Hlboká žilová trombóza: Čo je, jej príčiny, príznaky a komplikácie?

Hlboká žilová trombóza: Čo je, jej príčiny, príznaky a komplikácie?
Zdroj foto: Getty images

Hlboká žilová trombóza je pomerne častým ochorením, ktorého ťažkosti môžu byť mierne a nezávažné. Avšak, druhú stranu problému tvorí riziko rozvoja pľúcnej embólie a tromboembolickej choroby.

Charakteristika

Hlboká žilová, alebo tiež venózna, trombóza je pomerne častým ochorením, ktoré postihuje žilový systém. Najčastejšie ide o žily dolných končatín.

Toto ochorenie môže prebiehať nezávažne s miernymi ťažkosťami. Avšak, druhú a závažnú stranu tvorí riziko rozvoja embólie do pľúc a z dlhodobého hľadiska tiež tromboembolická choroba.

I nezávažné ťažkosti je preto nutné vyšetriť a nepodceniť ich. Včasná diagnostika a vhodná liečba odvrátia akútne či neskoré komplikácie. Tie môžu výrazne znížiť kvalitu života.

Pľúcna embólia je jednou z najvážnejších komplikácií,
ktorá ohrozuje zdravie a život postihnutého človeka.

Čo sú to cievy, žily a trombóza?

Na začiatok stručný úvod, ktorý zlepší orientáciu v problematike.

Cievy sa z jednoduchého a praktického hľadiska rozdeľujú na tepny a žily.

Všeobecne je známe, že:

  1. tepny sú naplnené Okysličenou krvou, teda krvou bohatou na kyslík
  2. žily sú naplnené ODkysličenou krvou, čiže krvou s nízkym obsahom kyslíka a vyšším obsahom oxidu uhličitého

Avšak, toto obecné povedomie, nie je úplne presné.

Presnejšie je to nasledovne...

1. Tepny - artérie sú cievy, ktoré vedú krv OD srdca.
Dobrým a hlavným príkladom je pľúcnica.
Pľúcna tepna odstupuje z pravej predsiene.
Vedie ODkysličenú krv zo srdca do pľúc.

Až v pľúcach sa opätovne krv okysličí. A túto okysličenú krv vedie späť do ľavého srdca...

2. Žily - vény sú tie cievy, ktoré vedú krv DO srdca.
Skončili sme pri pľúcach..., takže:
Okysličená krv smeruje do srdca, presnejšie do ľavej predsiene, 4 pľúcnymi žilami.

Pľúcnica = pľúcny kmeň - truncus pulmonalis,
ďalej sa delí na arterie pulmonales a na ostatné menšie cievy. 
Pľúcne vény = 4 žily, smerujúce do srdca - venae pulmonales. 

A z ostatnej pomerne veľkej väčšiny platí pravidlo, že krv v tepnách je nasýtená kyslíkom. Tá v žilách obsahuje vyšší pomer oxidu uhličitého.

Artérie z gréckeho:
Aer = vzduch, 
térein = obsahovať.

+

Cievy sú súčasťou srdcovo - cievneho a lymfatického systému.

Krvou sú po tele roznášané dôležité živiny a kyslík. Plus, v krvi sa transportujú aj odpadové látky, a tie vznikajú pri metabolizme a treba ich dostať z tela von.

Tepny a žily sa líšia i svojou stavbou. Stena žíl obsahuje menej svalových buniek, a i samotné žily sa od seba odlišujú, a to v závislosti od ich umiestnenia.

Príkladom sú žily dolných končatín, ktoré obsahujú tiež chlopne.
Chlopne v týchto žilách zabraňujú spätnému prúdeniu krvi, proti gravitácii.
Ich poškodenie a nedostatočná funkcia vedie k hromadeniu krvi v dolných končatinách.

Okrem chlopní sa na prúdení krvi z dolných končatín podieľajú tepny. 

Ako to?

Cievy dolných končatín, čiže tepny + žily sú v spoločnom a tesnom uložení. Rytmické sťahovanie svalov tepien dolných končatín napomáha prúdeniu krvi v žilách. Plus, prúdenie je usmernené chlopňami.

+

Pri návrate krvi z dolných končatín sú významné taktiež svaly dolných končatín. Svaly pôsobia ako svalová pumpa. Pri pohybe, chôdzi okolité svaly stláčajú cievy. Tým zlepšujú návrat krvi z dolných končatín do tela proti gravitačnej sile.

