Čo je to lymfóm? Hodgkinový a non-Hodgkinový lymfóm: Viete, ktoré informácie by ste mali určite vedieť?

Malígne lymfómy patria medzi tzv. lymfoproliferatívne ochorenia.

Lymfoidné bunky sú súčasťou imunitného systému človeka. Tieto lymfoidné bunky sú kľúčové pri obranyschopnosti organizmu.

Existuje veľká skupina typov lymfómov.

Každý z týchto typov môže vykazovať odlišný mikroskopický vzhľad, klinické prejavy, biologické vlastnosti, spôsob liečby a prognózu.

Základné rozdelenie lymfómov je: Hodgkinov a non-Hodgkinov lymfóm.

Ochorenie bolo pomenované na počesť anglického lekára Thomasa Hodgkina.

V súčasnosti výskyt (incidencia) lymfómov stúpa, 15 – 20 nových prípadov na 100 000 obyvateľov.

V roku 2022 bolo celosvetovo popísaných 553 389 nových prípadov non-Hogkinovho lymfómu a 82 469 nových prípadov Hodgkinovho lymfómu (GLOBOCAN celosvetové štatistické dáta).

Úmrtnosť (mortalita) za rok 2022 na non-Hogkinov lymfóm bola celosvetovo 250 679 prípadov a 22733 prípadov na Hodgkinov lymfóm.

Lymfatický systém v skratke

V ľudskom tele rozlišujeme biele krvinky (leukocyty), červené krvinky (erytrocyty) a krvné doštičky (trombocyty).

Lymfatický systém je tvorený špecifickým typom bielych krviniek (leukocytov), sieťou lymfatických uzlín, ciev a ďalšími časťami. Súčasťou tohto systému je aj slezina a tiež miesta kde lymfocyty vznikajú a dozrievajú (kostná dreň a týmus).

Továrňou na krvinky je kostná dreň.

Krvotvorba podlieha zložitým mechanizmom tvorby a vyzrievania.

Z lymfoidnej rady vznikajú T-lymfocyty, B-lymfocyty a NK bunky (z ang. Natural killer cells - tzv. prirodzené zabijače).

Lymfocyty sa delia na B-lymfocyty a T-lymfocyty.

Majú nezastupiteľnú funkciu v ochrane organizmu pred infekciami, rozpoznávajú rôzne biologické agensy a chyby, ktoré sa snažia odstraňovať a patologické (choré) bunky likvidovať.

Ako vzniká lymfóm?

Nádorový proces je charakterizovaný klonovou premenou (transformáciou) buniek lymfocytového radu.

Bunky sú postihnuté v rôznom vývojovom štádiu svojho vyzrievania (diferenciácie).

Odlišujeme preto lymfómy z prekurzorových buniek (lymfoblastov) a zo zrelých (periférnych) buniek.

Malígne lymfómy z lymfoblastov predstavujú včasné diferenciačné štádiá.

Zhubné lymfómy zo zrelých buniek zodpovedajú za lepšie diferencované bunky lymfocytového radu.

S týmto procesom súvisia aj morfologické zmeny buniek lymfómu.

Lymfómy z prekurzorových buniek vznikajú väčšinou v lymfatickom alebo krvotvornom orgáne.

Tieto bunky sa v týchto tkanivách vyskytujú aj za normálnych (fyziologických) okolností.

Lymfómy z periférnych buniek rozlišujeme na primárne nodálne a primárne extranodálne.

Čo to znamená?

Primárne nodálne malígne lymfómy sa môžu vyskytovať v lymfatických uzlinách alebo v iných orgánoch.

Primárne extranodálne sa môžu vyskytovať obvykle aj v iných tkanivách.

Lymfómy sa môžu objaviť vo forme solídnych nádorov alebo v podobe lymfocytovej leukémie.

Pri lymfocytovej leukémii sú napadnuté tkanivá infiltrované nádorovými bunkami skôr difúzne (rozptýlene) napr. splenomegália - zväčšená slezina.

Čo je to lymfadenopatia?

Lymfadenopatia predstavuje zmenené lymfatické uzliny veľkosťou, počtom alebo konzistenciou. Lymfadenopatia môže byť lokalizovaná alebo generalizovaná.

Zväčšeným lymfatickým uzlinám je vždy potrebné venovať dostatočnú pozornosť.

Najčastejšie sa stretávame s tým, že lymfatické uzliny na krku reagujú väčšou veľkosťou a citlivosťou na prítomnosť bežnej infekcie.

Lymfadenopatia je sprievodným príznakom hypersensitívnych reakcií imunitného systému, infekcií, autoimunitných ochorení, malígnych ochorení a rôznych ďalších príčin.

