GERD: Gastroezofagová refluxová choroba. Klasické pálenie záhy i refluxová choroba pažeráka

Gastroezofagová refluxová choroba (GERD) nastáva, keď množstvo žalúdočnej šťavy, ktorá sa dostáva návratom do pažeráka, prekročí normálnu hranicu, čo spôsobuje symptómy s alebo bez pridruženého poškodenia sliznice pažeráka (t.j. ezofagitída – zápal pažeráka).

GERD = GastroEsophageal Reflux Disease = Žalúdko-Pažeráková Refluxová Choroba.

Pažerák (ezofagus) funguje ako antegrádna pumpa (pumpa poháňajúca stravu smerom k žalúdku), LES ako ventil a žalúdok ako rezervoár.

Abnormality, ktoré prispievajú ku GERD môžu pochádzať z ktorejkoľvek zložky systému - slabá motilita pažeráka, nefunkčný LES alebo oneskorené vyprázdňovanie žalúdka.

Najvýznamnejší patofyziologický činiteľ predstavujú prechodné relaxácie dolného pažerákového zvierača.

Z medicínskeho alebo chirurgického hľadiska je mimoriadne dôležité identifikovať, ktorý z týchto komponentov je chybný, aby bolo možné aplikovať účinnú terapiu.

Pri diskusii o mechanizmoch GERD je potrebné spomenúť otázku hiátovej hernie alebo prietrže (vysunutie časti žalúdka nad bránicu smerom k pažeráku).

S hiátovou herniou sa môžeme často stretnúť u pacientov s refluxnou chorobou. Bolo však dokázané, že nie všetci pacienti s hiátovou herniou majú symptomatický reflux.

Medzi rizikové faktory vzniku refluxovej choroby pažeráka patria:

• hiátová hernia (hiátová prietrž) – často pri hiátovej hernii býva súčasne prítomný aj reflux
• nadváha alebo obezita - niektoré štúdie ukázali, že GERD je vysoko rozšírený u pacientov, ktorí sú morbídne obézni a že vysoký index telesnej hmotnosti (BMI) je rizikovým faktorom pre rozvoj tohto stavu. Hypotézu, že obezita zvyšuje expozíciu kyseliny v pažeráku, podporuje dokumentovaný vzťah medzi zvýšeným BMI a zvýšenou prevalenciou GERD. Mechanizmus, ktorým vysoký BMI zvyšuje expozíciu kyseliny v pažeráku nie je úplne známy. Zvýšený tlak v žalúdku, nekompetentnosť dolného pažerákového zvierača (LES) a zvýšená frekvencia prechodných relaxácií LES môžu hrať úlohu v patofyziológii GERD u pacientov, ktorí sú morbídne obézni.
• tehotenstvo - väčšina tehotných žien má v priebehu tehotenstva príznaky gastroezofagovej refluxovej choroby (GERD), najmä pálenie záhy. Tieto príznaky sa môžu objaviť kedykoľvek počas tehotenstva a často sa počas tehotenstva zhoršujú. Hormóny totiž spôsobujú spomalenie tráviaceho systému. Svaly, ktoré posúvajú jedlo do pažeráka sa v tehotenstve tiež pohybujú pomalšie a ako maternica rastie, tlačí na žalúdok. To môže niekedy vytlačiť žalúdočnú kyselinu do pažeráka. GERD v tehotenstve vzácne môžu spôsobiť komplikácie ako je zápal pažeráka. Najčastejšie symptómy pominú po narodení dieťaťa. Liečba u tehotných žien sa nelíši od liečby bežnej populácie.
• oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (gastroparéza)
• choroby spojivového tkaniva, ako je reumatoidná artritída, sklerodermia alebo lupus

Výber stravy a životného štýlu môže zhoršiť reflux kyseliny, ak ho už máte:

• fajčenie – pri fajčení vzniká zvýšená relaxácia dolného ezofagového zvierača, znižuje sa salivácia (slinenie), zvyšuje sa sekrécia kyselín v žalúdku, dochádza k zničeniu ochrannej vrstvy pažeráka. Všetky tieto faktory prispievajú k vzniku GERD u fajčiarov. Výskum tiež dokázal súvislosť fajčenia s niektorými z najhorších komplikácií GERD, vrátane Barrettovho pažeráka a rakoviny hrdla.
• niektoré jedlá a nápoje vrátane čokolády a mastných alebo vyprážaných jedál, kávy a alkoholu
• veľké porcie jedla – zvyšujú tlak v žalúdku
• konzumácia stravy tesne pred spaním
• niektoré lieky – blokátory kalciových kanálov, nitráty, betablokátory, hormóny – progesterón, aspirín

Mnoho ľudí hovorí, že má pocit, že jedlo sa vracia do úst a zanecháva kyslú alebo horkú chuť.

