Preležaniny

---

Charakteristika

Preležaniny, a teda odborne dekubity či dekubit, sú poranenia kože a podkožných tkanív. Dekubit vzniká pre súčinnosť rizikových faktorov. A to najmä pre chronické pôsobenie tlaku na povrch tela, kože a podkožné kostné plochy. Tieto oblasti sú vo väčšine prípadov najviac zaťažené váhou tela.

Medzi najčastejšie postihnuté oblasti patrí:

• záhlavie
• krčná chrbtica, výčnelok, čo je posledný 7. stavec
• lopatky
• lakte
• oblasť krížov, krížovej kosti, čiže sakrálna časť
• sedacie svaly (na zadku)
• päty
• v polohe naboku sú to najmä bedrá a oblasť trochanterov, noha, rameno, zápästie, spánková časť hlavy
• v polohe na bruchu aj kolená, prsty na nohách, dlaň, zaťažená časť hlavy  
• v sede sedacia časť, oblasť pod kolenami, päty

Dekubity sú ohraničené oblasti poškodenia kože, v horšom prípade aj podkožných tkanív. Najviac s menšou vrstvou podkožného tuku. Tuk pôsobí ochranne, ako tlmič či napríklad aj izolant tepla. Toto poranenie, ochorenie vzniká pre dlhodobé pôsobenie už počas niekoľkých dní. Ale pri nevhodných podmienkach aj rýchlo behom hodín.

V literatúre nachádzame rôzne definície, ktoré majú jednotné vysvetlenie. A to, že dekubit je chronická rana, ktorej vznik má za následok porucha mikrocirkulácie (drobného krvného zásobenia). Jej následkom je nedostatočné prekrvenie, okysličenie a zásobenie živinami.

Nedokrvenie, čiže ischémia, má za následok poškodenie tkanív, a teda kože, podkožia, ale aj svalov. Vzniká vred, odborne tiež ulcerácia a v najhoršom prípade až odumretie tkanív (nekrózu). Pričom pôvod preležanín je následkom vonkajších, ale aj vnútorných faktorov. 

V súvislosti s dekubitmi sa uvádzajú fakty:
70 % všetkých preležanín je u ľudí starších ako 70 rokov
60 % dekubitov vzniká už počas prvých dvoch týždňov
17 % dlhodobo chorých vyžadujúcich starostlivosť
34 % preležanín vzniká v krížovej oblasti
a 26 % na pätách

Preležaniny, hlavne tie vo vyššom štádiu, sú rizikom pre vznik komplikácií. Rana je vstupnou bránou pre infekciu, teda baktérie. Táto komplikácia zhorší proces hojenia rany, ale aj celkový stav človeka. Nebezpečná je sepsa, ľudovo označovaná ako otrava krvi a jej následkom smrť.

Medzi iné komplikácie patrí krvácanie, vznik cysty, ale aj recidíva (čiže návrat preležaniny už po vyliečení) a chronická preležanina. Aj preto by mala byť včasná liečba a hlavne prevencia preležanín u imobilných a rizikových pacientov na prvom mieste v ich ošetrovateľskej, opatrovateľskej a domácej starostlivosti.

Príčiny

Dekubity vznikajú ako súhra vonkajších a vnútorných faktorov. A to hlavne u rizikových skupín ľudí. Medzi nich patria tí, ktorí majú problém s pohyblivosťou, či už čiastočnú alebo úplnú poruchu mobility. A to v polohe ležmo, ale aj pri dlhodobom sedení, napríklad na invalidnom vozíčku.

Za pôvodcom preležanín je pôsobenie tlaku, trenia či strižná sila. Tieto sily pôsobia v mieste, kde je na kožu a podkožné tkanivá vyvíjaný najvyšší tlak tela, a to váhou. Najrizikovejšie sú tie oblasti, kde je najmenej podkožného tuku a tlak na tieto tkanivá zvyšuje naliehanie na kosť.