Pri zväčšených lymfatických uzlinách si všímajme:

• Ako dlho pozorujem zväčšené lymfatické uzliny?
• Sú bolestivé?
• Sú bolestivé v kľude, pri dotyku či pohmate?
• Sú na pohmat mäkké, pohyblivé voči spodine?
• Sú na pohmat tvrdé, fixované (nepohyblivé) voči spodine?
• Kde na tele som si všimol zväčšené uzliny alebo v ktorých oblastiach sú citlivejšie?
• Cítim bolesti celého krku, hrudníka, brucha a/alebo iných častí tela?
• Mám zvýšenú teplotu?
• Mám opakovane a/alebo dlhodobo zvýšenú teplotu až horúčky?
• Pociťujem chrípkové príznaky aktuálne alebo už dlhodobo?
• Pociťujem zvýšené potenie sa?
• Prekonal som nedávno bežnú infekciu?
• Mám chuť do jedla?
• Schudol som?
• Schudol som napriek tomu, že prijímam stravu ako obvykle?
• Dýcha sa mi dobre?
• Cítim sa viac unavený ako obvykle?
• Pociťujem únavu aj pri bežných denných aktivitách?
• Aké iné ťažkosti pociťujem?
• Má/mal niekto v rodine onkohematologické ochorenie?

Jednoznačná príčina zvyšujúcej sa incidencie nebola dokázaná.

Rizikové faktory:

• genetické faktory
• stavy spojené so zníženou imunitou (vrodené alebo získané poruchy)
• dlhodobá imunosupresívna liečba (liečba potláčajúca imunitný systém)
• HIV infekcia
• EBV infekcia
• chronická infekcia Helicobacter pylori, HCV, chlamýdiové, boréliové a i.
• expozícia napr. fenytoínu, herbicídov
• vplyv radiácie

Malígne lymfómy tvoria 5% zo všetkých zhubných nádorov.

Postihujú nielen populáciu staršieho veku, ale aj mladých ľudí medzi 20. - 30. rokom života.

Lymfómy predstavujú tretie najčastejšie onkologické ochorenie u detí.

Na Slovensku každoročne pribudne približne 500 pacientov s týmto ochorením.

U niektorých typov lymfómov je častejší výskyt u mužov.

Podiel v karcinogenéze lymfómov zohrávajú vyššie uvedené infekčné faktory.

U vírusov je známe, že niektoré vírusy majú schopnosť zabudovať svoju genetickú informáciu do genómu hostiteľa. Onkogénne vírusy sú vírusy, ktoré majú schopnosť indukovať (vyvolať) zhubnú transformáciu alebo ju pozitívne ovplyvňovať.

Ebstein - Barrovej vírus (EBV vírus) predisponuje k vzniku Burkittovho lymfómu, Hodgkinovho lymfómu.

U pacientov s AIDS je vyšší výskyt nádorových ochorení napr. non-Hodgkinových lymfómov, análneho karcinómu, karcinómu krčka maternice a tzv. Kaposiho sarkómu.

HTLV1 (Ľudský T – lymfotropný vírus typ 1) vplýva na rozvoj T - lymfómov.

Bakteriálne infekcie Campylobacter jejuni a Borrelia burgdorferi sa podieľajú pri vzniku maltómov, Chlamydia psittaci pri lymfóme očných adnex.

Infekcia Helicobacter pylori môže u vnímavých jedincov tiež súvisieť so zvýšeným rizikom vzniku lymfómov (MALT typ) a karcinómov žalúdka.

Tzv. B-symptómy (chudnutie, nočné potenie, subfebrility).

Medzi hlavné príznaky patrí:

• opakovane zvýšená teplota do 38 °C (subfebrility) až horúčky, inak nevysvetliteľné
• silné nočné potenie, často viackrát s výmenou pyžama, posteľnej bielizne
• únava a malátnosť
• nechutenstvo
• váhový úbytok - chudnutie
• zväčšené (zdurené) lymfatické uzliny
• môže byť suchý kašeľ
• dýchavičnosť
• svrbenie kože
• bolesti
• tlak, bolesť v oblasti brucha pri zväčšení pečene, sleziny, a/alebo lymfatických uzlín
• príznaky spojené s prítomnosťou vzdialených metastáz

Podozrivé uzliny sú najmä väčšie ako 2 cm, celé pakety (veľký zhluk lymfatických ulín).

Može nastúpiť bolesť z dôsledku útlaku na nerv a zdurenie až opuch uzlín z dôsledku tlaku na cievu.

