Zápal mozgových blán (meningitída): Prečo vzniká a aké má príznaky?

---

Charakteristika

Zápal mozgových blán patrí medzi neuroinfekcie, ktoré môžu mať akútny, subakútny alebo menej často chronický priebeh. Postihujú mozog, mozgové obaly, prípadne miechu a periférne nervy.

Závažnosť ochorenia a klinického obrazu varíruje od bezpríznakového (najmä pri aseptických meningitídach) až po život ohrozujúce ochorenie s dramatickým a rýchlo progredujúcim klinickým obrazom.

Hnisavá meningitída je závažné ochorenie centrálneho nervového systému, pri ktorom je prítomný difúzny zápal, ojedinele s tvorbou ohraničeného zápalu, teda abscesu mozgu.

Akútna purulentná (hnisavá) meningitída postihuje pia mater (mäkký mozgový obal), arachnoideu (obal mozgu tzv. pavúčnica, bezcievny priestor so sieťovaným tkanivom) a mozgovomiechový mok (likvor).

Keďže ide o väčšiu skupinu ochorení, delíme ich podľa niekoľkých premenných:

• podľa bakteriálneho pôvodcu,
• na základe veku pacienta,
• podľa mechanizmu vzniku,
• a podľa predispozičných a rizikových faktorov

Medzi najčastejšie baktérie, ktoré vyvolávajú zápal mozgových blán patria:

• Neisseria meningitidis - meningokok
• Streptococcus pneumoniae - streptokok
• Haemophillus influenzae typ b
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Escherichia coli - E.coli

Najpočetnejšou skupinou pacientov sú deti, s prevahou novorodencov a detí do 3 mesiacov veku.

Ak je postihnuté dieťa do 5. až 7. dňa po narodení, označuje sa meningitída ako včasná. Prameňom infekcie je v tomto prípade ešte matka a infekcia pochádza z jej urogenitálneho traktu, pošvy alebo z gastrointestinálneho traktu.

Neskorá novorodenecká meningitída, od 7. dňa do 3. mesiaca od narodenia, vzniká prenosom infekcie z okolitého prostredia na dieťa. Najčastejšie prechodom z rúk ošetrujúceho personálu v nemocnici.

Okrem novorodeneckého veku je ďalším rizikovým faktorom aj vysoký vek nad 65 rokov, zavedené shunty v likvorových cestách (hadičky na odvádzanie likvoru), stavy po úraze s otvorenou lebkou, alebo choroby, pri ktorých je chronicky znížená imunita, napr. HIV a AIDS.

Príčiny

Keďže ide o infekčné ochorenie, nákaza sa prenáša kontaktom s infikovanou osobou, alebo prienikom z iného ložiska zápalu.

Riziko nákazy vzniká pri dlhodobom kontakte s nakazenou osobou v uzavretých priestoroch, používaní jedného spoločného sociálneho zariadenia, fajčení spoločnej cigarety, bozkávaní, pití z jedného pohára, pri zvýšenej fyzickej námahe a vyčerpaní, podvýžive a genetickej predispozícii.

Podľa príčiny a mechanizmu vzniku, delíme hnisavé meningitídy na dva typy, a to primárnu meningitídu a sekundárnu meningitídu.

Pri primárnej meningitíde sa dostávajú baktérie do centrálneho nervového systému krvou, teda hematogénnym rozsevom. Prenikajú cez drobné cievy tzv. choroidálneho plexu, alebo cez cievy subarachnoidálneho priestoru.

Choroidálny plexus sú drobné vaskulárne štruktúry v mozgu, ktoré produkujú mozgovomiechový mok. Subarachnoidálny priestor je oblasť pod arachnoideou, v ktorej sú uložené cievy, ktoré vyživujú mozog.

Prvé príznaky primárnej meningitídy prichádzajú náhle a sú dramatické. Najčastejším vyvolávateľom sú Neisseria meningitidis, E.coli a Streptococcus pneumoniae.

Sekundárna meningitída sa rozvíja pri inom prebiehajúcom hnisavom ochorení.

Vzniká prestupom baktérii z tohto primárneho ložiska, do centrálneho nervového systému. Takýmto prvotným ložiskom a zdrojom infekcie môže byť zápal stredného ucha, zápal prínosových dutín, mastoiditída, alebo hnisavý zápal kostí (osteomyelitída) napr. lebky a stavcov.

Baktérie, ktoré vyvolávajú tento typ meningitídy sú väčšinou Streptococcus pneumoniae (streptokok) alebo Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok).

