Je novorodenecká žltačka nebezpečná? Čo je to a príčiny ikterus u novorodencov?

Je spôsobená vzostupom koncentrácie extracelulárneho (mimobunkového) bilirubínu v sére a intracelulárneho (vnútrobunkového) bilirubínu v tkanivách nad fyziologickú hodnotu.

Novorodenecká žltačka (ikterus neonatorum) je najčastejším patologickým stavom u novonarodených detí.
Postihuje v priemere každého druhého novorodenca, pričom ňou trpí asi 55% zrelých novorodencov, a až 90% nezrelých novorodencov.

• Normálna produkcia bilirubínu u zrelých novorodencov je približne 3 až 4 mg/kg/deň.
• Normálna hodnota bilirubínu je 17 – 25 µmol/l v každom veku.

Pri vzostupe bilirubínu nad 35 µmol/l sa objavuje žlté sfarbenie sklér.
Pri vzostupe bilirubínu nad 60 µmol/l sa pridružuje žlté sfarbenie kože a slizníc.

Čo je to vlastne bilirubín?

Bilirubín je tetrapyrolové žlčové farbivo, ktoré vzniká v pečeni ako koncový odpadový produkt metabolizmu červeného krvného farbiva hemoglobínu zo zaniknutých červených krviniek.

Jeho úlohou v tele je vychytávanie voľných radikálov a spomaľovanie poškodenia lipidov oxidačnými procesmi.

Syntetizuje sa najmä v pečeni, slezine, kostnej dreni, ale tiež v koži odkiaľ sa dostáva do krvi.

1. V krvi sa nekonjugovaný bilirubín viaže na albumíny (bielkoviny bez sacharidovej zložky) a krvnou cestou je transportovaný do pečene.
2. V pečeni dochádza k jeho premene na konjugovaný bilirubín, ktorý je vylučovaný do žlče, odtiaľ putuje do čreva a nakoniec von z tela stolicou.

Pri vysokých koncentráciách bilirubínu v krvi sa určité množstvo vylučuje močom, zvyšok sa ukladá v koži, slizniciach a v tkanivách.
Pri jeho nedostatku chýba stolici jej charakteristické  hnedé zafarbenie, stolica je biela cholická.

Pri zmene črevnej mikroflóry môže vznikať biliverdín a stolica je sfarbená do zelena.

Prečítajte si tiež článok v magazíne:
Stolica - čo signalizuje jej konzistencia, farba či zápach?

Tabuľka s hodnotami celkového bilirubínu u novorodencov

Definuje sa ako zvýšená hodnota sérového alebo plazmatického bilirubínu - hyperbilirubinémia nad 95% Bhutaniho nomogramu.

Bilirubín je produktom katabolizmu hemoglobínu, ktorý sa ukladá v tkanivách, koži a očných sklérach.
Navonok sa prejavuje žltým sfarbením.

K poruche metabolizmu bilirubínu u novorodenca vedie:

• vysoké množstvo erytrocytov v krvi novorodenca
• nedostatočná funkcia pečene, ktorá za normálnych okolností bilirubín odbúrava

Patofyziológia novorodeneckej žltačky

Plod v maternici nie je schopný samostatne dýchať.
Prenos kyslíka mu preto zabezpečuje zvýšený počet červených krviniek (erytrocytov).

Po pôrode sa dieťa prvý krát spontánne nadýchne, a od tohto momentu sa dýchanie stáva súčasťou života každého živého tvora.

Nadbytočné krvinky už nie sú potrebné na prenášanie kyslíka, a teda sa stávajú nepotrebnými.
Telo sa s nepotrebnými červenými krvinkami vysporadúva tak, že dochádza k ich rozpadu – hemolýze.

Pri rozpade sa z nich do krvi uvoľňuje červené krvné farbivo – hemoglobín, ktorý ďalej metabolizuje, až sa z neho stáva žlté krvné farbivo – bilirubín.

Vo fetálnom období je bilirubín transportovaný k plodu cez placentu (transplacentárne), pečeň je len málo aktívna.

