Tetanus: Aké sú príčiny infekcie a príznaky? (priebeh a prvé prejavy)

V minulosti bolo toto zákerné ochorenie na vrchole v rebríčku úmrtnosti,
a to najmä novorodencov a dojčiat. 

Aktívnou imunizáciou, teda očkovaním, sa nám ho podarilo takmer úplne eradikovať. Avšak v ojedinelých špecifických prípadoch, pri úrazoch a poraneniach najmä v prírode, sa môže vyskytnúť aj v dnešnom modernom svete.

Tetanus je ochorenie nervového systému, ktoré je spôsobené toxínom produkovaným baktériou nazývanou Clostridium tetani.

Je to jedno z najčastejších smrteľných, infekčných chorôb na svete.

V rozvojových krajinách je významnou príčinou novorodeneckej smrti. Nehygienický pôrod, nelekárske potratové praktiky, nedostatočná imunizácia matiek a nedostatočná starostlivosť o hlboké rany vysvetľujú väčšinu prípadov novorodeneckého a dospelého tetanu v rozvojovom svete. 

Okrem toho môže aj podnebie a pH pôdy v trópoch prispievať  k zvýšenej prevalencii Clostridium tetani, ktorá je vyvolávaťeľom ochorenia.

Prirodzená imunita v neimunizovaných komunitách je približne 30 % a zvyšuje sa s vekom. Výskyt infekcie a úmrtnosť po novorodeneckom období je vyššia u mužov ako u žien.

Medzi hlavné prejavy intoxikácie patrí hlavne neuromuskulárna dysfunkcia, prejavujúca sa ako svalové kŕče, ktoré sú spôsobené tetanickým exotoxínom, tzv. tetanospazmínom.

Tetanus sa môže prezentovať v jednej zo štyroch klinických foriem: 

• generalizovaný,
• lokalizovaný,
• cefalický,
• novorodenecký

Spóry sú odolné voči teplu a antiseptikám. Taktiež majú schopnosť pretrvávať v tkanivách celé mesiace. 

Celé roky prežívajú v pôde a môžu sa nachádzať aj v domácom prachu, soli, v sladkej vode, vo  výkaloch zvierat, dokonca aj v kontaminovanom heroíne. 

Brána vstupu C. tetani je zvyčajne poranenie kože po bodných ranách alebo škrabancoch, hlboké prepichnutia, popáleniny a pomliaždeniny.

Niekedy však nie je možné identifikovať žiadnu jednoznačnú vstupnu bránu infekcie. V tomto prípade môže ísť o zdroj infekcie z tráviaceho traktu, zo zapálených mandlí, ušných poranení, ale aj cestou kontaminovanej vakcíny, séra, alebo transfúzie.

Približne 50 % prípadov tetanu sa vyskytuje v súvislosti so zranením.

Približne 20 % infikovaných rán je spôsobených neznámymi príčinami a v 5% nie je možné nájsť žiadny zdroj infekcie.

Po vstupe spór do tkanív, sa zmenia na živú formu Clostridium tetani. Začnú sa množiť a produkovať tetanospazmín. Toxín vstupuje a prechádza periférnymi nervami do centrálneho nervového systému. 

Druhý spôsob rozšírenia toxínu po organizme je prenosom pomocou lymfocytov.

Tetanospazmín ovplyvňuje centrálny aj periférny nervový systém. Účinkuje dysreguláciou neurotransmiterov v nervových spojeniach, teda v synapsách.  

Výsledkom je absencia inhibičných impulzov, ktorá sa prejavuje charakteristickými kŕčmi, záchvatmi a prevahou sympatickej zložky vegetatívneho nervového systému. 

Pacient zostáva úplne pri vedomí, pretože toxín neovplyvňuje duševný stav ani vedomie.

Ďalšia aktivita tetanospazmínu bola detekovaná v neurocirkulačnom, neuroendokrinnom a vegetatívnom nervovom systéme. 

Potom, čo sa už toxín naviaže na tkanivo, nemôže byť disociovaný alebo neutralizovaný tetanovým antitoxínom. Antitoxín môže zabrániť jedine ďalšej väzbe ešte voľného cirkulujúceho toxínu v CNS.

