Tuberkulóza pľúc: Aké má TBC príznaky, príčiny a nákazlivosť?

„Keby sa význam choroby meral počtom obetí, ktoré si vyžiada, ostali by všetky, aj tie najobávanejšie infekčné choroby, ako mor a cholera, ďaleko za tuberkulózou,” Robert Koch, 24. 3. 1882.

Z mimopľúcnych orgánov si najčastejšie vyberá pohrudnicu, lymfatické uzliny, centrálny nervový systém, kosti, kĺby, močový trakt, gastrointestinálny systém, či kožu. 

Veľmi obávaným problémom dnešnej doby je stále častejší výskyt rezistentných foriem TBC, kedy baktérie odolávajú aj tým najbaktericídnejším antituberkulotikám v ich početných kombináciách.

Liečba tuberkulózy je veľmi špecifická a náročná.

Vyžaduje kontrolu odborníka, dodržiavanie prísneho režimu dávkovania a časového harmonogramu liečby účinnými antituberkulotikami.

Charakteristika TBC

Tuberkulóza - TBC je infekčné bakteriálne ochorenie spôsobené Mycobacterium tuberculosis. 

Za objav pôvodcu tuberkulózy vďačíme paleo-mikrobiológii.

Je to veda, ktorá sa zaoberá rozborom mŕtvych organizmov. Práve na zvieracích a ľudských kostrách, ktoré sú staré tisíce rokov, boli odhalení pôvodcovia tuberkulózy.

Najznámejší vedec, ktorý sa spája s týmto objavom je nemecký lekár Robert Koch.

Avšak na objav nebol úplne sám, pomohli mu k tomu už predchádzajúce vedecké práce, ktoré vypracoval francúzsky lekár Jean-Antoine Villemin. Práve on odhalil, že tuberkulóza je prenosná choroba, vymyslel nový postup mikrobiologického farbenia a taktiež nový postup kultivácie.

Aj vďaka týmto novým poznatkom mohol 24. marca 1882 Robert Koch oznámiť Berlínskej fyziologickej spoločnosti, že objavil mikroorganizmus spôsobujúci smrteľnú a obávanú tuberkulózu. Vtedy tento nový mikroorganizmus nazval „Tuberkelvirus”.

Až v roku 1883 bola táto baktéria nazvaná svojím dnešným menom, a to Mycobacterium tuberculosis.

Ochorenie postihuje najmä pľúca, avšak častý je aj jeho mimopľúcny priebeh.

Najčastejšie formy pľúcnej TBC

• Infiltratívna TBC pľúc – ochorenie je charakteristické zápalovými pľúcnymi infiltrátmi, ktoré tvoria množstvo výpotku a majú sklon k rýchlej kazeifikácii. Postihujú ktorúkoľvek časť pľúc.  

• Tuberkulóm – patrí pod infiltratívnu formu. Na RTG snímke hrudníka sa zobrazuje ako ojedinelý, okrúhly a ostro ohraničený útvar. Jeho stred môže byť rozpadnutý, teda kazeifikovaný. 

• Kavernózna TBC pľúc (rozpadová) – veľmi závažná forma TBC, ktorá sa rozvíja z pľúcneho infiltrátu kolikváciou (nekrózou) kazeózneho tuberkulómu. Chorý následne vykašliava nekrotickú hmotu. 

• Nodulárna TBC pľúc – táto forma často prebieha asymptomaticky alebo s veľmi chudobným klinickým obrazom. V pľúcach sa nachádzajú početné noduly.

• Tuberkulózna pneumónia – akútne prebiehajúca forma TBC. Charakteristická rýchlym nástupom ťažkých príznakov ako je horúčka, schvátenosť, dušnosť a kašeľ s vykašliavaním spúta. Spútum je hnisavé a obsahuje veľké množstvo mykobaktérií. 