Bilirubínu je rovnako ako pôvodných erytrocytov veľké množstvo (hyperbilirubinémia), čiže ho detské telo a nedostatočne vyvinutá pečeň nestíha odbúravať, hromadí sa v koži, slizniciach, sklérach a tkanivách, čo sa prejavuje žltým sfarbením kože a sklér.

Prečo je hyperbilirubinémia nebezpečná?

Hyperbilirubinémie novorodencov je stav, kedy je hodnota koncentrovaného sérového alebo plazmatického bilirubínu viac ako 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Až 85% hyperbilirubinémie vzniká rozpadom erytrocytov, len v 15% je príčinou problém s pečeňou, prípadne rozpad iných hemoproteínov.
Vzniká v dôsledku zvýšenej produkcie a súčasne zníženého vylučovania bilirubínu.

Po úplnej eliminácii nadbytočného bilirubínu sa stav spontánne upravuje, koža novorodenca je opäť ružová a skléry biele.

Ale...

Ak sa hodnoty bilirubínu nepodarí dostať do normálu, voľný nekonjugovaný bilirubín v krvi je schopný prejsť cez hematoencefalickú bariéru, kde pôsobí neurotoxicky, a spôsobuje ďalšie zdravotné komplikácie.

Jednak v tomto období sa jej vznik očakáva, na druhej strane prejavy sú typické a viditeľné aj voľným okom laika.

Príznaky novorodeneckej žltačky sú lepšie pozorovateľné na dennom svetle.
Umelé svetlo môže skresľovať, resp. nemusia byť také zreteľné.

Charakteristicky sa prejavuje zmenou sfarbenia kože, pričom najvýraznejšie je v miestach najväčšieho prekrvenia.

Dominantou je tvár, hlava, hrudník, brucho a až nakoniec končatiny.

U niektorých novorodencov má koža výrazné žlté sfarbenie, u iných len jemný nádych žltej farby, prípadne má miernu formu, kedy žlté sfarbenie chýba a dieťa má len na určitých  miestach kože šedé zafarbenie.

Taktiež možno pozorovať namiesto zdravých bielych očných sklér ich zažltnutie bielkov.

Žlté sfarbenie slizníc je menej výrazné, a zažltnutie ostatných tkanív voľným okom neviditeľné.

Toto nadmerné žlté sfarbenie je zapríčinené dvojnásobnou až trojnásobnou produkciou bilirubínu v porovnaní so zdravým dospelým jedincom. 2 – 3-krát vyššia ako u dospelých.

Tabuľka so stupňami novorodeneckej žltačky

V prípade, že sa hladiny bilirubínu nepodarí dostať pod kontrolu, môžu vznikať iné zdravotné problémy spôsobené jeho neurotoxicitou.

Najčastejšie sa jedná o akútnu hepatálnu encefalopatiu - poškodenie mozgu spôsobené vysokou hladinou tohto žlčového farbiva.

Vtedy sa k zažltnutiu pridružujú aj iné symptómy.

Najčastejšie prejavy komplikácií ikteru:

• poruchy vedomia 
  • dieťa býva spavé - somnolencia, letargické, apatické.
  • Stav môže progredovať až do soporu, čo je hlbšia porucha vedomia,
  • prípadne do hlbokej kómy,
  • kedy sa objavujú aj kŕče a horúčka.
  • V konečnom dôsledku môže dôjsť k zástave dýchania a smrti.
• porucha svalového tonusu
  • tonus svalstva novorodenca môže byť ochabnutý, čiže sa jedná o hypotóniu rôzneho stupňa,
  • alebo dochádza k jeho zvýšenie - hypertónia svalového tonusu.
• plač
  • dieťa je častokrát počas žltačky nepokojné,
  • zle ladené a mrzuté.
  • Prejavuje sa to ostrým a neutíšiteľným plačom,
  • ktorý dieťatko zároveň vyčerpáva.
  • Progresiou stavu je plač stále menej intenzívny,
  • až nakoniec veľmi slabý.
  • Nakoniec plače len pri vonkajšej stimulácii.

Princípom diagnostiky však nie je jej stanovenie, ktoré je banálne, ale odlíšenie fyziologickej žltačky od patologickej.

1.) Novorodenecká žltačka je v tomto období tak povediac očakávaná, a klinický obraz je u väčšiny novorodencov typický.