Generalizovaný tetanus

Generalizovaný tetanus je najbežnejšou formou klinického tetanu. Môže sa vyskytnúť už po relatívne menších zraneniach. 

Pacienti s touto formou tetanu majú tonickú kontrakciu kostrových svalov a prerušované intenzívne svalové kŕče.

Sťahujúce  a periodicky opakujúce sa  kŕčové svalové kontrakcie zodpovedajú za typický klinický obraz ochorenia: 

• opisthotonus (ohnutie celého tela smerom dozadu, do podoby luku)
• stuhnutý krk, 
• trismus (kŕčovité stiahnutie žuvacích svalov)
• risus sardonicus (kŕčovité stiahnutie lícnych svalov akoby do úsmevu),
• doske podobné stuhnuté brucho, 
• obdobia bez možnosti nádychu (apnoe) spôsobené silnou kontrakciou hrudných svalov a hlasiviek či faryngeálnych svalov
• nemožnosť prehĺtať (dysfágia)

Nástup týchto príznakov môže byť rýchly a zákerný. 

Typické počiatočné prejavy sú bolestivé kŕče, trismus, ťažkosti s prehĺtaním, jednostranná alebo obojstranná stuhnutost krku a iných svalových skupín, ako je hrudník alebo brucho, ktoré sa vyskytujú v približne 50 % prípadoch.

Ako choroba postupuje, zapája sa viac svalových skupín. Jedným z najťažších symptómov je výskyt kŕčov paraspinálneho svalstva (svaly v okolí chrbtice), čo vedie k ťažkým opisthotonom, čiže ohnutiu tela do tvaru luku. 

U malých dojčiat sú kŕče až tak silné, že sa môžu chodidlá nôh dotýkať ich hlavy. Pri tejto situácii sa často vyskytujú aj zlomeniny stavcov. 

Tetanické kŕče postupujú ďalej niekoľko ďalších dní, pridávajú sa ďalšie a ďalšie svalové skupiny s výrazným zhoršením stavu pacienta. Okrem zlomenín stavcov nastávajú zlomeniny aj iných kostí vrátane krvácania do svalov.

Dokonca aj menšie podnety, vrátane svetla, prievanu, zvukov (ako sú hlasy) a ľahkého dotyku, môžu vyvolať a zhoršovať kŕče. Tieto kŕče sú veľmi bolestivé a môžu zasahovať všetky vôľou ovládané svaly, ale aj svaly, ktoré zapájame automaticky, napríklad  svaly hrtanu.

Vtedy začína byť ochorenie skutočne smrteľné.

Príznaky nadmernej aktivity vegetatívneho nervového systému sa prezentujú už v počiatočných fázach ako podráždenosť, nepokoj, potenie a tachykardia.

V neskorších fázach ochorenia je prítomné nadmerné potenie, srdcové arytmie, kolísavá hyper - alebo hypotenzia a horúčka. Nebezpečné sú práve epizódy spomalenej frekvencie srdca (bradykardie) a nízkeho krvného tlaku (hypotenzie), pretože ich kombinácia môže viesť k zástave srdca. 

Pacienti s kardio-cievnymi komplikáciami musia byť uložený na lôžko jednotky intenzívnej starostlivosti, kde je k dispozícii podpora dýchania umelou pľúcnou ventiláciou a terapeutická paralýza. 

Kŕče a kardiovaskulárne komplikácie sa vyskytujú najčastejšie počas prvého týždňa ochorenia a pomaly vymiznú počas nasledujúcich 2 - 4 týždňov.

Lokalizovaný tetanus

Lokalizovaný tetanus je pomerne vzácna prezentácia tetanu a vyskytuje sa v prípadoch, keď cirkulujúci antitoxín zabráni šíreniu toxínu po celom organizme, ale nepostačuje na zastavenie lokálnej absorpcie toxínu v mieste rany.

Výsledkom je  dlhotrvajúca, stála a bolestivá svalová kontrakcia v mieste rany. Môže trvať až niekoľko týždňov.  

Cefalický tetanus

Cefalický tetanus je taktiež zriedkavý prejav tetanu.

