Amyloidóza: Ako spoznať vzácnu chorobu a moderná terapia, ktorá môže zmeniť život

Amyloid sa bežne v tele nenachádza, ale môže sa tvoriť z niekoľkých rôznych typov bielkovín. Medzi orgány najviac zasiahnuté amyloidózou patria srdce, obličky, pečeň, slezina, nervový systém a tráviaci trakt.

Niektoré druhy amyloidózy sa vyskytujú v spojitosti s inými chorobami. Tieto typy amyloidózy sa môžu „vyliečiť” správnou liečbou základného ochorenia.

Niektoré druhy amyloidózy sú závažné, rýchlo progredujú a vedú k život ohrozujúcemu zlyhaniu orgánov.

Liečba zahŕňa chemoterapiu, veľmi podobnú tej, ktorá sa používa pri onkologických ochoreniach. V individuálnych prípadoch prichádza do úvahy transplantácia orgánov alebo kmeňových buniek.

Amyloidóza je pomerne vzácne ochorenie. 

Vzniká pri nahromadení ťažko rozpustnej bielkoviny zvanej amyloid, v orgánoch ľudského tela. Hromadenie tejto bielkoviny v tkanivách orgánov spôsobuje ich poškodenie a tým narúša ich normálnu funkciu.

Amyloid je nerozpustná bielkovina, ktorá má charakter fibríl. Jej špecifická štruktúra, ktorá je podobná skladanému listu, chráni túto bielkovinu pred proteolýzou, čiže rozložením na menšie podjednotky - rozpustením.

V súčasnosti je známych viac ako 30 druhov bielkovín, ktoré môžu spôsobovať amyloidózu, teda hromadenie sa v tkanivách. Tieto tzv. amyloidogénne bielkoviny sa hromadia extracelulárne, teda medzi bunkami, nie v ich vnútri.

Amyloidóza je zriedkavé ochorenie.
Ročne postihne približne 8 - 14 pacientov na 1 milión obyvateľov.
Častejšie sa vyskytuje u mužov.

Niektoré druhy sú dedičné, avšak omnoho častejšie sa vyskytujú získané formy amyloidózy, ktoré môžu byť spôsobené vonkajšími faktormi, napr. chronickými zápalovými ochoreniami alebo dlhoročnou dialýzou.

Vo väčšine prípadov amyloidóza zasiahne väčší počet orgánov, ale existuje aj niekoľko typov, ktoré postihujú iba jednu časť tela.

Typy amyloidózy

Poznáme niekoľko foriem tohto ochorenia.

AL amyloidóza

Nazývaná tiež primárna amyloidóza, je najbežnejší typ amyloidózy vo vyspelých krajinách.

Tvorí až 70 % zo všetkých získaných amyloidóz.

Spôsobuje ju ukladanie voľných ľahkých reťazcov imunoglobulínov, ktoré sú produktami klonálnych plazmatických buniek. V 20 % prípadov je primárna amyloidóza asociovaná s hematoonkologickým ochorením, napr. s mnohopočetným myelómom, alebo Waldenströmovou makroglobulinémiou.

Táto forma postihuje najmä srdce, obličky, pečeň a nervový systém.

AA amyloidóza

Nazývaná aj ako sekundárna amyloidóza, alebo reaktívna amyloidóza, pretože je zvyčajne spôsobená dlhodobým zápalovým ochorením.

Často sú to reumatické ochorenia ako reumatoidná artritída, ankylozujúca artritída či juvenilná artritída.

AA amyloidózu môžu spôsobiť aj chronické črevné zápaly, osteomyelitídy, chronické respiračné ochorenia alebo nehojace sa kožné defekty.

Zlepšená úroveň liečby chronických zápalových ochorení viedla k prudkému poklesu počtu prípadov AA amyloidózy.

V minulosti tvorila AA amyloidóza až 45 % zo všetkých prípadov amyloidóz, v súčasnosti sa v rozvinutých krajinách vyskytuje v približne 6 % prípadoch.

Najčastejšie postihuje obličky, pečeň a slezinu.

Hereditárna amyloidóza (familiárna amyloidóza)

Patrí medzi dedičné ochorenia.

Podstatou ochorenia je hromadenie amyloidného proteínu, ktorým je defektný transthyretin.

Genetická mutácia spôsobuje zmenu štruktúry tejto bielkoviny, konkrétne výmenu jednej aminokyseliny za druhú. Takáto zmena destabilizuje celú molekulu proteínu, ktorá následne vytvára štruktúru beta skladaného listu - teda amyloidu.

Mutácia je prítomná už od narodenia, avšak samotné ochorenie sa začne prejavovať medi 20. - 50. rokom života.

