Tuberkulózna meningitída: Čo je to a aké má príznaky?

Najúčinnejšou formou obrany proti tomuto ochoreniu je hlavne informovanosť širokej verejnosti a zdravotníckych pracovníkov, skorá diagnostika, boj proti vzniku multirezistentných kmeňov baktérii a v niektorých krajinách aj stále prebiehajúce očkovanie špecifickou vakcínou.

Tuberkulózna (TBC) meningitída, je najzávažnejšia forma extrapulmonálnej tuberkulózy, čiže formy, ktorá sa okrem postihnutia pľúc, rozšírila aj na iné orgány tela.

Zároveň je však najčastejšou formou bakteriálnej meningitídy v komunitách postihnutých epidémiou HIV a chorobou AIDS. 

Ak je diagnostikovaná a včas aj liečená, až 95 % pacientov sa môže úplne zotaviť.

Ak choroba progreduje do vyšších štádií, napriek antibiotickej liečbe sú bežnými následkami invalidita a žiaľ aj smrť pacienta.

TBC meningitída sa najčastejšie vyskytuje v rozvojových krajinách sveta, kde sa diagnóza často oneskorí, kvôli zámene s inými formami bakteriálnej meningitídy, čo vedie k nesprávnej terapii a strate času.

Vo vyspelejších komunitách sa TBC meningitída vyskytuje najmä u starších ľudí a pacientov ktorí sú tzv. imunokompromitovaní, čiže majú zníženú prirodzenú imunitu, kvôli inému chronickému ochoreniu, alebo užívajú liečbu, ktorá im ich imunitu znižuje.

Aj vo vyspelých krajinách sa môže diagnóza oneskoriť, alebo zameniť. Je to z dôvodu neznalosti choroby. Keďže je už dlhodobo zavedené očkovanie, dnešní lekári sa s ochorením nestretávajú bežne a ani neočakávajú výskyt u ich pacientov.

Je to gram-pozitívna, aeróbna, nespórotvorná, nepohyblivá tyčinka, ktorá je vzdialene príbuzná s baktériami typu Actinomycetes. 

Predisponujúce faktory pre rozvoj tuberkulóznej meningitídy sú podobné, ako pre akúkoľvek inú formu tuberkulózy.

Zahŕňajú: 

• chudobu, 
• preľudnenosť, 
• negramotnosť, 
• podvýživu, 
• alkoholizmus, 
• zneužívanie návykových látok, 
• cukrovku,
• imunosupresívnu liečbu, 
• malígny nádor,
• úraz hlavy,
• infekciu vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV). 

Prenos baktérií Mycobacterium tuberculosis na zdravého človeka sa deje primárne pomocou vzdušných kvapôčok, voľne poletujúcich vo vzduchu.

Po vdýchnutí sa dostávajú do pľúc. Tu sa baktérie Mycobacterium tuberculosis množia v alveolárnych makrofágoch, čo sú bunky zodpovedné za imunitnú obranu pľúc. 

V priebehu 2-4 týždňov sa cez krvný obeh rozšíria aj do mimo pľúcnych orgánov a v nich vytvárajú malé granulómy. Jedným z týchto miest môžu byť mozgové blany a priľahlé mozgové tkanivo. 

Tieto lézie sú najpočetnejšie prítomné v meningoch a na subpiálnom, či subependymálnom povrchu mozgu. Bohaté ohniská granulómov s obsahom baktérii zostávajú nečinné niekoľko rokov. 

Tuberkulózna meningitída vzniká vtedy, keď niekoľko rokov nečinné granulómy prasknú a ich obsah sa ,,vyleje” do subarachnoidálneho priestoru mozgu.

Presná príčina ruptúry granulómov nie je známa, avšak oslabená imunita, vrátane podvýživy a infekcie HIV, v tom zohráva značnú úlohu.  

Priame šírenie z tuberkulózneho ložiska napríklad zo stredného ucha, alebo zo zápalu stavcov (spondylitída), je ako príčina TBC meningov pomerne zriedkavá. 

Pri infikovaní mozgových obalov sa tvorí meningeálny výpotok, ktorý obsahuje množstvo baktérii.

Tie upchávajú úzke likvorové cesty a otvory, ktorými likvor prúdi a obteká všetky časti mozgu - mozgový kmeň, mozgové tepny a hlavové nervy. Steká a obklopuje aj miechu a miechové korene.