Vzniká pri poraneniach hlavy a krku a preto postihuje  iba hlavové nervy. Ktorýkoľvek z hlavových nervov môže byť zasiahnutý a to buď  osamote alebo v kombinácii. Najčastejšie je to VII hlavový nerv, nervus facialis, inervujúci tvárové mimické svalstvo. 

Pacienti trpia dysfágiou, trizmusom a lokálnymi  lebečnými neuropatiami. 

Cefalický tetanus môže buď predchádzať generalizovanej forme, alebo sa môže vyskytnúť iba izolovane. 

Neonatálny tetanus

Neonatálny tetanus sa často vyvíja u dojčiat, ktoré boli porodené prirodzenou cestou (vaginálne) matkám, ktoré neboli imunizované. 

Nedostatočná imunizácia matiek a nevhodné pôrodné praktiky sú príčinou vysokého výskytu tohto ochorenia v rozvojových krajinách.

Niektoré etniká vyznávajú neaseptické praktiky ošetrovania popôrodných rán a pupočníka, napríklad nechajú vyschnúť a odumrieť pupočník, alebo naň aplikujú bahno, maslo, výkaly atď.

Táto forma tetanu sa zvyčajne vyskytuje u dojčiat do 14 dní od narodenia a prejavuje sa kŕčmi, trismusom, stuhnutosťou, opistotonom a záchvatmi.

Úmrtnosť je vysoká. 

Najčastejšie dojčatá zomierajú na pridružené komplikácie, ako je krvácanie do CNS, pneumónia, krvácanie do pľúc a kŕče hrtana s nemôžnosťou nádychu a zadusenia sa.

Špachtľový test je jednoduchý test, ktorý sa môže využiť ako diagnostický test. Pri tomto teste sa špachtla vloží do úst tak, aby sa jej zadná hrana dotýkala steny hrtanu. Ak je tetanus prítomný, tento dotyk špachtle vyprovokuje reflexné kontrakcie žuvacích svalov, konkrétne massetrov. 

Špecifická diagnóza tetanu laboratórnymi testami je náročná. V súčasnosti nie je dostupný test, ktorý by jednoznačne potvrdil alebo vylúčil diagnózu. Používajú sa len testy, ktoré vylúčia iné typy intoxikácií. 

Krvný obraz je väčšinou s normálnym nálezom, indexy mozgovo miechového moku sú normálne,  elektroencefalogram a elektromyogram sú fyziologické, alebo len mierne a nešpecificky abnormálne. 

V mikroskopickom náleze môžu byť viditeľné charakteristické grampozitívne bacily s terminálnymi spórami. Takýto pozitívny mikroskopický nález sa vyskytuje v jednej tretine pacientov.

Dôležitým je však posúdenie závažnosti ochorenia. Skoré rozpoznanie varovných príznakov závažného priebehu, môže pomôcť pri správnom načasovaní potreby zaistenia dýchacích ciest. 

Prvým krokom je určenie dĺžky inkubačnej doby (od zranenia až po prvý výskyt kŕčov). Nepriamo totiž súvisí so závažnosťou ochorenia.

Tetanus získaný infikovaním z maternice, pupočníka, hlavy a krku má horšie prognostické výhliadky. Vysoká mortalita je taktiež spojená s prenosom infekcie  intramuskulárnou injekciou a  injekciou heroínu.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa vylúčenie týchto diagnóz:

• parafaryngálne, peritonzilárne abscesy a zubné infekciektoré, ktoré sa môžu prejaviť iba trizmusom a dysfágiou 
• Poliomyelitída a iné formy vírusových encefalomyelitíd, ktoré spôsobujú zmenu vedomia (pri tetane sa vedomie nemení)
• Meningoencefalitída (vrátane besnoty) a meningitída, ktoré môžu spôsobovať stuhnutosť krku, ale aj  zmenu vedomia
• Bellova obrna, ktorá postihuje  iba VII. hlavový nerv 
• Hypokalemická tetánia, diagnostikovaná nízkym obsahom vápnika v sére
• Otrava strychnínom (jed na potkany) diagnostikovaná toxikologickými testami zo séra, moču a tkaniva
• Malígny neuroleptický syndróm, pri ktorom majú  pacienti zmenený duševný stav
• Sepsa
• Kŕče pri iných ochoreniach

Inkubačná doba je zvyčajne 3 - 14 dní po zranení.

