Čierny kašeľ : Ako rozpoznať, predísť a zvládnuť toto vysoko nákazlivé ochorenie?

Postihnúť môže kohokoľvek, zvlášť nebezpečným je pre deti mladšie ako 1 rok a starších ľudí. Vďaka povinnému očkovaniu sa výskyt tohto ochorenia výrazne znížil.

Objaviť sa však stále môže aj vo vašom okolí.

Čierny kašeľ (dávivý kašeľ, divý kašeľ, lat. pertussis) je vysoko nákazlivé respiračné ochorenie spôsobené baktériou Bordetella pertussis.

Postihuje najmä hrtan, priedušnicu a priedušky.

Pre toto ochorenie sú charakteristické silné, dusivé záchvaty kašľa trvajúce niekoľko týždňov. Sprevádzané sú prudkými hvízdavými nádychmi, niekedy aj zvracaním a zmodraním v tvári (cyanózou).

Dýchanie je sťažené a organizmus je vyčerpaný.

Na rozdiel od iných závažných bakteriálnych ochorení sa čierny kašeľ vyskytuje bez horúčky, pokiaľ nakazený človek netrpí ešte inou, sekundárnou infekciou.

Prvé ohniská čierneho kašľa boli popísané už v 16. storočí. Nebolo však známe, čím je toto ochorenie spôsobené. Baktéria Bordetella pertussis bola identifikovaná až v roku 1906. Jej objaviteľmi boli Jules Bordet a Octav Gengou.

Pred dostupnosťou vakcín bol čierny kašeľ jednou z najčastejších príčin úmrtí u dojčiat a malých detí. Stále však nie je minulosťou. Sporadické ohniská nákazy totiž pribúdajú.

Celosvetovo čierny kašeľ postihne približne 16 miliónov ľudí ročne.
Zvýšený výskyt sa pozoruje v 3 - 4 ročných intervaloch.

Táto baktéria je výlučne ľudským patogénom a disponuje bakteriálnymi adhezínmi - vláknitým hematglutinínom, pertaktínom a fimbriami. Taktiež produkuje toxíny, z ktorých najvýznamnejším je bordetelový toxín, tzv. toxín pertussis.

Bakteriálne adhezíny sú proteínové štruktúry, ktoré pomáhajú priľnúť baktériám k rôznym povrchom (napr. na sliznicu dýchacieho či tráviaceho traktu).

Bordetelový toxín - jed pre dýchacie cesty

Bordetella pertusiss osídľuje slizničný povrch priedušnice a priedušiek.

Rýchlo sa množí a produkciou bordetelového toxínu narúša funkciu riasinkového epitelu dýchacích ciest. Spôsobuje zápal až odumretie (nekrózu) sliznice a zvýšenú produkciu hlienu v dýchacom trakte. To vedie k dráždeniu receptorov pre kašeľ.

Riasinky (cílie) svojim kmitavým pohybom zabezpečujú presun hlienu a iných nečistôt von z dýchacích ciest. Narušenie ich funkcie preto predstavuje vysoké riziko pre rozvoj zápalu a rôznych infekcií.

V dôsledku zhoršujúceho sa zápalu dochádza k opuchu a zúženiu dýchacích ciest. Takýto stav výrazne sťažuje dýchanie.

Ochorenie je zdĺhavé, obvykle trvá 6 - 10 týždňov a jeho typický priebeh má 3 štádiá.

Spočiatku sa prejavuje ako bežné prechladnutie sprevádzané len miernym pokašliavaním.

Neskôr sa objavia časté a úporné záchvaty kašľa, najmä v nočných hodinách.

V pokročilejšom štádiu sa záchvaty kašľa vyskytujú už aj počas dňa.

Tabuľka znázorňuje štádiá typického priebehu čierneho kašľa, ich trvanie a charakteristické príznaky

Klinický obraz nakazeného závisí najmä od veku a stavu imunity.

Niekedy, najmä u mladistvých a dospelých, môže byť priebeh atypický. Príznakom vtedy často býva iba dlhotrvajúci dráždivý kašeľ bez iných sprievodných ťažkostí. Takáto forma atypického klinického priebehu sa označuje ako abortívna (ľahká).

Nakazení s ľahkým priebehom čierneho kašľa sa často pohybujú medzi zdravými a nevedomky šíria infekciu ďalej.

Infekcia čierneho kašľa u malých detí a ľudí starších ako 65 rokov môže mať ťažký, život ohrozujúci priebeh.