 Tento typ amyloidózy postihuje najmä nervový systém, srdce a obličky.

Senilná amyloidóza

Je typ amyloidózy, ktorý vzniká takisto pri ukladaní transthyretinu, avšak nemutovaného, tzv. natívneho alebo wild-type transthyretinu. Tento proteín, ktorý je tvorený v pečeni, je normálny, nepodlieha mutácii, avšak z neznámych príčin začne vytvárať štruktúru amyloidu a stane sa teda nedegradovateľným.

Predominantne postihuje mužov po sedemdesiatke.

Z klinických príznakov je najvýraznejšie postihnutie srdca a spôsobuje tiež syndróm karpálneho tunela.

Lokalizovaná amyloidóza

Je charakteristická tým, že postihuje iba jednu lokalitu alebo orgán tela.

Obvykle má lepšiu prognózu ako vyššie spomenuté typy amyloidózy, ktoré postihujú viaceré orgánové systémy.

Typickými lokalitami postihnutia sú močový mechúr, koža, hrdlo alebo pľúca.

Rizikové faktory

Medzi základné faktory, ktoré môžu zvýšiť riziko vzniku amyloidózy zaraďujeme:

• pokročilý vek - amyloidóza sa vyskytuje predominantne vo veku 60 až 70 rokov, aj keď môže sa objaviť aj skôr
• mužské pohlavie
• chronické infekčné alebo zápalové ochorenia (najmä pre AA amyloidózu)
• výskyt ochorenia v rodine (dedičné typy amyloidózy)
• dialýza, pri ktorej sa odfiltrujú veľké proteíny z krvi, je vzácnejšia pri používaní modernejších dialyzačných technológii
• osoby afrického pôvodu

Správna diagnóza sa môže potvrdiť až pri pokročilom ochorení, keď sú amyloidom postihnuté početné orgány tela.

Medzi typické príznaky amyloidózy patria:

• Opuchy členkov a nôh
• Silná únava a slabosť
• Dýchavičnosť pri minimálnej námahe
• Neschopnosť ležať v posteli kvôli dýchavičnosti
• Necitlivosť, brnenie alebo bolesť vyžarujúca do rúk alebo nôh, najmä bolesť v zápästí (syndróm karpálneho tunela)
• Hnačka, prípadne stolica s krvou, alebo naopak zápcha
• Neúmyselná strata hmotnosti o viac ako 5 kilogramov
• Zväčšený jazyk, ktorý môže byť na okrajoch zvlnený (spôsobujú to otlačené zuby)
• Zmena kvality kože, napr. zhrubnutá pokožka
• Ľahká tvorba modrín
• Červeno - purpurové škvrny okolo očí
• Nepravidelný srdcový tep
• Ťažkosti s prehĺtaním

Postihnutie srdca

Nahromadený amyloid v srdci spôsobí zníženie objemu pri napĺňaní komôr medzi jednotlivými srdcovými údermi.

V praxi to znamená, že s každým úderom srdca sa komory naplnia menej a menej, preto aj objem krvi, ktorý je napumpovaný do tela je menší.

Výsledkom je rýchla únava, dýchavičnosť, bolesti na hrudníku a nevýkonnosť.

Ak amyloidóza postihne miesta v srdci, ktoré produkujú elektrické impulzy, môže dôjsť k zmenám srdcového rytmu, fibriláciám či tachykardii. Takéto postihnutie je potenciálne život ohrozujúce.

Poškodenie obličiek

Amyloid sa môže ukladať do obličiek, čím poškodí veľmi jemný filtračný systém.

Výsledkom je zvýšený únik bielkovín, ktoré sa za normálnych okolnosti do moču nedostávajú, lebo telo ich šetrí. 

Takisto je znížená aj schopnosť obličiek odstraňovať odpadové produkty, ktoré vznikajú pri metabolizme živín. Konečným stavom je zlyhanie obličiek a potreba pacienta dialyzovať.

Príznaky z nervového systému

Častým príznakmi amyloidózy je bolesť. 

Bolesti môžu byť sprevádzané znecitlivením alebo brnením prstov, pocitom pálenia v prstoch na nohách či chodidlách.

Amyloid môže postihnúť aj nervy, ktoré inervujú vnútornosti, napríklad črevá. Preto majú pacienti problém s častými hnačkami, alebo naopak, zápchou.

Príznaky choroby sú veľmi podobné symptómom iných bežnejších chorôb a preto sa na vzácnejšiu amyloidózu nemyslí hneď pri prvej návšteve pacienta s ťažkosťami.