• Miliárna TBC pľúc – charakterizovaná tvorbou drobných uzlíkom vo veľkosti do 1 mm. Hematogénnym rozsevom (krvou) sa roznášajú aj do iných orgánov v celom tele. Výsledkom je teda generalizovaná forma ochorenia. Ochorenie môže mať menlivý charakter od ľahkých subfebrilít, po dramamtický priebeh s prevažne respiračnými ťažkosťami, alebo prebieha ako sepsa s tachykardiou, hypotenziou a hepatosplenomegáliou (Landouzyho sepsa). 

Mimopľúcna TBC

Mimopľúcna forma tuberkulózy je pomerne zriedkavejšia, avšak môže postihnúť ktorýkoľvek orgán alebo tkanivo.

Väčšinou vzniká za pomoci hematogénneho rozsevu (krvou) mykobaktérií z primárneho ložiska, ktoré je lokalizované v pľúcach.  

• Tuberkulózna pleuritída – jedna z najčastejších mimopľúcnych TBC.
• Tuberkulózna lymfadenitída – ide o postihnutie lymfatických uzlín, väčšinou krčných uzlín, ktoré sú nebolestivo zdurené.
• TBC kostí a kĺbov – najčastejšie je zasiahnutá chrbtica, ochorenie sa nazýva spondylitis tuberculosa - Pottova choroba, kde je chorobou zasiahnutý stavec a medzistavcová platnička. 
• TBC centrálneho nervového systému – život ohrozujúca forma ochorenia. Tuberkulózna meningitída (bazilárna) vzniká pri manifestácii miliárnej TBC. Prípadne tiež tuberkulóm mozgu alebo miechy. 
• TBC urogenitálneho systému – zasahuje obličku, močovod aj močový mechúr.  
• TBC salpingitída - môže byť príčinou neplodnosti žien.
• TBC gastrointestinálneho systému – postihnuté sú črevá, brušné uzliny alebo peritoneum. Medzi symptómy patrí bolesť brucha, výpotok v dutine brušnej a chudnutie.
• TBC kože - má formu, kedy sa tvoria vredy alebo uzlíky. 
• TBC zmyslových orgánov – postihnuté môže byť oko a jeho súčasti, ale taktiež aj ucho, kedy je prítomný deštruujúci zápal stredného a vnútorného ucha.

Za posledných niekoľko desaťročí došlo vďaka spoločnému globálnemu úsiliu k čiastočnému vymieteniu TBC.

V roku 2017 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odhadla, že celosvetovo výskyt tuberkulózy každoročne klesá o 1,5 %. 

Ďalšou dobrou správou je, že výrazne klesá aj úmrtnosť na toto ochorneie. Od roku 2000 do roku 2015 klesla úmrtnosť na TBC o celých 22 %.

Medzi ďalších členov tejto skupiny patria: 

• Mycobacterium africanum, 
• Mycobacterium bovis,
• Mycobacterium microti.

Väčšina z týchto ostatných menovaných mikroorganizmov sú klasifikované ako netuberkulózne, alebo ako tzv. atypické mykobakteriálne organizmy.

Človek sa môže nakaziť niekoľkými spôsobmi: 

1. inhalačne, 
   • suchou cestou – vdýchnutím infikovaného prachu, 
   • vlhkou cestou – tzv. kvapôčkovou infekciou, ide o vdychovanie aerosólu kvapôčok, ktorý obsahuje baktérie,
2. inokulačnou cestou – ide o priamy kontakt s baktériami, ktoré sa dostávajú do krvného obehu cez porušenú kožu alebo sliznicu, napríklad u zdravotníckych pracovníkov, chirurgov, patológov, a podobne,  
3. alimentárnou cestou – nákaza z infikovaných potravín pri rozšírenej TBC hovädzieho dobytka, cez nepasterizované a neprevarené mlieko a mliečne výrobky.

M. tuberculosis je veľmi ľahko a dobre prenosná baktéria.

Existuje skupina ľudí, ktorí sú tejto nákaze ešte výraznejšie náchylnejší. Patria medzi nich najmä pacienti, ktorí sú vystavení hlavným rizikovým faktorom nákazy, najmä tí, ktorí majú zníženú bunkovú imunitu a sú teda imunosuprimovaní. 