Novorodenecký typ žltačky sa manifestuje vonkajším zažltnutím kože, slizníc a očných bielok.

2.) Ďalej sa vykonáva laboratórna diagnostika na stanovenie presnej hladiny bilirubínu v krvi, a to obvykle hneď po narodení dieťaťa ako súčasť komplexných vyšetrení novorodenca.

Hladinu bilirubínu v sére je možné opakovane zisťovať  u novorodencov v zlom stave, kedy je potrebné poznať čo najpresnejšie parametre. 

Jednou z možností je aj vyšetrenie bilirubínu z kapilárnej krvi, ktoré je založené na spektrofonometrii. 

Ak sú koncentrácie bilirubínu príliš vysoké, je potrebné  urobiť ďalšie krvné testy  ako je vyšetrenie krvného obrazu, konjugovaného bilirubínu, krvnej skupiny a Rh faktora novorodenca a matky, priamy Coombsov test a vyšetrenie albumínu.

V niektorých prípadoch sa robí aj kultivácia krvi, moču, likvoru na detekciu prítomnosti infekcie a vyšetrenia, ktoré odhaľujú enzýmový deficit erytrocytov.

Vieme zistiť u koho sa objaví patologická žltačka?

Áno vieme.

Patologická žltačka sa dá predvídať na základe:

• vizuálneho monitorovania novorodenca
• skríningu  transkutánneho bilirubínu (TCB)
• skríningu sérového bilirubínu (TSB) 
• rizikových faktorov

Skríning a použitie rizikových faktorov na detekciu patologickej žltačky sú najúčinnejším identifikátorom.
Pomocou nich je možné identifikovať najrizikovejšie detičky až s 95% úspešnosťou.

Meranie TBC a TSC by mali absolvovať všetci novorodenci s pozitívnym klinickým obrazom, z dôvodu včasného zachytenia závažnej hyperbilirubinémie.

Zaujímavé:
Na základe niektorých štúdií sa vykonávanie TCB neodporúča u novorodencov narodených pred 30. týždňom gravidity a u nezrelých novorodencov.
Dôvodom je kolísanie vzťahu medzi meraniam TCB a TSB.

Niekedy sa môže objaviť skôr, prípadne o niekoľko dní neskôr.

Normálny priebeh fyziologickej žltačky novorodenca

U prevažnej väčšiny  novorodencov, resp. takmer u všetkých sa objavuje fyziologický ikterus, to znamená, že zvýšenie hladiny nekonjugovaného bilirubínu a jeho znížená eliminácia je ešte v prijateľných hodnotách.

To znamená že tento stav je normálny a prechodný.

Dieťa môže prechodne zožltnúť, no stav sa spontánne upravuje v priebehu niekoľkých dňoch až týždňoch a nespôsobuje mu závažnejšie ťažkosti.

K manifestácii klinického obrazu dochádza u zrelých novorodencov na druhý až tretí deň, nie skôr ako 36 hodín po pôrode.
Odznieva približne za 5 – 7 dní.

U nezrelých novorodencov dochádza k prejavom o niečo neskôr, teda na 5 až 7 deň.
Žlté sfarbenie kože, slizníc a sklér pretrváva dlhšie, cca 2 - 3 týždne, potom ustupuje.

Priebeh patologického ikteru

Každú žltačku novorodenca je treba mať pod kontrolou.

Najdôležitejším aspektom je skoré odlíšenie fyziologického ikteru od patologického, ktorý sa prejavuje rovnakým zožltnutím kože.

Delenie patologickej žltačky na základe mechanizmu vzniku:

• žltačka spôsobená zvýšenou produkciou bilirubínu,
• žltačka spôsobená zníženou konjugáciou
• žltačka spôsobená nedostatočným vylučovaním bilirubínu z tela

Aké najčastejšie typy patologickej žltačky poznáme?

Najčastejšie sa u novorodenca prejavuje patologická žltačka ako tzv. prolongovaný novorodenecký ikterus, teda predĺžená žltačka.
Dieťa je viditeľne žlté, prejavy neustupujú v normálnom čase (5-7 deň), ale pretrvávajú vyše dva týždne u zrelého novorodenca, u nezrelého to môže byť takmer mesiac.