Preto nedostatok pohybu a dlhodobé sedenie či státie nie sú vhodné. Lepší je predsa len pohyb.

Dobre vedieť...

V tepnách je vysoký tlak, preto pri ich poškodení z nich krv strieka.

Naopak, v žilách je tlak nízky, pri poškodení cievnej steny z nich krv vyteká.

V niektorých žilách je dokonca tlak nižší ako atmosférický.
To má význam pri návrate krvi do srdca.
Krv je doslova srdcom nasávaná. 

V prípade poškodenia určitých žíl hrozí nasávanie vzduchu, a tým aj vzduchová embólia.

Žily sú rozdelené i na takzvané povrchové a hlboké.

Povrchové sú bohato vetvené a vzájomne pospájané. Plus z nich odstupuje spojenie do systému hlbokých žíl. 

Hlboké žily, sú uložené zväčša spoločne s tepnami. A sú teda umiestnené hlbšie.

Plus, systém spojovacích žíl, ktorý spája žily na povrchu s tými v hĺbke

Skrátene a vo všeobecnosti sa dá vzťah povrchových a hlbokých žíl opísať ako,
predstavte si potoky a malé rieky, ako sa vlievajú do veľkých riek...

Povrchové žily zbierajú krv zo štruktúr dolnej končatiny a tá sa následne vlieva do veľkých hlbokých žíl. Tou je véna poplitea, čiže zákolenná žila a véna femoralis, teda stehenná žila.

Prečítajte si tiež: Trombóza nie je ochorením starých ľudí. Ohrozuje aj mladých.

Trombóza je...

Trombóza = zrážanie krvi. Môže prebiehať v cievach a v srdci.

Zrážanie krvi má význam hlavne pre: 
zábrane strate krvi,
čo chráni pred vykrvácaním, 
z poškodených ciev.

Avšak, nie vždy je toto zrážanie krvi opodstatnené a žiadané. Príkladom je stav trombózy. Ten môže mať rozličné príčiny.

Všeobecne ide o nepomer v rovnováhe medzi hemokoaguláciou a fibrinolýzou

Hemokoagulácia proces zrážania krvi,
ktorého cieľom je zastavenie krvácania - hemostáza.
Fibrinolýza je proces rozpúšťania krvnej zrazeniny. 

Ide o zložité mechanizmy, pri narušení ich vzájomnej rovnováhy vzniká:
1. stav nadmerného zrážania, čiže trombózy

2. stav nadmerného krvácania, teda krvácavé stavy

Trombóza v tepnách môže byť príčinou ischémie, teda nedokrvenia tkaniva, orgánu. Príkladom je infarkt srdcového svalu či ischemická cievna mozgová príhoda.

+

Trombóza v žilách spôsobí venostázu. Teda hromadenie krvi.

Zaujímavé je, že...

Hromadenie krvi a patologické zmeny v prúdení krvi sú rizikovým faktorom podporujúcim vznik trombózy. A tá je následne rizikom rozvoja embólie.

Príkladom sú ochorenia, ktoré môžu k embólii viesť, a to:

Embólia a embolizácia

Embólia je zadefinovaná ako zanesenie pohyblivého predmetu do cievneho riečiska. Tento predmet môže brániť v prekrvení buniek, tkanív a orgánov. 

Embolus uviazne v zúženom priestore cievy a čiastočne či úplne bráni v prúdení krvi za ním.

K embolizácii dochádza napríklad pre:

  • trombus - krvnú zrazeninu - označuje sa ako trombembólia
  • tuk - ako tuková embólia
  • vzduch, vzduchová embólia
  • plodovú vodu
  • nádorové bunky
  • cudzie teleso, pri oddelení časti cievneho katétra

Tabuľka uvádza niektoré druhy tromboemólie

Miesto vzniku trombu Miesto embolizácie
Žily dolných končatín Pľúcne tepny,
embolus neprejde cez najmenšie cievne spleti v pľúcach do mozgu
Pravé srdce Pľúcne tepny 
Krčné žily Pľúcne tepny, 
často vzduchová embólia, pri operácii či poranení
Ľavé srdce mozog, obličky, slezina, brušné tepny, tepny dolných končatín, 
tvorba trombov pri arytmii a chlopňových chybách  
Aorta mozog, obličky, slezina, brušné tepny, tepny dolných končatín  
Pľúcne žily mozog, obličky, slezina, brušné tepny, tepny dolných končatín  