Medzi hlavné rizikové faktory patria:

• Socioekonomické faktory ako je chudoba, nedostupnosť zdravotnej starostlivosti, nízka úroveň hygieny, podvýživa a vojna, spojená s migráciou obyvateľstva a globálnym nedostatkom.
• Imunokompromitovaní pacienti, napr. HIV pozitívni alebo chorí na AIDS, chronická a dlhodobá imunosupresívna liečba, napr. kortikosteroidmi, monoklonálnanymi protilátkami proti tumor nekrotickému faktoru, ďalej slabo vyvinutý imunitný systém u predčasne narodených detí, novorodeniat, alebo u ľudí s primárnou vrodenou poruchou imunity.
• Výkon rizikového povolania, napr. baníctvo, stavební robotníci (riziko pneumokoniózy a silikózy), ale taktiež zdravotní personál a sociálni pracovníci, ktorí sa častejšie stretávajú s možnými prenášačmi nákazy.

Medzi novšie objavené rizikové faktory patrí užívanie monoklonálnej protilátky, ktorá je zacielená na zápalový cytokín, tzv. tumor nekrotický faktor alfa (TNF-alfa). Tieto monoklonálne protilátky sa používajú na liečbu autoimunitných zápalových ochorení a táto liečba je známa aj pod názvom „biologická liečba”.

Príkladom týchto látok sú napr. lieky ako:

• infliximab,
• adalimumab,
• etanercept,
• golimumab.

Medzi ochorenia liečené týmito monoklonálnymi protilátkami patria, napr. reumatoidná artritída, psoriatická artritída, ankylozujúca spondylitída tzv. Bechterevova choroba, psoriáza, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, neinfekčná uveitída, či Hidradenitis suppurativa.

Pacienti užívajúci ktorýkoľvek z týchto liekov, by mali byť pred liečbou vyšetrení na prítomnosť latentnej TBC a počas liečby pravidlene sledovaní, či nedošlo k reaktivácii ochorenia.

Organizmus dokáže účinne zabrániť šíreniu TBC infekcie v tele, avšak táto schopnosť je ovplyvnená stavom imunity človeka, genetickými faktormi a taktiež tým, či ide o primárnu alebo sekundárnu expozíciu organizmu. 

Naproti dobrému stavu imunitného oragazimu však stoja výborne vyvinuté tzv. „faktory virulencie” baktérie M. tuberculosis, ktoré sťažujú imunitným bunkám, najmä alveolárnym makrofágom, boj proti tomuto patogénu.

Najvýznamnejším faktorom virulencie je vysoký obsah kyseliny mykolovej vo vonkajšej kapsule baktérie. Takáto ochranná bariéra sťažuje fagocytózu, teda pojedanie baktérie imunitnými bunkami (alveolárne makrofágy). 

Multirezistentná tuberkulóza (MDR-TB) a
Extrémne multirezistentná tuberkulóza (XDR-TB)

Existujú dva „výnimočné” kmene M. tuberculosis, ktoré predstavujú extrémne vysoké riziko pre pacienta, a to hlavne pre ich rezistenciu voči bežne dostupným a overeným antituberkulotikám. 

MDR-TB

Ide o formu tuberkulózy spôsobenú kmeňmi Mycobacterium, ktoré si vyvinuli rezistenciu, čiže odolnosť na klasické antituberkulózne lieky.

Táto TBC je problémom najmä medzi populáciou s HIV/AIDS. 

Forma MDR-TB sa stanovuje pri dokázanej rezistencii voči viacerým antituberkulotikám, a to vrátane najmenej dvoch štandardných liekov proti tuberkulóze, ktorými sú rifampicín alebo isoniazid.

Väčšina prípadov MDR-TB pripadá tzv. primárnej MDR-TB, ktorá je priamo spôsobená infekciou odolnými patogénmi, avšak približne 25 % pacientov má získanú formu MDR-TB. 

Táto sa vyskytuje vtedy, keď sa pacient nakazí bežným M. tuberculosis, ale rezistencia baktérie sa vyvinie až počas jeho liečby tuberkulózy.

