Downov Syndróm: Čo je to, aké má príčiny? Diagnostika a porozumenie

Presnejšie ide o chromozóm 21, ktorý majú zdraví jedinci v genetickej informácii zapísaný 2x. Pacienti s Downovým syndróm majú o jednu kompletnú alebo čiastočnú kópia naviac. Tento „extra” genetický materiál spôsobuje vývojové zmeny a fyzické črty Downovho syndrómu.

Downov syndróm okrem charakteristického fenotypu, teda vzhľadu jedincov, spôsobuje aj iné zdravotné abnormality vrátane srdcových chýb, gastrointestinálnych porúch, onkologických ochorení a porúch intelektu či učenia.

Downov syndróm vzniká, keď dôjde k abnormálnemu deleniu buniek zahŕňajúcemu chromozóm 21. Tieto abnormality bunkového delenia vedú k extra čiastočnému alebo úplnému chromozómu 21. 

Vieme, že Downov syndróm je genetická porucha, znamená to, že je dedičný? Nie. 

Downov syndróm je síce porucha génov, avšak vzniká až po oplodnení ženskej pohlavnej bunky - vajíčka, mužskou pohlavnou bunkou- spermiou. 

Všetky z nižšie troch uvedených genetických variácií môže spôsobiť Downov syndróm:

1. Trizómia 21

Približne 95 % prípadov Downovho syndrómu je spôsobených práve trizómiou 21 chromozómu..

Čo to znamená?

Osoba s trizómiou 21 má vo všetkých bunkách až tri kópie chromozómu 21. Jedinec bez tejto genetickej poruchy má zvyčajný počet teda dve kópie. Príčinou je abnormálne delenie buniek počas vývoja spermií alebo vajíčok.

2. Mozaikový Downov syndróm

Ide o pomerne vzácnu formu Downovho syndrómu.

Veľmi zjednodušene sa dá povedať, že nejde o takých „úplných Downíkov”, pretože niektoré bunky ich tela majú normálny počet chromozómov a niektoré majú tri kópie chromozómu 21. Z tohto fenoménu vznikol aj názov moikový, pretože kombinácia normálnych a abnormálnych buniek je ako mozaika. Syndróm rovnako vzniká abnormálnym delením buniek po oplodnení.

3. Translokačný Downov syndróm

Downov syndróm sa prejaví  aj vtedy, keď sa iba  časť chromozómu 21 pripojí, teda translokuje na iný chromozóm. Deje sa tak pred alebo pri počatí dieťaťa. Takéto deti majú v bunkách zvyčajné dve kópie chromozómu 21, avšak v ich bunkách sa nachádza ešte aj  extra genetický materiál z chromozómu 21, ktorý pripojený k inému chromozómu.

Translokačný Downov syndróm je jediný, ktorý môže byť dedičný a teda sa môže prenášať z rodiča na dieťa. Avšak asi len asi 3 až 4 % detí s Downovým syndrómom majú translokáciu a len mizivé percento z týchto detí ju zdedili po jednom z rodičov.

Ide o vzácnu situáciu, kedy matka alebo otec má nejaký translokovaný genetický materiál z chromozómu 21 na iný chromozóm, ale okrem toho už žiadny ďalší genetický materiál.

V tomto prípade sa u rodiča Downov syndróm neprejavuje, ale môže túto translokáciu preniesť na deti, u ktorých sa prejaví Downov syndróm.

Rizikové faktory:

• Starší vek mamičky - Riziko, že žena porodí dieťa s Downovým syndrómom sa zvyšuje so zvyšujúcim sa vekom mamičky. Je to spôsobené staršími vajíčkami v tele ženy, ktoré majú väčšie riziko poruchy delenia chromozómov. Toto riziko stúpa najmä u žien po 35. roku života. 
• Nositelia genetickej translokácie pre Downov syndróm - túto genetickú predispozíciu môžu mať ženy aj muži.
• Ak už žena porodila dieťa s Downovým syndrómom - Rodičia, ktorí už počali jedno dieťa s Downovým syndrómom majú vyššie riziko, že syndróm bude mať aj ďalšie dieťa. 

Hoci majú všetci pacienti spoločný jeden „extra” chromozóm, môžu sa veľmi líšiť. 

Rozdielna je závažnosť vývojových chýb od miernych, stredne závažných až po veľmi závažné. 