Možnosťou je taktiež: 

Embolizácia krvnej zrazeniny z trombózy v dolných končatinách do mozgu.
A to v prípade, ak je prítomný defekt predsieňového septa.
Pre viac informácií čítajte článok o vrodených srdcových chybách

Čítajte ďalej v článku: 
Čo je to hlboká žilová trombóza a aké má príčiny. 
Aké sú jej príznaky. 
Ako sa diagnostikuje. 
V skratke o jej liečbe. 

Čo je to hlboká žilová trombóza?

Hlboká žilová trombóza je ochorením, ktoré môže ohroziť zdravie a život človeka. Ale, môže prebiehať i nepozorovane alebo mierne. 

Hlboká venózna trombóza = HVT.
Inak tiež flebotrombóza.

Vyznačuje sa vysokým výskytom, a to hlavne u ľudí starších ako 60 rokov. Ročne u nás ochorie približne 10 000 ľudí. 

Medzi pohlavím nie je zásadný rozdiel, i keď u mužov je priemerný vek výskytu 66 a u žien 72 rokov. Avšak, postihuje i mladých a deti.

Nebezpečná je i z dôvodu opakovaných epizód. Asi v 30 % sa opakuje v priebehu 10 rokov.

Definuje sa ako: 

Hlboká venózna trombóza je proces vzniku krvnej zrazeniny v hlbokom žilovom systéme. Čo vedie k obmedzeniu toku krvi postihnutou žilou.

Rizikom je uvoľnenie krvnej zrazeniny, vznik embolu a následnej embolizácii do inej časti organizmu.

V drvivej väčšine postihuje dolné končatiny.

Postihnutie žíl môže byť nasledovné:

  1. žily predkolenia
  2. vena poplitea - zákolenná žila
  3. vena femoralis - stehenná žila
  4. žily panvy
  5. žily horných končatín zriedkavo (žily krku či mozgu)

Prečítajte si tiež o ochorení: 
Chronická žilová nedostatočnosť

Príčiny

Príčina hlbokej žilovej trombózy má multifaktoriálny základ. Nedá sa označiť jeden činiteľ ako hlavný zdroj.

Už v roku 1856 Rudolf Ludwig Carl Virchow nemecký lekár opísal triádu základných dôvodov patologického zrážania krvi.

Označuje sa ako Virchowa triáda:

  1. zmena hemodynamiky, stáza alebo turbulencia v prúdení krvi, môže byť zapríčinená:
    • aneuryzmou cievy
    • zlyhávaním srdca
    • chlopňovou chybou
    • obmedzenie hybnosti končatiny pre úraz či po operácii, pri hospitalizácii
    • dlhé cestovanie
    • mechanickým útlakom - opuchom, nádorom, pri obezite
    • ale i iné neurologické a internistické ochorenia
  2. poruchy koagulácie,náchylnosť k zvýšenému zrážaniu krvi - hyperkoagulácia
    • zmena rovnováhy v systéme zrážania krvi
    • dedičný faktor
    • získané ochorenie 
      • chronické zápalové ochorenia
      • nádorové bujnenie
      • niektoré lieky - hormonálna antikoncepcia
      • fajčenie
      • tehotenstvo a šestonedelie = zvýšená náchylnosť na hyperkoaguláciu
  3. porušenie cievnej steny  - mechanické poškodenie cievy
    • úrazy
    • operácie
    • patologické procesy v blízkosti ciev

Pri zvýšenej náchylnosti k ochoreniu sa uvádzajú i rizikové faktory, ktoré podporujú vznik problému. Plus, pri ich výskyte je lepšie predpokladať vznik hlbokej žilovej trombózy a prípadne jej predchádzať.

