o ktorých sa uvádza, že v ojedinelých alebo sporadických prípadoch spôsobujú akútnu pankreatitídu.

Menej časté príčiny

Nasledujúce príčiny predstavujú menej ako 1 % prípadov pankreatitídy:

Infekcia 

Pankreatitídu, najmä u detí, môže spôsobiť niekoľko infekčných chorôb. Tieto prípady akútnej pankreatitídy bývajú miernejšie ako prípady akútnej biliárnej alebo alkoholom vyvolanej pankreatitídy.

Vírusové príčiny zahŕňajú vírus mumpsu, coxsackievírus, cytomegalovírus (CMV), vírus hepatitídy, vírus Epstein-Barrovej (EBV), echovírus, vírus varicella-zoster (VZV), vírus osýpok a vírus rubeoly.

Bakteriálne príčiny zahŕňajú mykoplazmu, salmonelu, kampylobakter a tuberkulózu.  

Celosvetovo je aj škrkavka detská uznávanou príčinou pankreatitídy.

Pankreatitída je spojená s AIDS; môže to však byť výsledkom pridružených infekcií, nádorov, poruchy metabolizmu tukov alebo liekmi.

Dedičná (hereditárna) pankreatitída 

Hereditárna pankreatitída je genetické ochorenie, pri ktorom mutácia génu spôsobuje predčasnú aktiváciu trypsinogénu na trypsín. Existujú aj iné mutácie, ktoré môžu spôsobiť akútnu pankeatitídu, medzi ne môžeme zaradiť aj cystickú fibrózu.

Hyperkalciémia – zvýšená hladina vápnika 

Hyperkalciémia z akejkoľvek príčiny môže viesť k akútnej pankreatitíde. Medzi príčiny hyperkalciémie patrí zvýšená funkcia príštitných teliesok, nadmerné dávky vitamínu D, vrodená hyperkalciémia.

Hypertriglyceridémia - zvýšená hladina tukov v krvi

Klinicky významná pankreatitída sa zvyčajne nevyskytuje, kým hladina triglyceridov v sére osoby nedosiahne 30 mmol/l.

Väčšina autorov sa domnieva, že ide o vrodenú poruchu metabolizmu lipidov, než pankreatitídu, ktorá spôsobí hyperlipidémiu. Tento typ pankreatitídy má tendenciu byť závažnejší ako ochorenie spôsobené alkoholom alebo žlčovými kameňmi.

Nádory

Obštrukcia odvodného systému pankreasu pankreatickým zhubným nádorom môže spôsobiť akútnu pankreatitídu. Pravdepodobnosť výskytu pankreatitídy, keď je prítomný nádor, je približne 14%.

Toxíny

Vystavenie organofosfátovému insekticídu môže spôsobiť akútnu pankreatitídu. Príčinou môže byť aj uhryznutie škorpiónom a hadom; v Trinidade je uštipnutie škorpiónom Tityus trinitatis najčastejšou príčinou akútnej pankreatitídy.

Chirurgické zákroky

Akútna pankreatitída sa môže vyskytnúť v pooperačnom období rôznych chirurgických zákrokov (napr. brušná alebo srdcová bypassová operácia, ktorá môže poškodiť žľazu spôsobením nedokrvenia pankreasu).

Pooperačná akútna pankreatitída je často ťažko potvrdená diagnóza a má vyššiu mieru komplikácií, ako pankreatitída spojená s inou etiológiou. Mechanizmus je nejasný.

Cievne abnormality

Cievne faktory, ako je nedokrvenie alebo zápal cievneho systému, môžu hrať úlohu pri vzniku akútnej pankreatitídy.

Zápal cievneho systému môže predisponovať pacientov k nedokrveniu pankreasu, najmä u pacientov s polyarteritis nodosa a systémovým lupus erythematosus.

Autoimunitná pankreatitída

Autoimunitná pankreatitída, relatívne novo popísaná jednotka, je extrémne zriedkavou príčinou akútnej pankreatitídy. Ak spôsobí akútnu pankreatitídu, je to zvyčajne u mladých ľudí (vo veku približne 40 rokov), ktorí môžu trpieť aj inými autoimunitnými ochoreniami.