Deti a dospelí s Downovým syndrómom majú na už prvý pohľad výrazné črty tváre. Hoci nie sú všetci rovnakí, toto sú najčastejšie odchýlky čŕt tváre:

• Sploštená tvár
• Malá hlava
• Krátky krk
• Vyčnievajúci jazyk
• Zošikmené očné viečka smerom nahor
• Defigurované  alebo malé uši
• Nízky svalový tonus
• Široké, krátke ruky s jednou priečnou ryhou na dlani
• Relatívne krátke prsty a malé ruky a nohy
• Vysoká  flexibilita kĺbov
• Drobné biele bodky na dúhovke oka nazývané Brushfieldove škvrny
• Malý vzrast, spomalený rast od detského veku
• Intelektuálne postihnutie - mierne až stredne ťažké kognitívne poruchy, oneskorený vývoj rečových schopností, porucha krátkodobej aj dlhodobej pamäte.

Neinvazívne vyšetrenia pomocou ultrazvuku (USG)

 V prvom trimestri tehotenstva gynekológ sleduje tieto parametre: 

• skrátenie (hypoplázia) alebo chýbanie (aplázia) nosovej kosti

Hypoplázia alebo aplázia nosových kostí plodu sa považuje za jeden z najdôležitejších znakov genetických syndrómov napr. Downovho syndrómu, Edwardsovho, Turnerovho, Patauovho a iných. Ak gynekológ opakovane nameria veľkosť nosovej kosti pod referenčné hodnoty daného štádia tehotenstva, odporučí ďalšie podrobnejšie vyšetrenia.

Približne ¾ detí s Downovým syndrómom má abnormálne nosové kosti v prvom trimestri tehotenstva. Falošne pozitívny výsledok, teda nevyvinuté nosové kosti bez chromozonálneho syndrómu, má len 0,5 % detí. Preto toto vyšetrenie patrí medzi veľmi citlivé markery Downovho syndrómu v prvom trimestri gravidity.

• nuchálny (šijový) edém alebo NT (nuchálna translucencia)

Ide o monitorovanie nahromadenej tekutiny v podkoží v oblasti šije, teda v záhlaví plodu. Tento fenomén je možné vidieť za pomoci USG iba v období medzi 11. – 14. týždňom gravidity. Po tomto období spontánne vymizne.  

Všeobecne sa za normálnu hodnotu považuje rozmer do 3,5 mm. Hodnoty nad toto rozmedzie poukazujú na patológiu plodu alebo tehotenstva.  

Podobne ako meranie nosových kostí, aj NT je veľmi citlivý marker. Zvýšenú hodnotu NT má približne 76 % detí s Downovým syndrómom. Avšak samostatný nález zvýšenej NT na stanovenie rizika Downovho syndrómu nestačí a je potrebné ho kombinovať aj s inými pozitívnymi nálezmi ako sú iné USG parametre či biochemické testy z krvi matky. 

Nadmerná akumulácia tekutiny v šijovej (nuchálnej) oblasti môže signalizovať aj iné vrodené poruchy, ako sú poruchy prietokov plodu, zvýšenú srdcovú frekvenciu alebo generalizovaný edém.

Sonografické vyšetrenie realizované v druhom trimestri tehotenstva, sleduje tieto odchýlky: 

• brachycephalia (deformácia lebky, skrátenie predozadného rozmeru – sploštenie lebky)
• zväčšenie mozgových komôr - ventrikulomegalia 
• hypoplázia až absencia nosovej kosti
• vrodené vývojové chyby srdca
• nepriechodný dvanástorník (atrézia duodena)
• zvýraznené črevné kľučky
• opuchnutie/zväčšenie obličiek (hydronefróza)
• skrátená stehenná kosť a ramenná kosť
• sandálovitá ploska nôh
• hypoplázia mediálneho článku piateho prsta
• klinodaktýlia
• poruchy rastu a prietokov plodu

Prehľad skríningových vyšetrení

11. týždeň tehotenstva:

• odber PAPP-A - Pregnancy Associated Plasma Protein-A a β-hCG - voľná podjednotka ľudského choriového gonadotropínu 
• USG vyšetrenie – meranie CRL (temenno-kostrčnej vzdialenosti), hodnotením prítomnosti NB (nosovej kosti), meraním hodnoty NT (Nuchal Translucency - šijového prejasnenia), hodnotením srdcovej akcie plodu a zisťovaním prítomnosti tzv. trikuspidálnej regurgitácie (hodnotenie prítomnosti spätného prietoku cez trikuspidálnu chlopňu v srdci) a hodnotením prietoku cez tzv. Ductus Venosus (žilová spojka medzi pupočníkovou žilou a dolnou dutou žilou plodu, vedúcou do pravej predsiene srdca).  