Alarmujúcimi príznakmi sú bolesti, výrazné potenie, horúčky, nešpecifické ťažkosti ako nezvyčajná únava, nechcené chudnutie, svrbenie kože, pretrvávajúci kašeľ nereagujúci na opakovanú liečbu antibiotikami.

Medzi ďalšie varovné príznaky náhle vzniknutý opuch končatiny, tváre a hlavy, dušnosť už pri minimálnej námahe, tlakové bolesti brucha (napr. zväčšené pakety lymfatich uzlín, zväčšená slezina), vo všeobecnosti bolesti nereagujúce na analgetiká (lieky od bolesti).

Pri nádorových ochoreniach, veľmi často pri lymfómoch, pozorujeme váhový úbytok. Pokles váhy môže byť postupný alebo pozorujeme prudké schudnutie. Pacienti udávajú, že často napriek dostatočnému príjmu stravy chudnú, alebo je pokles váhy sprevádzaný nechutenstvom so súčasným zníženým príjmom stravy.

U pacientov s lymfómom veľmi často pozorujeme výrazný váhový úbytok.

Podvýživa a nedostatočná energetická bilancia prináša komplikácie liečby a samotného onkologického ochorenia. Malnutrícia (podvýživa) predstavuje nedostatočný stav výživy. Deficit energie a nutrientov vedie k nepriaznivým zmenám na tkanivách, k zhoršeniu výkonostného stavu a imunitného systému. Následne pacienti zhoršene tolerujú liečbu, je nevyhnutná redukcia dávok chemoterapie, predlžovanie času cyklov kvôli odkladom chemoterapie čo zhoršuje prognózu pacienta a úspešnosť liečby.

Je veľmi dôležité správne nastavenie potrebného energetického príjmu, podávanie vyváženej stravy a podpornej liečby.

Vyšetrenie periférnych lymfatických uzlín (na krku, v podpazuší, v oblasti kľúčnej kosti a slabinách) je nevyhnutné.

Základné laboratórne testy tvoria vyšetrenia krvného obrazu, biochemické parametre a vyšetrenie sedimentáce. Podľa stavu pacienta a výsledkov nasledujú ďalšie špecifické laboratórne testy (napr. LDH, Beta - 2 mikroglobulín, tymidínkináza, feritín).

Zmeny v krvnom obraze môžu byť prvými príznakmi pacienta s lymfómom. Abnormality v krvných bunkách sa môžu týkať počtu a vzhľadu. V diagnostike sa dopĺňa vyšetrenie krvného náteru.

Pacient by mal mať zrealizované základné zobrazovacie vyšetrenie RTG vyšetrenie hrudníka, USG vyšetrenie brucha.

V prípadne zväčšenej lymfatickej uzliny je odoslaný k hematológovi, ktorý následne manažuje liečbu. Prvým zobrazovacím vyšetrením lymfatických uzlín je ultrasonografické vyšetrenie.

Hematológ a/alebo onkológ indikuje biopsiu kostnej drene a často ďalšie zobrazovacie vyšetrenia ako CT krku, hrudníka, brucha, malej panvy (počítačová tomografia), MR (magnetická rezonancia), prípadne PET-CT (pozitrónovú emisnú tomografiu) a ďalšie.

Pri agresívnych lymfómoch napr. difúznom veľkobunkovom lymfóme B-pôvodu, anaplastickom veľkobunkovom lymfóme, Burkittovom lymfóme využívaná aj diagnostika likvoru (mozgovo-miechového moku).

Nevyhnutné v diagnostike je určenie presného typu a štádia malígneho lymfómu.

Biopsia lymfatickej uzliny a kostnej drene sú štandartnými vyšetrovacími algoritmami. Taktiež histologické vyšetrenie postihnutého orgánu v diferenciálnej diagnostike je veľmi dôležité.

Vyšetrenie prietokovou cytometriou umožňuje popísať bunkovú líniu, počet patologických buniek, stanovenie klonality a ďalšie.

V diagnostike je nevyhnutná spomínaná biopsia kostnej drene. Získame unikátne informácie o krvotvorbe.

Predsudky a nedostatok informácií vytvárajú z biopsie kostnej drene zbytočného "strašiaka”.

Neobávajte sa biopsie kostnej drene

Biopsia kostnej drene je invazívny výkon, avšak v dnešnej medicíne sú riziká minimálne. Vykonáva to jedine lekár špecialista, ktorý má na to oprávnenie, má adekvátnu prax a je špeciálne školený.

Pri biopsii sa získa vzorka tkaniva kostnej drene, čo umožní potvrdiť neoplastický (zhubný) proces.