Ako sa šíri?

Čierny kašeľ je vysoko nákazlivý.

Šíri sa kvapôčkami z nosa, úst a hrdla.

Zdrojom nákazy je teda infikovaný človek.

Obdobie infekčnosti začína už na konci inkubačnej doby.

Najviac infekčným je človek v priebehu katarálneho štádia a prvý týždeň paroxyzmálneho štádia. Po zahájení liečby je nakazený človek schopný prenosu infekcie ešte ďalších 5 dní, potom infekčnosť klesá.

Nákaza čiernym kašľom podlieha povinnému hláseniu na Regionálny úrad verejného zdravotníctva (RUVZ).

Čierny kašeľ u detí

Zdrojom nákazy pre malé deti sú najmä mladiství a dospelí, ktorí majú ľahkú formu ochorenia a nevedia o tom, že sú infikovaní.

Problém nastáva, ak infikovaný človek príde do kontaktu s malým dieťaťom, ktoré ešte nebolo kompletne očkované, a ktoré nemá dostatočne vyvinutý kašľový reflex.

Najzraniteľnejšou skupinou sú deti mladšie ako 1 rok.

Až 87% úmrtí na čierny kašeľ je evidovaných u detí s vekom nižším ako 12 mesiacov.

Na začiatku infekcie dieťa vyzerá klamlivo v poriadku, mierne pokašliava, môžu sa objaviť prejavy bežnej nádchy.

Nemá žiadne iné ťažkosti.

Katarálne štádium je u malých detí veľmi krátke, paroxyzmálne štádium teda nastupuje rýchlo.

Dojčatá nakazené čiernym kašľom majú zvyčajne nevýrazné záchvaty kašľa, počas ktorých je veľmi bežným prejavom:

• lapanie po dychu s vyplazeným jazykom
• zmodranie v tvári
• purpurová koža v okolí úst
• zvracanie
• krátkodobá zástava dýchania (apnoe)

Väčšina detí mladších ako 1 rok nakazených čiernym kašľom je hospitalizovaná a podrobená dôkladnému monitoringu dýchania. Vo vzorke krvi je u nich často pozorovaná leukocytóza s lymfocytózou.

Následky čierneho kašľa, prognóza

Ku komplikáciám, ktoré sa môžu vyskytnúť pri čiernom kašli patrí:

1. Sekundárna bakteriálna alebo vírusová infekcia

V dôsledku oslabenia dýchacích ciest čiernym kašľom, ako aj imunity, je organizmus náchylnejší na rôzne ďalšie infekcie. Najčastejšie dochádza k sekundárnej bakteriálnej pneumónii (zápalu pľúc) baktériou Streptococcus pneumoniae.

Tá je jednou z možných príčin úmrtí na čierny kašeľ u malých detí a starších ľudí.

2. Toxoinfekčná encefalopatia

Jedná sa o poruchu funkcie centrálneho nervového systému v dôsledku pôsobenia bordetelových toxínov, ako aj zníženej dodávky kyslíka pri záchvatovom kašli. Prejavom sú kŕče a poruchy vedomia.

Najčastejšie je pozorovaná u malých detí.

3. Astma bronchiale

Po prekonaní ťažšieho priebehu čierneho kašľa, ako aj iných respiračných infekcií, môže v ojedinelých prípadoch dôjsť k zvýšenej dráždivosti dýchacích ciest s následným rozvojom astmy (viac o astme tu Astma bronchiale: Čo je astma, prečo vzniká záchvat a čo pomáha?).

4. Mechanické vplyvy záchvatového, úporného kašľa

V dôsledku fyzickej námahy pri úpornom záchvate kašľa môžu nastať komplikácie ako:

• zlomeniny rebier,
• hernia (prietrž, pruh),
• subarachnoidálna a intraventrikulárna hemorágia (krvácanie do mozgu),
• epistaxa (krvácanie z nosa),
• natrhnutie uzdičky jazyka,
• inkontinencia moču (strata kontroly nad močovým mechúrom v priebehu záchvatu kašľa).

Prognóza čierneho kašľa u mladistvých a dospelých, ktorí boli v minulosti očkovaní, je veľmi dobrá.

Prognóza sa však zhoršuje v prípade detí, ktoré ešte nestihli byť kompletne očkované (najmä deti mladšie ako 12 mesiacov).

Starší dospelí (nad 65 rokov) sú zas ohrození ťažkým priebehom ochorenia v súvislosti s inými chronickými ochoreniami, na ktoré sa liečia. Problémom u starších ľudí je aj znížená imunita a zhoršená schopnosť regenerácie.