Obštrukcia toku likvoru za tentoriom (hranica medzi veľkými lalokmi mozgu a mozočkom) vedie ku komunikačnému hydrocefalu, čo je najbežnejší typ hydrocefalu. 

Upchatie štvrtého komorového výtokového otvoru vedie k nekomunikujúcemu hydrocefalu. Je zriedkavejší, ale závažnejší. Taktiež, narozdiel od komunikujúceho hydrocefalu, vyžaduje invazívnu, neurochirurgickú liečbu.

• nevoľnosť, 
• nechutenstvo, 
• únava, 
• strata hmotnosti, 
• horúčka, 
• bolesť svalov, 
• bolesť hlavy

Pri prvej návšteve lekára je však väčšina pacientov už v pokročilejšom štádiu ochorenia, ktoré má tieto príznaky:

• horúčka, 
• bolesť hlavy, 
• vracanie, 
• zmeny citlivosti,
• stuhnutosť šije 

Obrny hlavových nervov, strata zraku a iné neurologické deficity s príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ako sú úporné bolesti hlavy a zvracanie, sú symptómy už pokročilého štádia TBC meningitídy. 

Starší pacienti majú atypické klinické znaky, čo často vedie k oneskoreniu správnej diagnózy. U nich sú meningeálne príznaky prítomné menej často, prevláda horúčka, bolesť hlavy, vracanie, tuhosť krku, zmenená citlivosť, záchvaty a lokálne neurologické deficity.

Niekedy sa tuberkulózna meningitída u starších ľudí môže prejaviť ako subakútna demencia s poruchou pamäti a zmenou osobnosti.

U detských pacientov dominujú v klinickom náleze príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku, záchvaty, obrny končatín a tváre až kóma. 

Generalizované tonické a klonické záchvaty sú najbežnejším typom záchvatov pri TBC meningitíde.

Bežnou metabolickou abnormalitou u pacientov s tuberkulóznou meningitídou je hyponátriémia, čiže nízky obsah sodíka v organizme. Je spôsobená opakovaným vracaním a podvýživou. 

Najpokročilejšie štádiá tuberkulóznej meningitídy sú typické hlbokou kómou, hemiplégiou (ochrnutím polovice tela), alebo paraplégiou (ochrnutie rúk alebo nôh), decerebrovaným držaním tela s prehnutým telom smerom dozadu, zhoršením vitálnych funkcií a konečne nastane smrť pacienta.

Obrny hlavových nervov sa vyskytujú približne v 25 % prípadov. Šiesty hlavový nerv, zodpovedný za pohyb očí do strán, je najčastejšie postihnutý hlavový nerv. 

Hlavové  nervy sú porušené buď pre postihnutie mozgového kmeňa, alebo kvôli zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. 

Strata zraku je veľmi smutnou a závažnou komplikáciou tuberkulóznej meningitídy.

Existuje niekoľko dôvodov prečo vzniká poškodenie očného nervu. Napríklad jedným z nich  je útlak nervu pri zväčšujúcej sa tretej komore mozgu pri hydrocefale, útlak granulómom, alebo toxicita etambutolu, čo je antibiotikum podávané vo vysokých dávkach pri TBC.

Tzv. optochiazmatický tuberkulóm je zriedkavou príčinou zlyhania zraku pri tuberkulóznej meningitíde. Ide o postihnutie očného nervu a mozgového kmeňa prstencovými léziami, viditeľnými na MRI mozgu.

Paraplégia (obrna rúk alebo nôh) je veľmi častou komplikáciou. Je spôsobená buď tuberkulóznou radikulomyelitídou, alebo postihnutím miechy granulómami. 

Medzi prejavy tuberkulóznej radikulomyelopatie patrí bolesť, mravenčenie, poruchy ovládania močového mechúra a úbytok svalov. Ubúdanie svalovej hmoty je už neskorým prejavom postihnutých nervov. 

U pacientov s tuberkulóznou meningitídou sú taktiež časté infarkty mozgu, čiže náhle cievne mozgové príhody, spôsobené ischémiou, t.j. nedostatočným prekrvením mozgu. Často sú lokalizované v bazálnych gangliách zodpovedných za pohyby a v oblasti thalamu.