Medzi rizikové faktory patrí:

  • genetická predispozícia, ktorá si ukrajuje 7 % podiel
    • ide o zmeny koagulačných faktorov a tie následne vplývajú na zvýšenú trombózu
      • mutácia faktoru V Leiden
      • zvýšený koagulačný faktor II, VIII
      • antifosfolipidový syndróm
  • imobilizácia, a to už nad 72 hodín
    • fixácia - znehybnenie končatiny pre úraz, v sadre, dlahe
    • napríklad pri ťažších ochoreniach a súčasnej hospitalizácii
    • dlhodobé ochorenia s poruchou mobility
  • dlhé cestovanie, autom, lietadlom - economy class syndrome, a to už nad 4 hodiny
  • dlhé sedenie a státie v jednej polohe, pracovné podmienky
  • inaktivita a sedavý spôsob života, nedostatok pohybu
  • dehydratácia
  • fajčenie
  • operačný výkon, najčastejšie ortopedické či urologické operácie
  • hormonálne zmeny - estrogén zvyšuje zrážanlivosť krvi
    • tehotenstvo
    • šestonedelie
    • užívanie hormonálnej antikoncepcie
  • chlopňové chyby
  • chlopňové náhrady
  • stenty
  • infekcie
  • úraz
  • nádory
  • venózne katétre, hlavne centrálny žilový katéter
  • vyšší vek a to hlavne v súvislosti s pridruženými ochoreniami
  • ostatné ochorenia

Prečítajte si tiež o ochorení: Tromboembolická choroba.

Príznaky

Uvádza sa, že zväčša prebieha skryto, bezpríznakovo, čiže asymptomaticky alebo len s miernymi ťažkosťami.

Avšak, s výškou umiestnenia trombózy stúpa i riziko odtrhnutia krvnej zrazeniny.

Najzávažnejšou komplikáciou flebotrombózy je teda embolizácia. A tou najhoršou formou je embólia do pľúc. I tu záleží od veľkosti a časti uzavretia pľúcneho riečiska.

Pri embolizácii - upchatí pľúcneho kmeňa = reflexné zastavenie činnosti srdca a smrť.

Opakom rozsiahlej embolizácie do pľúcnice sú mikroembolizácie. Recidivujúce epizódy následne vyvolávajú pľúcnu hypertenziu či pľúcne srdce - cor pulmonale.

Okrem embólie je druhou najzávažnejšou situáciou vznik post-trobotického syndrómu. Ide o komplikáciu, ktorá má niekoľko špecifík. 

Post-trombotický syndróm

  1. zúženie žily v mieste trombózy
  2. poškodenie chlopní žíl dolných končatín
  3. stagnácia krvi v dolných končatinách, čiže jej hromadenie

Tento patologický dej následne ďalej sťažuje zdravotný stav človeka. Končatina je opuchnutá, bolestivá, koža je zmenená až poškodená vredmi - známe označenie ako vredy predkolenia či Bércove vredy.

A ako sa prejavuje hlboká žilová trombóza?

Prejavmi HVT - trombózy sú:

  1. opuch dolnej končatiny - charakteristický je nesymetrický opuch iba jednej dolnej končatiny
    • spôsobuje ho stagnácia krvi v postihnutej dolnej končatine
  2. bolesť dolnej končatiny
    • zhoršuje ju pohyb
    • napätie v končatine
    • pocit ťažkých nôh
  3. obmedzenie pohyblivosti dolnej končatiny 
  4. zvýšená náplň povrchových žíl - pre stagnáciu krvi v dolných končatinách
  5. sfarbenie končatiny - červený odtieň, neskôr cyanotická, čiže modrá až fialová končatina
  6. trofické zmeny, poškodenie kože a to až vredom
  7. teplota pokožky bude normálna, pri embolizácii do tepny naopak bledá a studená

Tepny dolnej končatiny nie sú postihnuté,
čo značí normálnu prítomnosť pulzácií na tepnách.
V prípade, ak nie sú pulzácie prítomné,
treba myslieť na embolizáciu do tepny.

Diagnostika

Pri diagnostike je významná anamnéza. V anamnéze sa zisťujú rizikové faktory.

Ako sú stavy hyperkoagulácie, výskyt trombózy v minulosti, užívanie liekov, kortikoidov,  a hormonálnej antikoncepcie. Plus s inými ochoreniami, ako sú reumatické choroby, zápalové ochorenia, po operácii a iné.

Pozor na súčasné:
užívanie antikoncepcie,
fajčenie
+ neodhalený genetický základ zvýšenej zrážanlivosti krvi!

Povedomie je treba držať u rizikových ľudí a dlhodobých pacientov. A to hlavne pri poruche mobility, imobilite a pri fixácii končatiny - sadrou či dlahou.