Patogenéza je nejasná, ale potenciálne súvisí s imunoglobulínovým (Ig) G4 autoimunitným ochorením.

Rizikové faktory

Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko pankreatitídy, patria:

• nadmerná konzumácia alkoholu - výskum ukazuje, že ťažkí konzumenti alkoholu (ľudia, ktorí konzumujú štyri až päť alkoholických nápojov denne) sú vystavení zvýšenému riziku pankreatitídy,
• fajčenie cigariet - u fajčiarov je v porovnaní s nefajčiarmi v priemere trikrát vyššia pravdepodobnosť vzniku chronickej pankreatitídy, ale aj vyššie riziko akútnej pankretitídy, dobrou správou je, že ak prestanete fajčiť, riziko sa zníži asi o polovicu,
• obezita - s väčšou pravdepodobnosťou dostanete pankreatitídu, ak ste obézni,
• cukrovka - ak máte cukrovku, zvyšuje sa riziko pankreatitídy,
• zvýšené hladiny tukov v krvi. 

Nové poznatky: infekcie a COVID-19

Nové štúdie naznačujú, že aj ochorenie COVID-19 môže byť spojené so zápalom pankreasu. Predpokladá sa, že vírus môže poškodzovať pankreatické bunky alebo zhoršiť už existujúce ochorenie. 

Táto výrazná bolesť sa často časom zhoršuje a môže sa šíriť smerom k chrbtu.

Máte bolesti v hornej časti brucha a v ľavom podrebrí?
Čítajte článok Bolesť pod ľavým rebrom: Je príznakom nejakého ochorenia?

Ďalšie príznaky akútnej pankreatitídy zahŕňajú:

• pocit nevoľnosti alebo nevoľnosť - vracanie,
• hnačka,
• tráviace ťažkosti
• vysoká teplota 38°C alebo viac,
• zožltnutie kože a očí (žltačka),
• citlivosť alebo opuch brucha,
• rýchly tlkot srdca (tachykardia).

Praktické rady:

Jedenie alebo pitie môže spôsobiť, že sa budete veľmi rýchlo cítiť horšie, najmä ak budete jesť mastné jedlá. Naklonenie dopredu alebo stočenie do klbka môže pomôcť zmierniť bolesť, ale ležanie na chrbte to často zhoršuje.

Akútna pankreatitída spôsobená žlčovými kameňmi sa zvyčajne vyvinie po zjedení veľkého jedla. Ak je stav spôsobený alkoholom, bolesť sa často rozvinie 6 až 12 hodín po požití nadmerného množstva alkoholu.

Akútna pankreatitída sa delí na:

• Mierna akútna pankreatitída, ktorá je charakterizovaná neprítomnosťou zlyhania orgánov a lokálnych alebo systémových komplikácií.
• Stredne ťažká akútna pankreatitída, ktorá je charakterizovaná prechodným zlyhaním orgánov (vymizne do 48 hodín) a/alebo lokálnymi alebo systémovými komplikáciami bez pretrvávajúceho zlyhania orgánov (>48 hodín).

V niektorých prípadoch, keď krvné testy nie sú zvýšené a diagnóza je stále otázna, sa môže vykonať zobrazovanie brucha, ako je počítačová tomografia (CT).

Testovanie

Po potvrdení diagnózy sa môžu, počas hospitalizácie pacienta alebo po nej, vykonať určité zobrazovacie testy, ktoré pomôžu identifikovať príčinu akútnej pankreatitídy. Takéto testy zahŕňajú:

Transabdominálny (brušný) ultrazvuk

Toto sa bežne vykonáva počas hospitalizácie, aby sa konkrétne vyhodnotilo, či žlčník neobsahuje kamene, keďže žlčové kamene sú najčastejšou príčinou akútnej pankreatitídy.