Niektoré príznaky čierneho kašľa sa vyskytujú aj u infekcií, ako napr. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae alebo adenovírusy.

Na potvrdenie prítomnosti baktérie Bordetella pertussis v organizme sa preto používajú rôzne metódy:

1. Kultivácia

Trvá 5 - 12 dní. Odber vzorky by sa mal vykonať v počiatočných štádiách ochorenia a pred nasadením antibiotickej liečby. Inak citlivosť kultivačného dôkazu výrazne klesá.

2. Polymerázová reťazová reakcia (PCR)

Najviac používanou metódou je polymerázová reťazová reakcia v tzv. reálnom čase (RT-PCR). Je to vysoko citlivá metóda dôkazu nukleových kyselín a oproti kultivácii umožňuje detekciu Bordetelly pertussis aj v priebehu antibiotickej liečby, resp. v neskorších štádiách ochorenia. Výsledky sú známe už do 8 hodín.

Najvyšší záchyt baktérií v odobratej vzorke je však, podobne ako pri kultivácii, na začiatku paroxyzmálneho štádia.

3. ELISA

Enzýmová imunoanalýza (ELISA) sa využíva na sérologické stanovenie hladiny protilátok triedy IgG a IgA vo vzorke krvi.

Protilátky triedy IgA proti bordetelovému toxínu sa stanovujú na zistenie aktuálnej nákazy v počiatočnom štádiu ochorenia. Protilátky triedy IgG proti bordetelovému toxínu sú prítomné približne v 2- 3 týždni ochorenia a vrchol dosahujú v 8 týždni.

Nález protilátok triedy IgG môže zodpovedať aj predchádzajúcej infekcii, pričom ich prítomnosť v organizme pretrváva niekoľko rokov.

Odber vzoriek pre testy na čierny kašeľ

Na kultiváciu a metódu RT-PCR sa najčastejšie používa výter z nosohltana. Odber sa vykonáva použitím tenkého sterilného tampónu dvoma spôsobmi- buď cez ústnu alebo nosovú dutinu, resp. kombináciou oboch.

Vyšetrovaná osoba by pred samotným výterom nemala aspoň 2 hodiny jesť, piť, fajčiť, ani si umývať zuby či žuvať žuvačku.

U malých detí je možné namiesto výteru odsať malé množstvo nosohltanového aspirátu (spúta).

PREVENCIA

Bordetella pertussis je citlivá na vonkajšie prostredie. Na slnku prežije zhruba 1 hodinu, pri teplote 60 °C hynie do 15 minút. Nevoňajú jej ani bežné dezinfekčné prostriedky.

Najúčinnejšou prevenciou pred šírením tejto baktérie v populácii je očkovanie.

Očkovanie proti čiernemu kašľu

Najprv niečo z histórie...

Terapeutická vakcína s neistou účinnosťou bola vyvinutá už krátko po objavení pôvodcu čierneho kašľa v roku 1906. Vedci Pearl Kendrick, Grace Eldering a Loney Gordon však v roku 1939 vyvinuli jej vylepšenú, vysoko účinnú verziu.

Jednalo sa o celobunkovú vakcínu proti čiernemu kašľu, ktorá sa koncom 40. rokov minulého storočia začala kombinovať s toxoidmi záškrtu a tetanu. Krátko na to bola táto kombinovaná vakcína široko prijatá.

Celobunková vakcína proti čiernemu kašľu obsahuje šetrne inaktivovanú (usmrtenú) baktériu Bordetella pertussis.

Zavedenie vakcín proti čiernemu kašľu bolo spojené s veľkým poklesom prípadov. Nakoľko sa riziká čierneho kašľa výrazne znížili, pozornosť sa presunula zo strachu zo samotného ochorenia na strach z vedľajších účinkov vakcíny.

Celobunková vakcína proti čiernemu kašľu v minulosti spôsobovala veľmi zriedkavé nežiaduce účinky neurologického charakteru. Začala sa však šíriť veľká protiočkovacia kampaň, v ktorej sa objavovali mnohé dezinformácie. Tri krajiny, Švédsko, Spojené kráľovstvo a Japonsko, dokonca prerušili alebo znížili očkovanie proti čiernemu kašľu.  

V reakcii na obavy z vedľajších účinkov, Yuji Sato pracoval na tzv. acelulárnej (nebunkovej) vakcíne. Rozhodol sa vytvoriť menej reaktogénnu vakcínu a v roku 1974 sa mu to podarilo.