+

Cestovanie dlhšie ako 4 - 8 hodín = riziko cestovnej trombózy.
Treba na to myslieť v prípade anamnézy.

Podobne, dôležité je mať trombózu na pamäti u tehotných a šestonedeliek.
Vysoké podozrenie je najmä u žien, ktoré udávajú vyšší počet potratov v minulosti.

Trombóza a hyperkoagulačné stavy = zvýšené riziko potratov.

Ďalej sa pri diagnostike uplatňuje fyzikálne vyšetrenie. To zahŕňa vyšetrenie dolných končatín, teploty, farby, svalov, sledovanie povrchových žíl a pulzácie. Nápomocné môžu byť pozitívne niektoré znamenia (Homansovo, plantárne), ktoré však nemajú 100 % vyšetrovací potenciál.

Dôležité sú zobrazovacie metódy:

  1. Duplexná sonografia - usg vyšetrenie, pri ktorom sa hodnotí cievny systém, farebné mapovanie žíl
  2. CT angiografia
  3. MRI
  4. RTG kontrast - venografia

Laboratórny dôkaz pri vyšetrení krvi a to sú  D-diméry, ktoré preukážu proces zrážania krvi. Avšak špecifita je nízka, nakoľko sa vyskytujú i pri iných stavoch, ako sú pooperačné stavy, po úrazoch, pri pľúcnej embólii, zápalovom ochorení a dokonca i gravidite.

Pri diferenciálnej diagnostike i CT pľúc a ECHO, EKG.

Priebeh

Priebeh ochorenia závisí od viacerých faktorov. Jedným je i rozsah vzniknutej trombózy. 

Najčastejšie vzniká hlboká venózna trombóza v oblasti lýtkových sinusov - trombóza lýtka. Čo sú drobné žilové rozšírenia. Zriedkavo sa môže vyvinúť i v hornej končatine.

Vo veľkej väčšine sa tieto tromby rozpúšťajú, čiže nevedú k embólii. 

Ochorenie nemusí mať žiadne prejavy a prebieha asymptomaticky. Prípadne sú prítomné iba mierne ťažkosti

K trombóze dochádza zväčša iba na jednej dolnej končatine. Podľa postihnutia končatiny sa prejavujú i ťažkosti.

Opuch môže byť prítomný v menšom či väčšom rozsahu. Pre vyššiu mieru postihnutia žíl predkolenia je opuch zväčša vo výške členka až predkolenia

Opuchnutá končatina nad koleno značí i vysokú hlbokú žilovú trombózu stehna.

Nástup opuchu je pomerne rýchly, a to počas niekoľkých dní. Postupne sa zhoršuje. Poloha a spánok nemá veľký vplyv na odpuchnutie končatiny.

Pri inom primárnom ochorení sa stáva, že už opuchnutá končatina zapuchne výrazne viac ako druhá.

Značne podozrivý je rozdiel v obvode končatiny nad 1 centimeter.

Pridružuje sa bolesť končatiny, ktorú zhoršuje pohyb a zmena polohy - postavenie sa. Pri trombóze v oblasti predkolenia je to bolesť v lýtka.

Prípadne je v začiatkoch ochorenia prítomný pocit ťažkej dolnej končatiny. Občasne vznikajú kŕče svalov, trhanie, pocit napätia a tlaku.

Sfarbenie pokožky sa nemusí meniť. Ale i to závisí od rozsahu a miesta trombózy. Farba kože môže byť, červená, bledá, lesklá, napätá až cyanotická.

Teplota končatiny môže byť vyššia.

V prípade rozsiahlej trombózy v oblasti stehna a bedra môže nastať úplné narušenie návratu krvi z dolnej končatiny. Opuch zasahuje celú končatinu, jej farba je bledá až škvrnito - mapovito cyanotická a bolestivá. 

Vtedy sa tieto prípady komplikujú celkovými príznakmi zvýšením telesnej teploty.

Stav sa označuje ako Phlegmasia coeurlea dolens
Phlegmasia alba dolens pre bledú a opuchnutú končatinu.

Rizikom šírenia trombózy smerom hore je približne u 25 % prípadov.

V tejto dobe narastá i riziko odtrhnutia krvnej zrazeniny, a to až na 50 %.