U až tretiny pacientov však nevieme dokázať žiadne nedávne zranenie. Môže byť napríklad príliš triviálne, alebo je vstupná brána infekcie neobvyklá napr. raritná infekcia kože, zubov, uší, potrat alebo infikovaná  intramuskulárna injekcia.

Kompletný priebeh tetanu zvyčajne trvá od 14 do 28 dní.

Dĺžka a priebeh tetanu je daný miestom a množstvom naviazaného toxínu. Závažnosť  klinických symptómov sa môže líšiť a závisí najmä od množstva toxínu, ktorý prestúpi do CNS. 

Príznaky postupujú a rozvíjajú sa až 14 dní po nástupe prvých symptómov. Závažnosť týchto príznakov súvisí s inkubačnou dobou a časom medzi prvým symptómom a vznikom kŕčov. Platí, že čím dlhší je tento interval, tým miernejší je klinický priebeh ochorenia. 

Okrem toho môže mať ochorenie miernejší priebeh u jedincov s už existujúcimi hladinami protilátok proti tetanu.

Prognóza

Celosvetová úmrtnosť na generalizovaný tetanus sa pohybuje od 45 do 55 %,  približne 1 % pacientov umiera na lokalizovanú formu tetanu a viac ako 60 % dojčiat zomrie pri infekcii neonatórnou formou. 

Zlá prognóza ochorenia sa očakáva u pacientov, ktorí majú interval medzi zranením a trizmusom kratší ako 7 dní, alebo progresiu z trizmusu na kŕče za menej ako 3 dni.

Po úspešnom prekonaní tetanu nie sú zaznamené žiadne neurologické trvalé následky, avšak počas rekonvalescencie, ktorá trvá niekoľko mesiacov, pacienti udávajú ešte zvyškovú svalovú stuhnutosť.

Prevencia

Efektívna prevencia tetanu pri poraneniach a popáleninách zahŕňa 3 základné pravidlá:

1. kritické posúdenie znečistenia rany, najmä pri možnom predpoklade znečistenia  pôdy výlučkami zvierat 
2. starostlivé vyčistenie rany a ďalšie aseptické ošetrenia poranení
3. aktívna a pasívna imunizácia zraneného proti tetanu ešte pred zranením

Zásady špecifickej profylaxie upravuje oficiálna smernica Ministerstva zdravotníctva SR, pričom sa zohľadňuje stav imunity pacienta:

1. Pri imúnnych jedincoch je postup nasledovný: 
   • špecifická profylaxia sa neaplikuje deťom mladším ako 15 rokov
   • osobám starším ako 15 rokov sa má aplikovať jedna dávka vakcíny, ktorá obsahuje špecifický tetanický anatoxín (0,5 ml), ak od ukončenia základného očkovania, resp. preočkovania, ubehlo už viac ako 5 rokov
   • osobám očkovaným iba dvoma dávkami základného očkovania v prípade, že neuplynulo viac ako 10 mesiacov od druhého očkovania, sa podá jedna dávka tetanického anatoxínu
   • osobám ktoré boli riadne očkované, ale pre iné ochorenie sa u nich predpokladá nedostatočná imunitná reakcia (napríklad šokové stavy, liečba kortikoidmi), sa okrem jednej dávky tetanického anatoxínu podá ešte jedna dávka tetanického humánneho imunoglobulínu (TEGA 250 m. j.) 
2. Pri neimúnnych pacientoch je postup nasledovný:
   • aplikovať sa má jedna vakcína s obsahom tetanického anatoxínu (0,5 ml) a zároveň sa podá aj  250 m. j. tetanického humánneho imunoglobulínu 
   • následne pokračujeme vo vakcinácii podaním 2. a 3. dávky očkovacej látky v intervaloch 4 – 8 týždňov a 6 – 10 mesiacov.
   • lekár, ktorý zahajuje základné očkovanie už pri poranení, odporučí pacienta na doočkovanie k jeho rajónnemu všeobecnému lekárovi 
   • na toto očkovanie sa použije tetanický anatoxín alebo kombinovaná vakcína proti tetanu a diftérii