U plne kojených detí sa čas ikteru môže predĺžiť až na 4 mesiace.

Podobný je perzistujúci ikterus, teda pretrvávajúci, ktorý trvá viac ako 1 až 2 týždne u donoseného novorodenca, u nedonoseného viac ako 2 až 3 týždne. Niekedy pretrváva až 2 - 3 mesiace.

Ďalším príkladom patologickej žltačky j tzv. nekonjugovaná hyperbilirubinémia, čo je žltačka spôsobená zvýšením hladiny nekonjugovaného bilirubínu v sére.

Prejavy nekonjugovanej hyperbilirubinémie sa objavujú veľmi skoro, obvykle je to do 24 hodín po narodení a pretrváva až 2 týždne u zrelých novorodencov, u nezrelých je to vyše 2 týždne.

V prípade, že trvá dlhšie, hovoríme o prolongovanej nekonjugovanej hyperbiliruninémii, ktorej príčinou býva nezrelosť novorodenca, ťažká hemolýza, prípadne genetické ochorenia.

Najčastejšími príčinami nekonjugovanej hyperbilirubinémie je hemolýza, polycytémia, krvácavé stavy, zvýšená cirkulácia krvi enterohepatálnym obehom, prípadne iné metabolické a endokrinné ochorenia.

V prípade zníženého vylučovania konjugovaného bilirubínu cez pečeň vzniká konjugovaná hyperbilirubinémia.

Pri tomto type novorodeneckej žltačky je nutné vyšetrenie novorodenca z dôvodu včasnej diagnostiky iných ochorení napríklad pečene, žlčníka, infekcií, či vrodených ochorení.

Najčastejšími príčinami konjugovanej hyperbilirubinémie môže byť dlhotrvajúca parenterálna výživa dieťaťa, novorodenecká cholestáza, obštrukcia žlčových ciest, asfyxia, erytroblastóza alebo aj rôzne infekcie.

Zaujímavé:
Počuli ste už niekedy o žltačke kojeného novorodenca, alebo tzv. žltačke z materského mlieka?
Že to nie možné?

Existujú prípady žltačky dojčených detí, ktoré sú zdravé, prospievajú a majú dobré pečeňové testy.

U týchto detičiek sa predpokladá, že niektoré látky v materskom majú vplyv na metabolizmus bilirubínu.
Ikterus ustupuje v priebehu jedného až štyroch mesiacov spontánne.

S akými komplikáciami žltačky sa môžeme stretnúť?

U väčšiny novorodencov sa žltačka považuje za fyziologický stav, ku ktorému dochádza z dôvodu zmeny vnútromaternicového zásobovania kyslíkom na spontánne dýchanie. Ide o fyziologickú žltačku novorodenca.

Avšak v prvých dňoch života môže byť príznakom vážneho ochorenia novorodenca, teda hovoríme o patologickej žltačke.

Komplikovanejší priebeh žltačky u novorodenca vyžaduje dlhšiu hospitalizáciu na novorodeneckom oddelení, v niektorých prípadoch aj lekársky zásah. Takýmto problémom môže byť prolongovaná (pretrvávajúca) žltačka.

Žltačka však môže prebehnúť aj komplikovane, stáva sa tak zväčša u nezrelých novorodencov, prípadne ak je hyperbilirubinémia zachytená neskoro a neskoro liečená.

Komplikácie novorodeneckej žltačky

Akútna bilirubínová encefalopatia je zriedkavá komplikácia postihujúca  1 z 10 000 novorodencov.

Akútny kernikterus je ešte zriedkavejší a vzniká u 1 z 100 000 novorodencov. 
Prejavuje sa  zmenami svalovej sily  niekedy ochabnutosťou, inokedy naopak stuhnutosťou, kŕčmi až epileptickými záchvatmi.
Niektoré prípady sú smrteľné.

Chronický kernikterus znamená doživotné poškodenie mozgu prejavujúce sa rôznym stupňom mentálnej retardácie a s ňou súvisiacimi epileptickými záchvatmi.
Pacienti môžu trpieť tiež hluchotou alebo slepotou.