Koncom 90. rokov bola táto vakcína prijatá vo väčšine krajín.

Acelulárna (nebunková) vakcína proti čiernemu kašľu obsahuje bordetelový anatoxín a vláknitý hematglutinín.

Celoplošné očkovanie proti čiernemu kašľu bolo na SR zavedené v roku 1958. Aktuálne sa u nás očkuje bezpečnou a účinnou acelulárnou vakcínou.

Súčasná stratégia očkovania

Predpokladá sa, že dostatočná hladina protilátok proti čiernemu kašľu pretrváva po očkovaní približne 10 rokov. Pokles protilátok je však pozorovaný už po 5 rokoch od očkovania. Práve z toho dôvodu dochádza k výskytu sporadických ohnísk nákazy.

Riešením je preočkovanie tzv. posilňujúcou dávkou vakcíny (booster).

V súčasnosti sa deti na SR očkujú proti čiernemu kašľu v rámci základného očkovania vo veku 3, 5 a 11 mesiacov hexavakcínou (záškrt, tetanus, čierny kašeľ, detská obrna, hepatitída typu B a hemofilové invazívne nákazy). Preočkovávajú sa v 6. a 13. roku tetravakcínou (záškrt, tetanus, čierny kašeľ a detská obrna).

U detí, ktoré nie sú očkované, je 23 násobne vyššia pravdepodobnosť nákazy čiernym kašľom.

Preočkovanie 13 ročných detí proti čiernemu kašľu sa na SR vykonáva od roku 2010 z dôvodu zvýšeného výskytu infekcie vo vekových skupinách 10 - 19 ročných.

Keďže okrem mladistvých sú významným zdrojom nákazy aj dospelí, odporúča sa preočkovanie proti čiernemu kašľu aj u tých, ktorí sú v blízkom kontakte s dieťaťom mladším ako 1 rok (rodičia, starí rodičia).

Prekonaním čierneho kašľa vzniká dlhodobá, ale nie celoživotná imunita. Podobne je to aj pri očkovaní.

U dospelých je možnosť preočkovania sa proti čiernemu kašľu spoločne s očkovaním proti záškrtu a tetanu každých 15 rokov.

Očkovanie proti čiernemu kašľu v tehotenstve. Áno či nie?

Veľmi často sa stáva, že čiernym kašľom nakazí novorodenca práve jeho matka.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v súčasnosti odporúča očkovanie proti čiernemu kašľu acelulárnou vakcínou každej budúcej mamičke, ktorá nebola podľa dostupnej očkovacej schémy preočkovaná.

Urobiť by tak mala najneskôr 3 týždne pred plánovaným pôrodom.

Rozhodnutie je dobrovoľné a mala by mu predchádzať dôkladná konzultácia s ošetrujúcim gynekológom/pôrodníkom.

Čierny kašeľ v číslach

• 10 rokov je doba, počas ktorej nás pred čiernym kašľom chráni vakcína (nutnosť preočkovania)
• 100 dní môže čierny kašeľ trvať (tzv. stodňový kašeľ)
• 95 % novorodencov nemá takmer žiadne protilátky od matky
• 87 % všetkých úmrtí na čierny kašeľ tvoria deti mladšie ako 1 rok
• 75 % prípadov ochorení čierneho kašľa u detí spôsobia ich príbuzní, ktorí sú nevedomky infikovaní
• 1 zdroj (jediným prameňom nákazy je človek)

Nové výskumy vakcíny proti čiernemu kašľu

Nové výskumy sa zameriavajú na vývoj nových a efektívnych vakcín proti čiernemu kašľu. 

Aj napriek tomu, že súčasné vakcíny sú účinné v prevencii závažných ochorení, nie sú dostatočné v prevencii subklinických infekcií, čo by mohlo viesť k bezpríznakovému prenosu baktérie.

Výskumy sa zameriavajú na vakcíny, ktoré by mohli nahradiť alebo doplniť súčasné a poukázali by na význam aj v prípade bezpríznakového prenos, a poskytli by lepšiu ochranu.

V súčasnosti sa výskum sústreďuje na vývoj novej a efektívnej vakcíny a testuje sa nová forma aplikovaná formou nosového spreja.

Aj napriek obmedzeniam súčasných vakcín je očkovanie najlepším spôsobom ako ochrániť nie len seba, ale hlavne najzraniteľnejšiu skupinu populácie

Dopad poklesu miery očkovania na čierny kašeľ

Pokles miery očkovania proti ochoreniu čierny kašeľ môže mať negatívne dôsledky pre jednotlivca a spoločnosť.