Uvádza sa, že iba zriedka kedy sa rozvinie do takého stavu,
že upchá odtok krvi, čo by ohrozovalo cirkuláciu a výživu dolnej končatiny.

Ako je už opakovane uvedené, tak rizikovou komplikáciou je vznik pľúcnej embólie. Tú treba predpokladať iba v prípade vyššie umiestnených trombov, alebo trombov siahajúcich vysoko do žíl stehna.

Vlajúci trombus = trombus čiastočne uchytený o cievnu stenu a z časti vlajúci v prúde krvi.

Dlhodobý stav a obmedzenie odtoku krvi spôsobí tvorbu náhradného krvného obehu. Tvoria sa takzvané obchádzkové cievy - odborne kolaterálny cievny obeh. Viditeľné sú v oblasti stehna, bedra až brucha. 

Niekedy sa atypicky prejaví bolesťou brucha. A to hlavne v prípade vysokých trombóz až postihnutia ciev telesných dutín.

Prevencia

I v prípade tohto ochorenia je dôležitá prevencia.

Čo pomáha na trombózu i jej prevenciu...

Pri výskyte predispozície je dôležitá včasná liečba antikoagulanciami, používanie elastických pančúch a vyvarovanie sa dlhodobej jednotvárnej polohy v sede a v stoji.

Treba si vykladať dolné končatiny, čo zlepšuje návrat krvi do hornej polovice tela a znižuje tlak v cievach dolných končatín.

Dôležitý je dostatočný pohyb a obmedzenie sedavého štýlu života. Významná je pravidelná pohybová a športová aktivita. Samozrejme, podľa možností a individuálneho zhodnotenia.

Vhodná a racionálna strava. Tá v súčinnosti so správnou dávkou pohybu podporí i udržanie správnej telesnej hmotnosti. Nemožno zabudnúť ani na dostatočný pitný režim.

Zanechanie fajčenia - a to úplné!

Pred dlhým cestovaním je nutné sa poradiť so svojim lekárom, ten určí vhodnú formu prevencie.

Pri dlhej ceste, ale i v práci počas sedenia za stolom:

  • dostatočné a pravidelné prestávky
  • zmena polohy a chôdza
  • precvičovanie svalov dolných končatín
    • priťahovanie špičiek nôh smerom hore a dole
    • napínanie svalov lýtka, stehien a sedacích svalov
  • nepiť alkohol, nefajčiť
  • piť dostatok tekutín
  • nespať a neužívať lieky na spanie
  • kompresívne pančuchy

Pýtate sa na prognózu a dĺžku PN (práceneschopnosti)?

Odpoveď na túto otázku nepoznám, ale určite závisí od celkového priebehu a ostatných informácií z anamnézy. V dnešnej dobe je dobrá dostupnosť akútnej i dlhodobej liečby. 

Preto je najdôležitejšie včas spozorovať zmenu zdravotného stavu, vyhľadať odborné vyšetrenie. To zaručí včasnú liečbu. A tá je prvým krokom k dobrej prognóze.

V prípade zanedbania liečby závažnej formy a pri masívnej pľúcnej embólii hrozí smrť.

Ako sa lieči: Hlboká žilová trombóza - Flebotrombóza

Ako sa lieči a či pomôžu lieky na trombózu? Zrážanie i režimové opatrenia

Zobraziť viac
fzdieľaj na Facebooku

Zaujímavé zdroje informácií

  • trombofilik.sk - Hlboká žilová trombóza
  • solen.sk - Nové možnosti liečby venózneho tromboembolizmu – klinický program EINSTEIN, prof. MUDr. Viera Štvrtinová, PhD.II. interná klinika Lekárskej fakulty UK v Bratislave
  • cievy.sk -Žilová trombóza a jej príčiny
  • unipo.sk - Venózny tromboembolizmus
  • wikiskripta.eu - Hluboká žilní trombóza
  • solen.sk - Pokroky v endovaskulárnej liečbe žilovej trombózy 
  • články v angličtine
Ste doktor, či zdravotník? Zviditeľnite sa a zdieľajte skúsenosti!

Vytvorte si vlastný blog na Zdravoteka.sk, ktorú číta 620 000 ľudí mesačne. Napíšte nám →

Zoznam lekárov liečiacich chorobu

Odporúčané