Dôvodom vzniku takejto získanej odolnosti baktérii priamo v hostiteľovi je nevhodná liečba tuberkulózy, zneužívanie antibiotík, ich nedostatočné dávkovanie a nedodržanie dostatočného času preliečenia a následný návrat ku liečbe.

XDR-TB

Ide o vôbec závažnejší a najnebezpečnejší typ MDR-TB.

Takéto baktérie M. tuberculosis sú odolné na najmenej štyri antituberkulózne lieky, a to vrátane rezistencie na rifampicín, isoniazid a rezistenciu na akékoľvek dve z moderných antituberkulóznych liekov.

Moderné antituberkulotiká sú fluorochinolóny (levofloxacin a moxifloxacin) a injekčné aminoglykozidy druhej línie (kanamycin, kapreomycín a amikacin).

Príčina rozvoja XDR-TB je obdobná ako pri MDR-TB, avšak výskyt XDR -TB je omnoho vzácnejší.

• Rezistencia na antibiotiká: Prečo ich užívať presne a podľa predpisu lekára?

Príznaky v úvode infekcie zahŕňajú:

• zvýšenú únavu, 
• nechuť do jedenia, 
• chudnutie,
• mierne zvýšenú teplotu, 
• nočné potenie,
• bledosť tváre,
• kašeľ, ktorý je spočiatku suchý, neskôr je vlhký s expektoráciou (vykašľavaním) hlienovo-hnisového spúta, môže byť aj s prímesou krvi.

K príznakom pokročilejšieho ochorenia patrí: 

• subjektívny pocit nedostatku vzduchu a zadýchavanie sa, vyskytuje sa často aj pri kombinácii s pohrudnicovým výpotkom, 
• bolesť na hrudníku sa prejavuje pri súčasnom postihnutí pohrudnice,
• chronický kašeľ s vykašliavaním veľkého množstva krvi (hemoptýza),
• výrazná strata hmotnosti a chradnutie celého tela.

1. začíname dôkladnou anamnézou pacienta, 
2. dôležité je odborné zhodnotenie epidemiologickej situácie, pomery z akých pacient prichádza, občiansku príslušnosť, povolanie a iné,
3. fyzikálne vyšetrenie, ktoré zahŕňa najmä vyšetrenie dýchacích ciest, kože, nervového systému atď.
4. zobrazovacie vyštrenie v diagnostike TBC je veľmi prínosné, najmä zadopredná RTG snímka pľúc, prípadne CT vyšetrenie,  
5. mikrobiologické vyšetrenie biologického materiálu, napríklad spúta alebo moču,
6. endoskopické vyšetrenie (bronchoskopia),  
7. histologické vyšetrenie biologickej vzorky z tkaniva postihnutého TBC,
8. skríningové testy.

Skríningové testy

Medzi najpoužívanejšie skríningové testy TBC patria:

1. Tuberkulínové kožné testy, tzv. Mantoux test

Test informuje o expozícii pacienta tuberkulóze.

Vykonáva sa vpichom PPD (purifikovaný proteínový derivát) do kože pacienta. Pozoruje sa kožná reakcia, ktorou je opuch (indurácia) miesta vpichu nad úroveň kože. Meria sa veľkosť „pupenca”, iba začervenanie sa nepovažuje za významnú reakciu.

Na základe tejto kožnej reakcie sa test vyhodnocuje.  

Výsledok sa interpretuje s prihliadnutím na celkové riziko expozície pacienta.

Pacienti sú rozdelení do 3 skupín: 

• pacienti s nízkym rizikom - ľudia s minimálnym rizikom expozície sa považujú za osoby s pozitívnym Mantoux testom iba vtedy, ak veľkosť opuchu je 15 mm a viac.
• pacienti so stredným rizikom - ak je u osoby istá pravdepodobnosť expozície, jeho test sa považuje za pozitívny, ak je veľkosť indurácie väčšia ako 10 mm. 
• vysoké riziko - pacienti s vysokou pravdepodobnosťou sú napr. HIV-pozitívni pacienti, pacienti so známou predchádzajúcou TBC, alebo so známym kontaktom s pacientom s chronickým kašľom. U tejto skupiny osôb je Mantoux test vyhodnotený ako pozitívny pri veľkosti indurácie viac ako 5 mm.