Tak je tomu napríklad v polohe ležmo na chrbte v sakrálnej časti, teda v oblasti krížov a piet. Ak človek leží na boku, tak sú to časti tela ako napríklad, spánková časť hlavy, rameno, lakeť, bedrová kosť, koleno, ale aj noha. A v sede krížová oblasť, časť pod kolenami (ak nalieha stolička, invalidný vozík) či päty.

Mechanizmus vzniku preležaniny by sa dal zhrnúť postupne, a to:

1. tlak
2. obmedzenie mikrocirkulácie, čiže prekrvenia
3. nedostatok kyslíka
4. poškodenie tkaniva
5. odumretie tkaniva
6. infekcia

Pričom pod tlak sa zahŕňa pôsobenie viacerých síl. A teda tlak je zvislo pôsobiaca sila a vzniká následkom gravitácie. Koža, podkožie, sval sú stláčané medzi podložkou a kosťou. Vzniká porucha prekrvenia, následne poškodenie tkanív a dekubitus.

Strižná sila či  štiepenie vzniká napríklad v polosede pri skĺznutí človeka alebo jeho ťahaní vyššie. Protichodné pôsobenie kože a nižších štruktúr môže mať pri opakovanom a dlhodobom pôsobení za následok poruchu mikrocirkulácie krvi a lymfy (miazgy). Poškodia sa tak drobné krvné, ale aj lymfatické cievy.   

Trenie je príklad iného mechanizmu. Pri opakovanom trení vzniká poškodenie povrchovej časti kože. Ak sa k trecím silám pridružuje zvýšená vlhkosť je veľmi veľkou pravdepodobnosťou tvorba preležanín. Pričom najrizikovejší sú ľudia s inkontinenciou (samovoľný odchod) moču a stolice. U ležiacich pacientov je aj preto nevhodné nevzdušné oblečenie, ktoré zadržiava vlhkosť.

Súčinné vonkajšie a vnútorné rizikové faktory, ktoré uvádza tabuľka

Rizikový faktor	Popis
Vysoký vek človeka	70 % dekubitov u ľudí nad 70 rokov
Telesná hmotnosť	podvýživa, znížená vrstva tuku a vyšší tlak (podložka, koža a kosť) obezita, pre zvýšený tlak tela vplyvom hmotnosti
Celkový stav pokožky a svalov	suchá koža vlhká koža atrofia svalov
Vlhké prostredie	nevhodné oblečenie, spodná bielizeň plienkovaní ľudia inkontinencia moču a stolice poranenie kože, mokvanie rany, ktoré zvyšuje vlhkosť kože v danej oblasti
Dehydratácia	pre hnačku, znížení príjem tekutín, následkom je aj suchá koža
Porucha výživy	čiže malnutrícia, riziko vzniku pre nízku hladinu bielkovín, vitamínu C, zinku
Porucha mobility	znížená či úplná, imobilita
Porucha citlivosti a inervácie	ako je napríklad polyneuropatia
Telesná teplota	zhoršenie prekrvenia, zvýšené potenie, nadmerná vlhkosť kože
Lieky	kortikoidy, psychofarmaká, imunosupresíva, chemoterapia
Akútne ochorenie	zhorší stav aj inak mobilného človeka stav po operácii cievna mozgová príhoda zlomeniny dolných končatín, chrbtice zlomeniny a zle vyhotovené dlahy či sadrový obväz
Chronické ochorenie a terminálny stav	polytrauma zhoršená imunita cukrovka anémia nádorové ochorenia porucha vedomia demencia Alzheimerova choroba delírium
Zvýšený tlak a trenie	zle vyhotovená dlaha či sadra nesprávna technika polohovania, dlhodobé ležanie či sedenie
Preležanina v minulosti	recidíva preležanín, chronické dekubity
Cievny systém a poruchy prekrvenia	pri šokovom stave
Nevhodné lôžko	ale aj posteľná bielizeň

Príznaky

Viditeľný postup vzniku preležaniny je zväčša zvonka. Keď je prítomná začervenaná pokožka. Avšak, ak dekubitus vzniká následkom štiepneho mechanizmu, je dlhšiu dobu neviditeľný. Dôvodom je, že ako prvé sú poškodené hlbšie štruktúry a vzniká hlboká rana, vred.