Všetky tieto druhy baktérii, ktoré vyvolávajú meningitídu, obsahujú vo svojej bunkovej stene špecifické zložky, ktoré spúšťajú v organizme kaskádu zápalových dejov. Výsledkom je zvýšená priepustnosť hematoencefalickej bariéry. ktorá tvorí nepriestrelnú hranicu medzi mozgom a zbytkom oraganizmu.

Takto chráni mozog pred infekciami, liekmi, toxínmi a inými látkami.

Príznaky

Úvodné klinické príznaky purulentnej meningitídy sú viac-menej nešpecifické a vyskytujú sa pri mnohých iných ochoreniach.

U detí a dospelých sú typické tieto prvotné symptómy:

• horúčka,
• zimnica,
• bolesti hlavy,
• nevoľnosť,
• zvracanie,
• stuhnutosť šije

Prvé podozrenie, že môže ísť o neuroinfekciu, vzniká až pri prítomnosti pozitívnych meningeálnych javoch.

Tzv. meningeálne javy je súbor príznakov, ktoré vznikajú pri dráždení mozgových blán patologickým procesom, napr. zápalom, alebo aj krvácaním či tumorom.

Cez mozgové blany prechádzajú nervové korene (splete nervov vedúce ku končatinám), ktoré sú dráždené a pri ich natiahnutí vyvolávajú bolesť a stuhnutosť, ktorá pacienta obmedzuje v pohybe.

Pacient s pozitívnym meningizmom nemôže hlboko predkloniť hlavu, zdvihnúť dolnú končatinu k hrudníku, alebo sa postaviť z ľahu do sedu bez pomoci rúk.

Ďalším podozrivým príznakom sú vznikajúce petechie, čiže ružové až fialovo-červené škvrny na koži, ktoré vznikajú krvácaním z drobných ciev.

V priebehu ďalších 24 hodín klinický obraz rýchlo progreduje.

Pridružiť sa môžu epileptické záchvaty, rôzne stupne poruchy vedomia od zmeny správania až po kómu, ložiskové neurologické príznaky napr. obrny končatín, hyperventilácia (zrýchlené a hlboké nádychy) a bradykardia (znížená srdcová frekvencia pod 50 úderov za minútu).

Postupne sa rozvíja kombinácia purulentnej meningitídy a sepsy.

Centralizuje sa krvný obeh, takže väčšina objemu krvi sa sústreďuje do najdôležitejších životných orgánov, do srdca a mozgu, čím klesá tlak na periferii.

Chladné a modré akrálne časti tela, prsty, dlane a nohy sú známkou, že nedochádza k dostatočnému prekrveniu celého tela. Krv nie je prítomná ani v iných orgánoch, napríklad v obličkách, ktoré môžu zlyhať.

Zaujímavé informácie v článku:
Šokový stav: Čo je medicínsky výraz šok, aké má príčiny, typy a fázy? 

Dojčatá môžu mať odlišný klinický obraz.

Typický je u nich:

• nekľud,
• nechutenstvo,
• znížená telesná teplota,
• zhoršený príjem tekutín
• vypuklá a pulzujúca fontanela,
• nezáujem,
• spavosť,
• znížený svalový tonus (dieťa ako handrička)

Diagnostika

Pri počiatočnom podozrení na neuroinfekciu je prvým diagnostickým krokom prevedenie lumbálnej punkcie a odber mozgovomiechového moku na jeho laboratórny rozbor a testovanie.

Pred realizáciou lumbálnej punkcie je nevyhnutné vyšetrenie očného pozadia. Pri pokročilom edéme mozgu je na očnom vyšetrení zistený edém (opuch) papily očného nervu, ktorý upozorní, že pri lumbálnej punkcii môže dôjsť k vážnej komplikácii.

Pri odobratí likvoru dochádza k náhlemu zníženiu intrakraniálneho tlaku a k vzniku okcipitálneho kónusu, čiže vytlačeniu časti mozočku cez spodný lebečný otvor.

Takáto komplikácia je život ohrozujúca.

Už pri samotnom odbere mozgovomiechového moku sú viditeľné voľným okom isté zmeny. Likvor je u zdravého človeka podobný vode, čiže je číry, bezfarebný a odkvapkáva pomerne rýchlo, pretože je riedky.

Pri purulentnej meningitíde je likvor belavý až žltkastý, výnimočne môže byť zelený. Vyteká pod vysokým tlakom, je hustý a môže zapáchať.