Endoskopický ultrazvuk (EUS)

Toto vyšetrenie sa bežne nevyžaduje počas akútnej pankreatitídy. V porovnaní s transabdominálnym ultrazvukom (brušným) je relatívne invazívnejší v tom, že lekár vtiahne do žalúdka pružnú tenkú hadičku.

Kamera a ultrazvuková sonda sú pripojené ku koncu trubice, čo umožňuje lekárovi pozerať sa na obrázky žlčníka, pankreasu a pečene.

Obrázky sú citlivejšie ako snímky transabdominálneho ultrazvuku pri detekcii malých kameňov v žlčníku a žlčových cestách, ktoré mohli byť prehliadnuté. Môže tiež vizualizovať pankreas na abnormality.

Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (MRCP)

MRCP využíva zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), neinvazívny postup, ktorý vytvára prierezové obrazy častí tela. Technik vstrekne farbivo do žíl pacienta, čo pomôže zobraziť pankreas, žlčník, pankreas a žlčové cesty.

Toto je ďalší citlivý test na hodnotenie žlčníka, žlčových ciest a pankreasu na príčiny akútnej pankreatitídy.

Počítačová tomografia (CT)

CT sken je neinvazívne röntgenové vyšetrenie, ktoré vytvára 3-rozmerné snímky častí tela.

Zvyčajne sa spočiatku nevykonáva pri epizóde akútnej pankreatitídy, môže sa vykonať, keď je diagnóza neistá alebo niekoľko dní po hospitalizácii, aby sa vyhodnotil rozsah poškodenia pankreasu, keď sa pacient nezotavuje tak rýchlo, ako sa očakávalo.

Popísaný v časti Príznaky.

Kedy vyhľadať lekára?

Pri podozrení na náhle vzniknutý zápal pankreasu, napríklad po alkoholickom excese, je dobré vyhľadať lekára. Ide hlavne o prípady, kedy je pacient schvátený, vyhľadáva úľavovú polohu, bolí ho brucho, má strápený výraz v tvári a podobne.

Ak sa objavia príznaky, ako nemožnosť ísť na stolicu, vracanie či pocit na vracanie, tiež je potrebné vyhľadať lekára.

Akútny zápal pankreasu spadá hlavne do rúk lekára s odbornosťou v odbore gastroenterológia.

Čo očakávať od vášho ošetrujúceho lekára?

Lekár sa vás opýta na niekoľko otázok súvisiacich s vašimi ťažkosťami:

• Kedy ste začali pociťovať prvé príznaky?
• Prejavuje sa choroba striedaním ťažkostí, alebo trvajú neustále?
• Ako vážne sa vám zdajú tieto prejavy?
• Jestvuje niečo, po čom sa vám uľaví, alebo naopak pohorší?
• Zhoršujú sa vaše ťažkosti po najedení, alebo po vyprázdnení?
• Ako je to so stolicou? Aký má charakter stolica? Nenašli ste stopy krvi na toaletnom papieri?
• Mali ste už niekedy v minulosti podobné ťažkosti?
• Bola vám niekedy v minulosti diagnostikovaná pankreatitída (zápal pankreasu)?
• Pijete alkohol? Ak áno, ako často a aké množstvo?
• Nemali ste niekedy v minulosti žlčníkové kamene?
• Nezačali ste užívať nejaké nové lieky predtým, ako začali tieto ťažkosti?
• Bol vo vašej rodine u blízkych prítomný niekedy zápal pankreasu alebo iné podobné ochorenie?

Komplikácie

Akútna pankreatitída môže viesť k vážnym komplikáciám:

• Obličkové zlyhanie – zápal pankreasu môže viesť k zníženiu schopnosti prečisťovať krv v obličkách, niekedy je potrebná dialýza.
• Problémy s dýchaním – môže dôjsť k zníženiu okysličeniu krvi, zmena vo fungovaní pľúc.
• Infekcia – akútna pankreatitída môže viesť k zvýšeniu zraniteľnosti pankreasu a sklonu k vzniku infekcie tohto orgánu. Tieto infekcie sú vážne, vyžadujú silnú, niekedy aj chirurgickú liečbu.
• Pseudocysta – akútna a chronická pankreatitída môže viesť k vzniku pseudocysty v pankrease. Ide o dutinku vyplnenú tekutinou. Ak sa zväčší, môže prasknúť a spôsobiť vnútorné krvácanie a tiež infekciu.
• Malnutrícia – pri zápale pankreasu môže byť obmedzená tvorba panreatickej šťavy, čo má za následok zhoršenie výživy, zníženie telesnej hmotnosti, hnačky a pod.
• Cukrovka – diabetes mellitus môže tiež vzniknúť pri zápale pankreasu, hlavne ak trvá dlhší čas.
• Rakovina pankreasu – dlhotrvajúci zápal pankreasu môže viesť k vzniku rakoviny tohto orgánu.

Alternatívna liečba

Meditácia, relaxačné techniky, jóga a akupunktúra môžu pomôcť pri zvládnutí bolestí vzniknutých pri náhlom, ale aj dlhotrvajúcom zápale pankreasu.

Prevencia

Nie je možné úplne predchádzať vzniku pankreatitídy. Sú však určité prístupy, ktoré znižujú riziko vzniku tohto ochorenia:

• Limitácia užívania alkoholu.
• Skončenie s fajčením.
• Udržiavanie telesnej hmotnosti v medziach normy.
• Vyvážená strava.

Strava s dostatočným množstvom vlákniny predchádza vzniku žlčových kameňov, a teda aj možnému vzniku akútnej pankreatitídy.

Prognóza

Väčšina ľudí sa kompletne vylieči z akútnej pankreatitídy. Ak to nie je príliš vážny stav, človek sa cíti lepšie už v priebehu 5 až 10 dní. Ak je prípad ťažký, ochorenie sa môže vliecť a prerásť do chronicity. Vtedy je indikovaná dlhodobá hospitalizácia.

Návrat ochorenia alebo jeho sťažený ústup súvisia často s požívaním alkoholu, je tu preto potrebná sebakázeň, hlavne u závislých pacientov.

Tento článok vznikol vďaka podpore spoločnosti Hemp Point CBD Slovensko.

Najčastejšie otázky a odpovede o akútnej pankreatitíde

Ako dlho trvá akútna pankreatitída? 

• Mierna forma zvyčajne trvá niekoľko dní (3 - 7 dní) a pacient sa postupne zotaví. Ťažšie formy môžu vyžadovať hospitalizáciu niekoľko týždňov

Kedy je potrebné okamžite vyhľadať lekára? 

• Okamžitú pomoc vyhľadajte, ak: 
• je bolesť veľmi silná a náhla v hornej časti brucha
• dochádza k opakovanému vracaniu
• máte problémy s dýchaním (plytké, rýchle dýchanie)
• objaví sa slabosť, zmätenosť alebo mdloby

Dá sa pankreatitída vyliečiť?

• Áno, väčšina prípadov sa pri správnej liečbe úplne vylieči. Pri ťažkých formách však môže dôjsť ku komplikáciám alebo prechodu do chronického ochorenia

Môže sa pankreatitída opakovať?

• Áno, opakovaný zápal sa vyskytuje u približne 20 - 30 % pacientov, najmä ak pretrváva príčina (napr. alkohol alebo žlčníkové kamene)

Čo jesť po pankreatitíde? 

• Odporúča sa:
• Nízkotučná strava
• menšie porcie
• ľahko stráviteľné jedlá
• vyhýbanie sa alkoholu

Je alkohol zakázaný? 

• Áno, alkohol je jednou z hlavných príčin pankreatitídy a po jej prekonaní sa odporúča úplná abstinencia

Je pankreatitída nebezpečná?

• Áno, môže mať mierny priebeh, ale aj život ohrozujúce komplikácie, najmä pri ťažkej forme

Aký je rozdiel medzi akútnou a chronickou pankreatitídou? 

• Akútna pankreatitída vzniká náhle a môže úplne ustúpiť
• Chronická pankreatitída je dlhodobé ochorenie s trvalým poškodením pankreasu