Tabuľka uvádza štádiá preležaniny

Štádium	Popis
I. štádium	vzniká aj ako následok poškodenia hlbších vrstiev (cievy), nie povrchu pokožky ostro ohraničené začervenanie opuch bolesť pálenie štípanie
II. štádium	je ireverzibilné, čiže sa dá zvrátiť včasnou liečbou, ktorú môže oddialiť zlé zhodnotenie I. stupňa dekubitu, a to napríklad ako dermatitídu, odreninu pľuzgier plošný defekt kože rana je čistá, bez povlaku intenzívna bolesť
III. štádium	povrchové poškodenie kože je v menšom rozsahu, ako je poškodenie podkožných a hlbších tkanív a vrstiev je hlboký defekt, vred siaha po fasciu (napríklad obal svalu) nie je viditeľný sval či kosť povlaky a sekrécia (žltohnedé stopy) odumreté tkanivo čierna nekróza viditeľný podkožný tuk zápach
IV. štádium	je hlboký defekt tkaniva deštrukcia podkožia, svalov, šliach, aj kostí a kĺbov toto štádium sa určí po odstránení odumretých tkanív, aby sa nezamenilo s III. stupňom viditeľné kosti, šľachy, kĺby nebolestivé štádium pre poškodenie nervových zakončení hnilobný zápach

V niektorej literatúre sa uvádza 5 štádií, pričom pri 4. stupni je popisované zasiahnutie fascie (obalu) svalov, opuch, a zápal. A v 5. štádiu nastupuje nekróza, deštrukcia tkaniva do hĺbky, ktorá môže zasahovať aj kosť a kĺb.

Samozrejme, samotný dekubit nie je len lokálny problém. Pokročilé štádiá zasahujú organizmus celkovo. Zhoršujú základné ochorenia a opačne, aj dlhodobé ochorenia negatívne vplývajú na samotný vznik, ale aj hojenie preležaniny.

Vážnou komplikáciou je infekcia poranenej kože a hlbších štruktúr. Tá zhoršuje hojenie dekubitu, ale aj celkový stav človeka. Nebezpečná je sepsa, ktorej ťažká forma ohrozuje život. Následne je preležanina zdrojom straty bielkovín. Znížená hladina bielkovín sťažuje hojenie a prehlbuje podvýživu.

Medzi komplikácie dekubitov patria:

• ekzém, spôsobený infekciou kože, ako reakcia na baktérie
• rozšírenie infekcie do krvi, čiže baktériami, a následné postihnutie srdca, mozgu, zápal kĺbov
• celulitída, a to povrchový alebo hĺbkový zápal okolia
• sepsa ako následok zápalu dekubitu a okolia
• osteomyelitída, ako dôsledok štvrtého stupňa preležaniny
• bolesť, tlmenie bolesti pred manipuláciou s človekom, pred rehabilitáciou, pred ošetrením rany

Celulitída, ako zápal podkožných tkanív, nie ako celulita, ľudovo celulitída, čo je najmä estetický problém žien.

Diagnostika

Preležaniny sa dajú rozpoznať podľa vonkajších príznakov. A lekár či zdravotnícky pracovník (sestra, ošetrovateľ) vie na základe pohľadu určiť podozrenie na vznikajúci dekubit. Ako bolo uvedené, tak pri strižnom mechanizme môže byť vonkajší, povrchový prejav už neskorí, takže sa predpokladá väčší rozsah v hlbších vrstvách.

Stav pokožky na povrchu a klinické prejavy či bolesť sú nápomocné pri stupňovaní preležaniny. V prípade tretieho a štvrtého stupňa preležanín je potrebné určiť aj prítomnosť infekcie, vykonáva sa ster na mikrobiálne vyšetrenie a citlivosť na antibiotiká. Najčastejšie ide prítomnosť o rôznych baktérií.