16. týždeň tehotenstva:

• TRIPLE test: free ß-hCG - voľná podjednotka ľudského choriového gonadotropínu, AFP - alfafetoproteín, uE3 - nekonjugovaný estriol 
• USG vyšetrenie  tzv. biometria. 

Kombinácia oboch vyšetrení môže  odhaliť riziko Downovho syndrómu alebo riziko rázštepu nervovej trubice s presnosťou asi 95 - 98 %.

Od 18. do 22. týždňa gravidity:

• USG vyšetrenie so zámerom zachytiť  morfologické anomálie plodu.
• Genetický skríning sa odporúča ženám starším ako 35 rokov.

Nadštandardné, poisťovňou nehradené vyšetrenia

Medzi tieto vyšetrenia patrí odber periférnej krvi matky (Panorama, Trisomy, Nifty test). Ide o analýzu DNA plodu z krvi matky. Vyšetrenie je možné realizovať od 11. týždňa gravidity a najneskôr do 24. týždňa tehotenstva. 

Pri pozitívnom výsledku je nutné potvrdenie amniocentézou.

Invazívne vyšetrenia genetického materiálu plodu

Odporúčajú sa pre pacientky, ktoré majú pozitívny nález zo skríningových vyšetrení, alebo majú nad 35 rokov.

• Amniocentéza - ide o odber plodovej vody, ktorý je možné zrealizovať najskôr po 16. týždni tehotenstva. Na tento odber sa používa dlhšia, ale veľmi tenká punkčná ihla. Vpich vykonáva lekár pod sonografickou kontrolou cez prednú brušnú stenu. Preniká cez stenu maternice a plodové obaly. 

Odoberá sa približne 30 ml plodovej vody. Toto množstvo sa po niekoľkých hodinách prirodzene doplní. Vzorka plodovej vody sa odosiela do špecializovaného laboratória na genetickú analýzu. Touto analýzou sa s vysokou presnosťou určí počet chromozómov dieťaťa, ich genetické odchýlky a rovnako aj pohlavie. 

• Odber choriových klkov - ide o tzv. choriovú punkciu, kedy sa podobne ako pri odbere plodovej vody, vykonáva vpich tenkou ihlou, avšak namiesto tekutiny sa odoberá biologická vzorka z placenty. Placenta je orgán, ktorý obsahuje genetický materiál dieťaťa, preto je jej vzorka vhodná na genetickú analýzu. Výkon je možné zrealizovať po 11. týždni gravidity.

Komplikácie, ktoré môžu výrazne ovplyvniť kvalitu a dĺžku života sa zvýrazňujú so starnutím organizmu. 

Najčastejšie ide o tieto zdravotné komplikácie:

• Srdcové vady - asi 50 % detí s Downovým syndrómom sa narodí s určitým typom vrodenej srdcovej chyby. Stav často vyžaduje kardiochirurgický zákrok už batolivom období alebo v ranom detstve.
• Gastrointestinálne defekty - komplikácie zahŕňajú abnormality čriev, pažeráka s priedušnicou a konečníka. Vyskytujú sa blokády v rôznych oblastiach tráviaceho traktu, gastroezofageálny reflux (pálenie záhy) alebo celiakia (neznášanlivosť lepku).
• Poruchy imunity - deti trpia častejšie autoimunitnými ochoreniami, onkologickými ochoreniami a infekčnými chorobami napr. zápalom pľúc.
• Spánkové apnoe - príčinou sú zmenené pomery mäkkých tkanív a kostí, ktoré spôsobujú obštrukciu horných dýchacích ciest.
• Obezita - osoby s Downovým syndrómom majú zvýšené riziko obezity v porovnaní s bežnou populáciou.
• Problémy s chrbticou - pomerne častá vývojová chyba u pacientov s Downovým syndrómom je nesprávne postavenie prvých dvoch krčných stavcov tzv. atlantoaxiálna nestabilita. Pri nadmernom natiahnutí alebo nesprávnej manipulácii s krkom im hrozí vážne poranenie krčnej miechy. 
• Hematoonkologické ochorenia - deti s Downovým syndrómom majú vysoké riziko vzniku leukémie.
• Demencia - príznaky demencie sa objavujú skôr ako u bežnej populácie a to okolo 50. roku života, zvýšené je aj riziko rozvoja Alzheimerovej choroby.
• Endokrinologické ťažkosti
• Zvýšená kazivosť zubov
• Časté infekcie uší