TBC meningitída je klasifikovaná do troch štádií, podľa hĺbky bezvedomia pomocou GCS škály úrovne bezvedomia, ktorá hodnotí tri neurologické kategórie:

• otvorenie očí

• spontánne otvorené oči (4 body)
• otvorí na oslovenie (3 body)
• otvorí na bolestivý úkon (2 body)
• neotvára oči (1 bod)

• najlepší hlasový prejav

• adekvátna slovná odpoveď (5 bodov)
• neadekvátna slovná odpoveď (4 body)
• odpovedá iba jednotlivými slovami  (3 body)
• nezrozumiteľné zvuky (2 body)
• neodpovedá (1 bod)

• najlepšia motorická odpoveď

• vykoná adekvátny pohyb pri výzve (6 bodov)
• na bolestivý podnet  vykoná automatický obranný pohyb (5 bodov)
• na bolestivý podnet vykoná automatický únikový pohyb (4 body)
• na bolestivý podnet vykoná nešpecifický pohyb-  zohnutie končatín (3 body)
• na bolestivý podnet vykoná nešpecifický pohyb - vystretie končatín (2 body)
• na bolesť neodpovie žiadnym pohybom (1 bod)

Súčet bodov od GCS 15 - 13, znamená, že nie je prítomná žiadna porucha vedomia, alebo len mierna.
Pri GCS 12 - 9 ide o stredne závažnú poruchu vedomia.
GCS nižšie ako 8 je pri vážnych poruchách vedomia a kóme.

Štádiá TBC menigitídy podľa vyššie uvedenej GCS škály: 

• štádium 1: GCS 15 bez fokálneho neurologického deficitu
• štádium 2: buď GCS 11 – 14 alebo GCS 15 s fokálnymi neurologickými príznakmi
• štádium 3: GCS<10

Vyšetrenie likvoru je totiž rozhodujúce pre potvrdenie diagnózy TBC meningitídy. Charakteristické zmeny v likvore pomáhajú pri odlíšení TBC od iných príčin chronickej meningitídy. 

Typické zmeny v likvore sú napríklad zmnožené bunky, nízka hladina glukózy a zvýšené bielkoviny.

Zlatým štandardom je tiež dôkaz baktérii Mycobacterium tuberculosis v likvore pomocou mikroskopického vyšetrenia. Žiaľ, náter je pozitívny len u 5–30 % pacientov. 

,,Vypestovanie” baktérie na špecifickej pôde v laboratóriu a takéto potvrdenie diagnózy tiež nie je vždy pozitívne a trvá to až niekoľko týždňov. 

Rýchlejší výsledok, s porovnateľnou citlivosťou, môžeme získať použitím špeciálneho testu.

Tzv. BacTec detekčný systém pre stanovenie mykobakterií, je plne automatizovaný systém, ktorý detekuje oxid uhličitý produkovaný mikrobiálnym metabolizmom.

Ten spôsobuje zníženie pH média a mení farbu senzora od tmavozelenej po žltú. Zmena farby je priebežne monitorovaná a okamžite hlásená samotným prístrojom. 

Preukázanie tuberkulóznych baktérii v likvore stále zostáva veľkou diagnostickou výzvou.

Preto bolo vyvinutých niekoľko novších diagnostických testov. Z nich len vymenujeme niekoľko ako napríklad ELIspot test, alebo detekciu buniek vylučujúcich protilátky Anti-Bacillus Calmette-Guérin v likvore.

Neurozobrazovanie

Počítačová tomografia (CT) aj magnetická rezonancia (MRI) sú cenné vyšetrovacie metódy pri diagnostike tuberkulóznej meningitídy a zhodnotení komplikácii ochorenia a liečby.

Charakteristické zmeny na CT zahŕňajú prítomnosť výpotkov, hydrocefalus, zvýšenie signálu mozgových obalov a periventrikulárne infarkty (v okolí mozgových komôr), edém (opuch) mozgu. 

Prítomnosť hydrocefalu má súvis s vyšším rizikom mŕtvice a svedčí pre zlú prognózu ochorenia. 

Citlivejšia zobrazovacia modalita pri tuberkulóznej meningitíde je MRI mozgu. Vyšetrenie prevedené spolu s kontrastnou látkou gadolínium, môže odhaliť meningeálne postihnutie už na počiatku ochorenia.