Doplnkovým vyšetrením je určenie CRP, na potvrdenie rozšírenia infekcie. Prípadne vyšetrenie telesnej teploty. Medzi významné laboratórne vyšetrenie patrí aj stanovenie plazmatických bielkovín (albumínu).  

Následne sa môže vykonať vyšetrenie ciev, a to pomocou duplexnej sonografie. Dobrou pomôckou je aj fotografovanie dekubitu. To má za úlohu pomôcť pri liečbe, pričom fotografie pomáhajú na porovnávanie stavu poškodenia či hojenia.

U rizikových pacientova sa môže hodnotiť nebezpečenstvo vzniku preležanín. Vykonáva sa na základe Nortonovej stupnice. Vyhodnotenie sa vykonáva spočítaním jednotlivých bodov. Ak je výsledok menej ako 25 bodov, človek je rizikový pre vznik preležaniny, čiže čím menej bodov, tým je miera nebezpečia pre tvorbu preležaniny vyššia.

Tabuľka uvádza Nortonovu škálu hodnotenia rizika vzniku dekubitov

Body	4	3	2	1
Schopnosť spolupráce	úplná	malá	čiastočná	žiadna
Vek	menej ako 10	menej ako 30	menej ako 60	viac ako 60
Stav pokožky	normálna	alergia	vlhká	suchá
Ochorenie	žiadne	hodnotí sa podľa stupňa závažnosti (cukrovka, obezita, onkologické ochorenie)
Telesný stav	dobrý	zhoršený	zlý	veľmi zlý
Stav vedomia	dobrý	apatický	zmätený	bezvedomie
Aktivita	chodí	doprovod	sediaci	pripútaný na lôžko
Pohyblivosť	úplná	čiastočne obmedzená	veľmi obmedzená	žiadna
Inkontinencia	nie je	občas	väčšinou - moču	moču aj stolice

Priebeh

Dekubity vznikajú na základe dlhodobého tlaku. Avšak, vplyvom priaznivých podmienok, súčinnosti rizikových faktorov môže vzniknúť v priebehu niekoľkých hodín. Väčšina dekubitov sa vytvorí už počas prvých dvoch týždňov. Napríklad po tom ako nastala imobilizácia človeka.

Pri imobilných pacientoch je dôsledkom nedostatočnej alebo nesprávnej starostlivosti, a teda ako následok zanedbaného polohovania. K tomu nedochádza iba v nemocničnom prostredí, ošetrovateľskej starostlivosti, ale aj v domácom kruhu.

Najskôr je viditeľné ohraničené začervenanie pokožky, ktorá ale nie je poškodená. u ľudí s tmavou pokožkou môže byť prítomné zblednutie. Pridružiť sa môže lokálny opuch. Následne sa v druhom štádiu tvorí pľuzgier alebo povrchové poškodenie pokožky.

Vážnejší je 3. stupeň. Pri jeho výskyte je poškodená hlbšia vrstva. Avšak, zasahuje iba po fasciu. Vo 4. štádiu je poškodená hlboká vrstva. Viditeľné sú svaly, šľachy, pričom môže byť poškodená aj kosť či kĺb.

Preležaniny ohrozujú človeka komplikáciami. Tie sa prejavia v závislosti od ich druhu. Príkladom je celulitída, čo je zápal hlbokých podkožných vrstiev v okolí dekubitu. To je následným rizikom pre rozšírenie baktérií do celého organizmu.

Krvou sa môžu dostať do srdca, mozgu či do kĺbov. Ťažký stav, ktorý sa môže končiť smrťou je sepsa. Medzi ostatné celkové príznaky môže patriť zvýšenie telesnej teploty, bolesť (aj ako bolesť celého tela). Ak dekubit zasiahne kosť, jej následkom je osteomyelitída, čo je zápalové ochorenie kosti.