Mantoux test informuje o expozícii alebo o latentnej tuberkulóze. Testu chýba dostatočná špecifickosť, a preto by pacienti mali podstúpiť aj iné vyšetrenia, ako je röntgen hrudníka a opakované kontroly u lekára. Okrem toho môže byť tento test aj falošne pozitívny, a to u ľudí, ktorí boli vystavení BCG vakcíne.

2. Testy uvoľňovania interferónu (Quantiferon test)

Ide o podobný skríningový test na tuberkulózu, ako je Mantoux. Jeho výhodou je však vyššia špecifickosť pri zachovaní rovnakej citlivosti ako u Mantoux testu.

Princípom tohto testu je vyšetrenie hladiny zápalového cytokínu, najmä interferónu gama.

Ďalšou výhodou je spôsob prevedenia tohto testu. Quatiferonový test vyžaduje iba jeden odber krvi. Pacient sa teda netraumatizuje ďalšími návštevami u lekára, najmä v prípade ak je potrebné z krvi vyšetriť aj iné ochorenia, napr. HIV (po súhlase pacienta). 

Test je nákladnejší ako Mantoux a taktiež vyžaduje väčšiu technickú odbornosť na vykonanie testu.

Skríning u imunokompromitovaných pacientov je rozdielny, keďže ich imunita reaguje na testy inak. 

Imunokompromitovaní pacienti môžu byť falošne negatívne testovaní v Mantoux teste z dôvodu kožnej anergie, čiže zníženej imunitnej reakcie. Preto je u týchto pacientov vhodnejšia Quantiferonová reakcia. 

Význam skríningového testovania

Pozitívny výsledok skríningového testu naznačuje, že bol pacient v styku s tuberkulózou, teda bol exponovaný nákaze. Takýto pacient má vysokú šancu, že sa u neho rozvinie aktívna tuberkulóza v blízkej budúcnosti. 

Pozitívne testovaný pacient má bez liečby 2 % až 10 % riziko rozvoja aktívneho ochorenia. 

Zároveň by mala mať takáto osoba vykonané zobrazovacie vyšetrenie pľúc a to minimálne RTG hrudníka. Pacienti, u ktorých je riziko existencie latentnej tuberkulózy, by mali užívať profylaktickú liečbu izoniazidom.

Primárna TBC je forma ochorenia, pri ktorej sa tvoria v strednej časti pľúc tuberkulozne ložiská známe ako Ghonov focus. Tento tuberkulóm a priľahlé lymfatické uzliny taktiež zasiahnuté TBC vytvárajú Ghonov komplex.

U väčšiny nakazených jedincov sa Ghonov komplex dostáva do stavu latencie, teda ochorenie je roky neaktívne. Tento stav sa nazýva latentná tuberkulóza.

Latentná tuberkulóza sa môže opätovne reaktivovať, a to najmä po imunosupresii hostiteľa. 

Malé percento nakazených ľudí rozvinie hneď po prvotnej expozícii aktívne ochorenie. Táto forma sa nazýva primárna progresívna tuberkulóza. Primárna progresívna tuberkulóza je veľmi častá najmä u detí, podvyživených ľudí, imunosuprimovaných pacientov a u ľudí, ktorí dlhodobo užívajú kortikosteroidy.

U väčšiny ľudí, pri ktorých sa rozvinula tuberkulóza, tak urobila po dlhom období latencie.

Latentná tuberkulóza môže trvať aj niekoľko rokov po počiatočnej primárnej infekcii. Táto forma je známa ako sekundárna tuberkulóza. 

Sekundárna tuberkulóza je teda reaktivovaná latentná tuberkulózna infekcia. Lézie sekundárnej tuberkulózy sa, narozdiel od primárnej TBC, nachádzajú na vrcholoch pľúc. 

Istá časť ľudí so sekundárnou tuberkulózou sa opätovne nakazili baktériou M. tuberculosis, čiže u nich došlo k reinfekcii.

Svetové, medzinárodné dni a sviatky súvisiace so zdravím