Včasná diagnostika je zásadná pre ďalšiu prognózu ochorenia, pretože rýchle terapeutické ovplyvnenie ochorenia zabraňuje ďalšiemu poškodeniu orgánov. Presné stanovenie diagnózy v rámci určenia druhu amyloidózy, je taktiež veľmi dôležité, keďže liečba sa značne líši v závislosti od typu amyloidózy.

Laboratórne testy

Vyšetrenie krvi a moču môže odhaliť prítomnosť abnormálneho proteínu, avšak v mnohých prípadoch klasická elektroforéza periférnej krvi a moču nestanoví prítomnosť monoklonálneho imunoglobulínu a to pre jeho veľmi nízku koncentráciu.

Citlivejším je vyšetrenie kostnej drene.

Genetické vyšetrenie

K stanoveniu diagnózy hereditárnej amyloidózy sa realizuje genetické vyšetrenie z krvi. Sleduje sa prítomnosť najčastejších mutácií amyloidných génov.

Biopsia

Histologizácia tkanív je kľúčová pri stanovení správnej diagnózy. Vzorka tkaniva sa odoberá pri necielenej biopsii (náhodne vybrané orgány s častejším postihnutím) napr. z podkožného tuku v okolí pupka, zo slinných žliaz, jazyka alebo rekta.

 Pri negatívnom výsledku a pretrvávajúcom podozrení z výskytu amyloidózy, je potrebná cielená biopsia (orgány, ktoré vieme, že sú postihnuté ochorením, ale neviem akým) z postihnutých orgánov  ako je napr. pečeň, oblička, nerv, srdce a podobne.

Špecifické testovanie tkaniva môže pomôcť určiť presný typ depozitu amyloidu. Využíva sa napr. farbenie vzorky Kongo červeňou a následné prezeranie vzorky v polarizačnom mikroskope.

Pozitívna vzorka vykazuje tzv. dichronismus, čiže zmenu farby pri zmene uhla dopadajúceho svetla.

V dnešnej dobe pri podozrení na ATTR amyloidózu už často nie je biopsia potrebná a dá sa stanoviť pomocou špeciálnej scintigrafie, ak sa zároveň vylúči iný typ amyloidózy. 

Zobrazovacie vyšetrenia

Zo zobrazovacích  vyšetrení orgánov vieme posúdiť mieru poškodenia. Používa sa napr. MRI srdca.

Amyloidóza je postupne progredujúce ochorenie, s plíživým začiatkom a ťažko rozpoznateľným klinickým syndrómom.

Pri ťažšom poškodení orgánov, je ochorenie v pokročilom štádiu, kedy je náročné zvrátiť jeho prognózu.

Prognóza závisí od typu amyloidózy a dostatočnej odpovede pacienta na liečbu.

Ak sa systémová amyloidóza nelieči, je často smrteľná.

Čas a miera prežitia závisí od stupňa a počtu postihnutých orgánov.

Z hľadiska morbidity je najzávažnejším postihnutie srdca.

Prognóza sa výrazne zlepšila v posledných 10 rokov, vďaka cielenej liečbe

Najčastejšie otázky a odpovede o amyloidóze 

Čo je amyloidóza?

• Amyloidóza je ochorenie, pri ktorom sa v tele hromadí abnormálne bielkovina - amyloid. Tento materiál sa usádza v orgánoch a môže narušiť ich funkciu, poškodiť najmä srdce, obličky, nervy alebo pečeň. 

Prečo vzniká amyloidóza?

• Amyloid sa tvorí, keď sa bielkoviny v tele nesprávne zložia. Dedičné formy sú spôsobené genetickou mutáciou, získané formy sa môžu vyvinúť pri iných ochoreniach, napríklad pri mnohopočetnom myelóme alebo chronických zápaloch.

Aké sú typy amyloidózy?

• AL (primárna) - spojená s abnormálnymi krvnými bunkami.
• AA (sekundárna) - vzniká pri dlhodobých zápaloch.
• ATTR (transthyretínová) - dedičná alebo v dôsledku starnutia, často postihuje srdce a nervy.
• Lokalizovaná - postihuje len jeden orgán.

Aké sú hlavné príznaky? 

• Opuch nôh
• únava, slabosť,
• dýchavičnosť,
• problémy s prehĺtaním,
• bolesť alebo brnenie končatín,
• zvýšená tvorba modrín alebo červené škvrny okolo očí,
• zväčšený jazyk.

Príznaky závisia od toho, ktorý orgán je postihnutý

Môže sa amyloidóza vyliečiť?

• Nie vždy úplne, ale moderná liečba môže zastaviť progresiu ochorenia, zlepšiť kvalitu života a predĺžiť prežívanie.