Pri laboratórnom vyšetrení likvoru nachádzame 1000 až 10 000x zvýšené množstvo buniek s hyperproteinorrhachiou (zvýšeným množstvom bielkovín) a so súčastne zníženou hladinou glukózy v likvore (znak prítomnosti baktérii, ktoré glukózu konzumujú).

Likvor sa môže zafarbiť konkrétnym diagnostickým farbivom a jeho náter sa prezerá pod mikroskopom. V takomto mikroskopickom preparáte môžeme vidieť pôvodcu infekcie.

Ďalším vyšetrením likvoru je mikrobiologické kultivačné vyšetrenie. To je však zdĺhavé a využíva sa skôr na potvrdenie diagnózy ako na akútnu rýchlu diagnostiku pred liečbou.

Pacient ďalej podstupuje komplexné vyšetrenia ako vyšetrenie krvného obrazu, odobratie hemokultúry (krv na mikrobiologickú diagnostiku), biochemické vyšetrenie krvi na detekciu hladiny glykémie, hepatálnych enzýmov, či obličkových parametrov.

Taktiež sa realizuje RTG pľúc, sedimentačné, biochemické a kultivačné vyšetrenie moču.

U pacientov s pneumokokovou a hemofilovou meningitídou sa odporúča previesť aj CT hlavy a ORL vyšetrenie so zámerom vylúčiť chronický zápal prínosových dutín ako príčinu sekundárnej meningitídy.

Ak je zisteným pôvodcom stafylokok, nevyhnutným vyšetrením by malo byť echokardiografické vyšetrenie srdca (ECHO). Zdrojom stafylokokov totiž môže byť neliečená endokarditída - zápal vnútornej steny srdca a chlopní.

MRI vyšetrenie chrbtice preukáže, či primárne ložisko nepochádza zo zapálených stavcov a medzistavcových platničiek, z tzv. spondylodiscitídy.

Nebezpečným príznakom je otolikvorea alebo rinolikvorea - likvor vytekajúci z ucha alebo nosa. Príčinou je poškodenie kontinuity dura mater (tvrdý mozgový obal), napr. úrazom, alebo postoperačne.

Netesná dura mater prepúšťa likvor a zároveň otvára cestu pre prechod baktérii do oblasti mozgu. Špecifickým testom je stanovenie tzv. beta-trace proteínu. Ním sa preukáže prítomnosť likvoru v uchu alebo nose, čím sa odlíši od inej fyziologickej tekutiny.

Diferenciálna diagnostika

V diferenciálnej diagnostike prichádzajú do úvahy iné ochorenia s podobným klinickým obrazom:

• mozgový absces,
• subarachnoidálne krvácanie,
• herpetická encephalitída,
• delírium tremens

Prejavy a symptómy meningitídy

Priebeh

Už spomínaným porušením hematoencefalickej membrány môžu patogény prenikať do mozgu kde vyvolajú zápal. Dochádza k opuchu mozgu - mozgovému edému. Baktérie prenikajú aj do mozgovomiechového moku (likvoru), ktorý ich roznesie po celom orgáne. 

Pri rozseve baktérii likvorovými cestami dochádza k ich upchatiu.

Upchatím likvorových ciest sa znemožňuje odtekanie likvoru, čím sa hromadí, zväčšujú sa mozgové komory a vzniká tzv. hydrocefalus. Keďže mozog nemá možnosť expanzie svojho objemu donekonečna (pretože je uložený v lebke), opuchnutý mozog a zväčšené komory začnú vytvárať zvýšený intrakraniálny (intralebečný) tlak.

Útlakom dôležitých mozgových centier vzniká typická symptomatika meningitídy. 

Okrem iného, zápalové procesy v stene ciev (vaskulitída a tromboflebitída) môžu spôsobiť miestne nedokrvenie časti mozgu -mozgovú ischémiu.

Všetky tieto procesy ako zvýšený intrakraniálny tlak, znížený krvný prietok cez mozgové tkanivo a mieste ischémie, prispievajú k difúznemu ischemické postihnutiu mozgu. 

Organizmus reaguje na zvýšený intrakraniálny tlak  systémovou hypotenziou, čiže zníženým krvným tlakom v cievach ostatných orgánoch, čím sa nedostatočne prekrvujú iné dôležité orgány ako obličky, črevá, pečeň a iné. Pacient sa rýchlo dostáva do septického šoku, ktorý v konečnom dôsledku vedie k smrti pacienta.