Na RTG hrudníka pacientov môžu byť prítomné zväčšené uzliny, posiatie pľúc TBC granulómami a výpotok. 

Po nákaze sa vytvoria v tele klinicky nemé granulómy (tuberkulómy), ktoré ostávajú ,,tiché” aj niekoľko rokov. Táto fáza ochorenia sa nazýva latentné štádium TBC.

Po prepuknutí choroby, je šírenie baktérii po CNS pomerne rýchle a rozhodujúci je diagnostický čas, v ktorom sa lekárom podarí odhaliť pôvodcu infekčnej meningitídy. 

Keďže antibiotická liečba účinkujúca proti mykobaktériám je vysoko špecifická, v kombinácii až štyroch liekov, je správna identifikácia baktérie nevyhnutná.

Výsledok liečby úzko súvisí s vekom pacienta a štádiom ochorenia pri diagnóze. 

Moderná liečba znížila úmrtnosť na TBC meningitídu pod 15 %, čo je stále celkom vysoká úmrtnosť na to, že ide o ochorenie, na ktoré existuje liečba.  

Neurologické trvalé následky sú po prekonaní TBC meningitídy ešte početnejšie.

Medzi najčastejšie následky patrí: 

• kognitívna porucha a porucha myslenia (80 %),
• zmena osobnosti a správania (40 %)
• poruchy motoriky (25 %) 

Slepota a hluchota sú zriedkavejšie komplikácie modernej, pomerne silnej a toxickej liečby.

Horší účinok liečby je očakávaný u pacientov infikovaných HIV, ktorí neužívajú antiretrovírusové lieky proti tomuto vírusu a rozvoju jeho ochorenia, teda AIDS. 

Prevencia

Prevencia tuberkulózy ako takej, spočíva v dodržiavaní základných overených opatrení: 

• izolácia zdroja nákazy,
• BCG vakcinácia, 
• chemoprofylaxia,
• rtg depistáž, 
• bakteriologická depistáži
• dôkladná informovanosť verejnosti a zdravotných pracovníkov

Najdôležitejšia je ochrana tých najmenších pred infekciou TBC. Tuberkulóza detí sa totiž vyskytuje takmer v polovici rodín so známym výskytom tuberkulózy.

TBC sa šíri napríklad pri opatrovaní vnúčat starými rodičmi, ktorí sú nosičmi tuberkulózy. 

Vakcinácia proti tuberkulóze – kalmetizácia 

Ide o aktívnu imunizáciu, kedy si telo samotné vytvára protilátky proti tuberkulóze.

Vakcíne proti TBC vďačíme dvom Francúzskym mikrobiológom L.C.A. Calmette a C. Guérin. Práve oni v roku 1906 v Paríži získali z kravského typu mykobaktérii kmeň, ktorý mal výrazne zníženú infekčnosť, ale dobrú schopnosť imunizovať. 

Podanie BCG vakcíny fixuje tuberkulózne mykobaktérie v mieste ich vstupu do organizmu. Vakcína sa aplikuje intradermálne, najlepšie do oblasti ramena. 

Vakcináciu je najvhodnejšie zahájiť od 4. dňa do 6. týždňa novorodenca, avšak iba v prípade ak dosiahol pôrodnú hmotnosť viac ako 2 500 g. 

Nasleduje preočkovanie v 11. roku dieťa ak je jeho tuberkulínová reakcia negatívna. 

Na Slovensku je od 1.1.2012 zrušené povinné pravidelné očkovanie novorodencov proti tuberkulóze. Zrušenie odporučil Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky.

V monitorovaní a vyhodnocovaní epidemiologickej situácie však naďalej pokračujú. 

Chemoprofylaxia

Využíva sa pri deťoch, ktoré sú v kontakte s aktívnou tuberkulózou, u ľudí s vysokou tuberkulínovou reakciou, u ktorých je zároveň výskyt ďalšieho chronického ochorenia, ktoré oslabuje obranyschopnosť organizmu napr. cukrovka, vredy žalúdka a dvanástnika, HIV infekcia alebo kortikoterapia. 

Spočíva v podávaní antituberkulotika izoniazid v dávke 300 mg denne, maximálne počas 6 mesiacov. Okrem neho sa podáva aj pyridoxín v tabletkách, alebo rifampicin.