Vykonáva sa špeciálnou dlhou dutou ihlou z presného miesta väčšinou z oblasti lopaty bedrovej kosti, prípadne z oblasti hrudnej kosti (sterna). Odber sa vykonáva v lokálnom umŕtvení. Punkcia kostnej drene trvá približne 3 minúty, biopsia kostnej drene trvá približne 5 minút.

Určenie typu maligného lymfómu nazývame typizácia a stupeň diferenciácie (premeny zhubného tkaniva) určuje tzv. grading.

Klasifikácia lymfoproliferatívnych ochorení sa neustále rozvíja.

Hodgkinova choroba sa odlišuje od Non-Hodgkinových lymfómov prítomnosťou tzv. Reedovej-Sternbergových buniek.

Pokrok v molekulárnej genetike prináša inovatívne diagnostické metódy a lepšie možnosti liečby.

Lepšie poznanie molekulárno-genetických abnormalít prináša doplnenia a aktualizácie podrobných klasifikácií.

Klasifikácia Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) používa morfologické, klinické, imunologické a genetické informácie. Vytvára tak podrobnú klasifikáciu klinicko-patologických jednotiek, ktoré majú význam v bežnej klinickej praxi, obzvlášť v terapii a prognóze.

Určenie klinického štádia nazývame staging ochorenia (najčastejšie Ann Arbor klasifikácia) zahŕňa rozsah ochorenia, teda klinické štádium.

Klinické štádiá I. – III. poukazujú na postihnutie lymfatických uzlín. IV. klinické štádium predstavuje generalizované štádium.

Pri stagingu sa zohľadňuje aj extranodálne postihnutie (E), postihnutie sleziny (S), a účasť B­ príznakov – v prípade asymptomatického ochorenia (A), v prípade výskytu B-symptómov (B).

B - príznaky môžu zahŕňať ktorýkoľvek z nasledujúcich:

• nevysvetliteľný pokles hmotnosti > 10% za posledných 6 mesiacov,
• horúčka > 38 °C s neobjasnenou príčinou,
• intenzívne nočné potenie.

Štádium - v tabuľke

Poznáme lymfómy s pomalým (indolentným) až agresívnym biologickým správaním.

U niektorých pacientov je priebeh ochorenia s búrlivým nástupom príznakov a u časti pacientov prebieha dlhšiu dobu asymptomaticky alebo s minimálnymi príznakmi.

Prejavy lymfómov môžu lokálne a systémové.

Lokálne príznaky súvisia s miestom infiltrovaného orgánu. Systémové príznaky sú celkové prejavy organizmu reagujúceho na toto ochorenie.

Postihnutie lymfocytov narúša správne fungovanie imunitného systému.

Klinický obraz sa v priebehu ochorenia môže meniť.

U malígnych lymfómov môžeme pozorovať aj ich prechod do leukémie.

Prognóza

Prognóza je podmienená typom lymfómu a štádiom ochorenia.

Priamo na prognózu vplýva biologická povaha lymfómu pacienta - indolentný, agresívny alebo vysokoagresívny typ.

Pacienti, ktorí majú indolentné malígne lymfómy prežívajú rádovo roky, s agresívnymi typmi žiaľ mesiace a s vysokoagresívnymi lymfómami, ak nie sú liečení, môžu žiť len týždne.

Na prognózu vplýva vek pacienta, výkonnostný stav, komorbidity, koncentrácia laktátdehydrogenázy v laboratórnych testoch a ďalšie.

Existuje viacero typov prognostických skórovacích systémov.

Hodgkinove lymfómy sú potencionálne vyliečiteľné ochorenia približne 80 % pacientov.

Najväčšie riziko návratu ochorenia Hodgkinovho lymfómu sú prvé tri roky.

Non-Hodgkinove lymfómy sú celkovo rôznorodá skupina ochorení. Rozdeľujeme ich na skupinu s nízkym stupňom malignity tzv. "low grade” (možná aj ich agresívnejšia transformácia ) a na lymfómy s vysokým stupňom malignity tzv. "high grade”.

Agresívne formy difúzny veľkobunkový B-lymfóm - DLBCL, plazmocytóm sa môžu vyvíjať v priebehu niekoľkých mesiacov a sú u časti pacientov vyliečiteľné.

Vysoko agresívne formy napr. Burkittov lymfóm sa vyznačujú veľmi rýchlou progresiou ochorenia už v priebehu niekoľkých týždňov.

Počas aktívnej onkologickej liečby sú pacienti pod prísnou kontrolou onkológov a/alebo onkohematológov. Následne sú pravidelne dispenzarizovaní s cieľom kontroly zdravotného stavu, prevencie komplikácií a včasného zistenia prípadného relapsu ochorenia.

Rozpoznanie príznakov, včasná diagnóza a liečba sú kľúčové!