Subakútny priebeh je prítomný pri shuntových meningitídach, tuberkulóznych meningitídach (u bezdomovcov a migrantov) a kryptokokových meningitídach (pacienti s AIDS, po transplantácii, s imunodeficitom). Súčastným príznakom pri týchto typoch meningitíd je aj postihnutie pľúc. 

Úmrtnosť hemofilovej a meningokovej meningitídy je asi 5%, pri pneumokokoch až 20%, s vekom pacienta a pridruženými ochoreniami sa toto percento ešte zvyšuje. 

Keďže ide o závažnú neuroinfekciu, aj po úspešnom zvládnutí akútneho ochorenia, sú bežné trvalé následky. 

Princípom vzniku takéhoto trvalého mozgového poškodenia môžu byť 2 mechanizmy a to:

1.  zápalové a bakteriálne produkty, ktoré sú toxické pre nervové bunky,
2.  samotný mozgový edém. 

Z trvalých neurologických príznakov sa najčastejšie vyskytujú tieto:

• obrny tvárových nervov
• hluchota
• epilepsia
• hydrocefalus (nahromadenie mozgovomiechového moku v komorách mozgu)
• psychomotorická retardácia
• demencia 
• slepota

Prevencia

Pred purulentnou meningitídou je možné sa chrániť a to nasledovnými krokmi:

1. Vakcinácia

Očkovanie je najefektívnejšia forma prevencie pred infekčnými ochoreniami.

Ide o aktívnu imunizáciu (to znamená, že organizmus sám aktívne tvorí protilátky proti pôvodcovi), ktorá predstavuje dlhodobú, ale aj univerzálnu ochranu, kedže očkovacia látka je účinná aj na iné typy meningokokov, napríklad tie, ktoré sa nevyskytujú na Slovensku, ale v zahraničí predstavujú riziko.

Na Slovensku máme registrovaných niekoľko očkovacích látok.

Proti invazívnemu ochoreniu spôsobenému baktériou Neisseria meningitidis (meningokok) sú registrované 4 vakcíny, z nich kategorizovaná je na Slovensku len jedna vakcína a jedna je na lekársky predpis s plnou úhradou pacienta. Zvyšné dve na Slovensku dostupné nie sú.

Očkovať sa s nimi môže od detského veku (závisí od typu vakcíny, zvyčajne od 2. mesiacov) a aj v dospelosti, či vo vyššom veku.

2. Diétne opatrenia

Listeria monocytogenes, nebezpečný pôvodca purulentnej meningitídy, sa prenáša na človeka zo zvieraťa buď priamym kontaktom (chov zvierat) alebo kontaminovanými potravinami.

Mäsové výrobky (napr. párky a iné údeniny) a mliečne produkty, je potrebné pred konzumáciou zohriať najmenej na 70 °C a následne ich udržiavať zohriate až do samotnej konzumácie.

Listéria je tzv. chladničková baktéria.

Tento názov dostala pre svoju schopnosť prežívať aj pri nízkych „chladničkových” teplotách. Preto treba byť opatrný pri konzumácii aj studených pokrmov.

Ideálne je tieto produkty stále udržiavať pri teplotách pod 5 °C.

Izbová teplota sa neodporúča na dlhší čas ako sú 2 hodiny.

Najcitlivejšej skupine populácie, tehotným ženám, starším ľuďom a pacientom so zníženou imunitou, sa odporúča vôbec nekonzumovať mäsové výrobky a konzervy, ktoré neprejdú varom, či nepasterizované mliečne a syrové výrobky.

3. Vyšetrenia počas tehotenstva

Novorodenecká meningitída vzniká prechodom infekcie z matky na plod.

Efektívnou profylaxiou je časté vyšetrovanie matky na prítomnosť streptokokov skupiny B v jej organizme. Pri pozitívnom výsledku je vhodná antibiotická liečba v priebehu pôrodu, kedy k infekcii dochádza.

4. Ochrana blízkych a personálu pacienta s purulentnou meningitídou

Ak je pôvodcom meningitídy Neisseria meningitidis, je nutná izolácia pacienta od ostatných pacientov a preventívna antibiotická liečba u všetkých blízkych a rodinných príslušníkov, ktorí prišli s touto osobou do kontaktu.

Zdravotnícky personál, ktorý bežne ošetruje takéhoto pacienta, nie je bezprostredne ohrozený. Ak však dôjde k rizikovému kontaktu, napríklad postriekanie infikovanou krvou alebo inou tekutinou, masáž srdca, či dýchanie z úst do úst, je potrebná profylaxia aj pre tieto osoby.

Podáva sa antibiotická liečba a to V-penicilín po dobu jedného týždňa.