Hlavné dôsledky poklesu očkovania môžu spôsobiť:

Zvýšené riziko výskytu a šírenia ochorenia 

• Zníženým očkovaním u jednotlivcov dochádza ku poklesu kolektívnej imunity, čo zvyšuje pravdepodobnosť výskytu a šírenia ochorení. Ochorenie sa tak rýchlejšie šíri v populácii a to najmä medzi nezaočkovanými alebo čiastočne očkovanými jedincami

Väčšie riziko pre zraniteľné skupiny

• Pokles očkovania ohrozuje najmä dojčatá, malé deti a ľudí s oslabenou imunitou. U týchto ľudí môže čierny kašeľ spôsobiť vážne až život ohrozujúce komplikácie

Nárast počtu prípadov a prepuknutie epidémie 

• Pri zníženej miere očkovania môže viest k nárastu počtu prípadov čierneho kašľa až k prepuknutiu lokálnej epidémie

Zvýšená záťaž zdravotníckeho systému

• Nárast poctu ochorení môže zaťažiť zdravotnícky systém, zvýšiť hospitalizovanosť, podávania drahých liekov a tým zvýšiť náklady na zdravotnú starostlivosť

Ekonomické dôsledky 

• V prípade výskytu čierneho kašľa dochádza k dlhodobému ochoreniu, pracovnej neschopnosti a zvýšeniu nákladov na zdravotnú starostlivosť

Dôležitá je podpora a udržanie vysokej miery očkovanosti, aby sa zachovala kolektívna imunita a minimalizovalo riziko šírenia a prevencií ochorení. 

Riziko asymptomatického prenosu – očkovanie je dôležité aj u ľudí, ktorý sú bezpríznakový, pretože pravé oni môžu byť prenášačmi ochorenia. 

Najčastejšie otázky ohľadom ochorenia čierny kašeľ

Pýtate sa ...

Čo je čierny kašeľ?

- Čierny kašeľ, známy aj ako pertussis, je vysoko nákazlivé ochorenie dýchacích ciest spôsobené baktériou Bordetella pertussis. Charakterizuje ho záchvat silného kašľa nasledované hlbokým, pískavým dychom

Ako sa prenáša čierny kašeľ?

- Prenáša sa vzduchom prostredníctvom kvapôčok, vylúčených nakazenou osobou pri kašli, či kýchaní

Aké sú príznaky čierneho kašľa?

- Začiatok ochorenia sa prejavuje ako bežná nádcha (upchatý nos, kašeľ, mierne zvýšená teplota). Po 1-2 týždňoch prechádza do záchvatov silného kašľa, ktoré môžu byť sprevádzané dychovou tiesňou alebo charakteristickým zvukom pripomínajúce híkanie

Kto je najviac ohrozený čiernym kašľom?

- Najviac ohrozené sú dojčatá a malé deti, najmä tie, ktoré nie sú plne očkované, ako aj ľudia s oslabenou imunitou a starší dospelí

Ako sa diagnostikuje čierny kašeľ?

- Diagnostikuje sa na základe klinických príznakov a potvrdzuje sa laboratórnymi testami

Ako sa lieči čierny kašeľ?

- Liečba spočíva v užívaní antibiotík

Je možné čiernemu kašľu predchádzať?

- Áno, najefektívnejší spôsob je očkovanie. Vakcína proti čiernemu kašľu je súčasťou štandardného očkovacieho kalendára pre deti a odporúča sa aj posilňovacia vakcína pre dospelých, najmä pre tehotné ženy

Môžem dostať čierny kašeľ viackrát?

- Áno, ochorenie je možné dostať viackrát, pretože imunita, či už po očkovaní alebo po prekonaní ochorenia, postupne slabne

Aké komplikácie môže čierny kašeľ spôsobiť?

- Najzávažnejšie komplikácie sú zvyčajne u dojčiat a zahŕňajú zápal pľúc, závažné dýchacie ťažkosti, vyčerpanie, záchvaty a v extrémnych prípadoch môže dôjsť aj k úmrtiu

Čo robiť, ak mám podozrenie na čierny kašeľ?

- Ak máte podozrenie, že vy alebo niekto vo vašej domácnosti má čierny kašeľ, obráťte sa na lekára. Včasná diagnostika a liečba antibiotikami vám môže pomôcť