Medzi ostatné prejavy GERD patria:

• nauzea (pocit na zvracanie)
• zvracanie
• sťažené prhĺtanie

GERD môže mať aj tzv. mimopažerákovú symtopmatológiu, ktorá zahŕňa pľúcne prejavy (kašeľ, astma, aspiračná pneumónia – zápal pľúc z vdýchnutia potravy), často je jednou z príčin mimosrdcovej bolesti na hrudníku, halitózy (zápachu z úst), opotrebovania zubnej skloviny, laryngitídy (zápalu hrtana) a môže tiež vyvolávať tzv. globus (pocit cudzieho telesa v krku) alebo problémy so spánkom.

GERD možno klasifikovať ako neerozívnu refluxnú chorobu (NERD) alebo erozívnu refluxnú chorobu (ERD) na základe prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia sliznice pažeráka pozorovaného pri endoskopii (gastroskopii).

3X Komplikácie refluxovej choroby pažeráka

1. Poškodenie pažeráka
2. Zvýšené riziko rakoviny pažeráka
3. Zubný kaz

1. Poškodenie pažeráka

Ak sa kyselina zo žalúdka dostáva do pažeráka a tam poškodzuje sliznicu pažeráka, môže to spôsobovať:

• ezofagitídu (zápal pažeráka) - žalúdočná kyselina dráždi sliznicu pažeráka a spôsobuje jej opuch. Tento zápal sa nazýva ezofagitída, ktorá môže viesť k bolestivému prehĺtaniu.
• pažerákové vredy - GERD je hlavnou príčinou vredov pažeráka. Symptómy zahŕňajú bolestivé prehĺtanie, nevoľnosť a bolesť na hrudníku.
• striktúra pažeráka (zúženie pažeráka) - v priebehu času môže poškodenie spôsobené žalúdočnou kyselinou zjazviť epitel pažeráka. Keď je tohto zjazveného tkaniva veľa, pažerák sa zúži. Tieto úzke miesta, nazývané striktúry sťažujú prehĺtanie jedla a nápojov, čo môže viesť k strate hmotnosti a dehydratácii. Striktúry sa liečia procedúrou, ktorá jemne roztiahne pažerák – tzv. balónikovitou dilatáciou.
• Barrettov pažerák - asi u 5 % až 10 % ľudí s GERD sa rozvinie tento stav, kedy žalúdočná kyselina spôsobuje prekancerózne zmeny v bunkách (prekanceróza – stav, ktorý predchádza vzniku malígnemu nádoru).

Dobrou správou je, že iba 1 % ľudí s Barrettovým pažerákom dostane rakovinu pažeráka. Pri včasnej diagnostike je možné odstránenie abnormálnych buniek v pažeráku.

Barrettov pažerák nespôsobuje žiadne závažnejšie príznaky ako samotný GERD, preto pacient s GERD má byť vyšetrený endoskopicky (gastroskopia).

2. Zvýšené riziko rakoviny pažeráka

Diagnóza GERD mierne zvyšuje riziko vzniku tohto typu rakoviny.

Príznaky tohto typu rakoviny, ako je sťažené prehĺtanie a bolesť na hrudníku, sa neobjavia, kým choroba nedosiahne neskoršie štádium. Vtedy je ťažšie liečenie tohto stavu.

3. Zubný kaz

Pálenie záhy si môže vyžiadať daň aj na Vašom úsmeve. Žalúdočná kyselina môže poškodiť sklovinu, tvrdú vonkajšiu vrstvu zubov a to môže oslabiť zuby a viesť k zubnému kazu.

Symptómy pálenia záhy a regurgitácie (návrat stravy zo žalúdka niekedy až do úst) sú najspoľahlivejšie na stanovenie predpokladanej diagnózy.

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD, gastroskopia)

Endoskopia horného tráviaceho traktu demonštruje anatómiu a identifikuje možnú prítomnosť a závažnosť komplikácií refluxovej choroby (ezofagitída, Barrettov pažerák, striktúry).

Pomocou pacientovej anamnézy a patologickej analýzy bioptických vzoriek získaných počas endoskopie možno stanoviť diagnózu GERD.

EGD tiež vylučuje prítomnosť iných ochorení (napr. peptický vred), ktoré sa môžu prejavovať podobne ako GERD.

Hoci sa EGD často vykonáva na diagnostiku GERD, nie je to nákladovo najefektívnejšia diagnostická metóda, pretože ezofagitída je prítomná len u 50 % pacientov s GERD.

Manometria pažeráka

Ezofageálna manometria zaznamenáva funkciu LES (dolného ezofagového zvierača) a pažeráka (peristaltiku). Ezofageálna manometria je nevyhnutná pre správne umiestnenie sondy na 24-hodinové monitorovanie pH.

Indikácie pre ezofageálnu manometriu a predĺžené monitorovanie pH zahŕňajú nasledovné:

• pretrvávanie symptómov pri užívaní adekvátnej antisekrečnej liečby, ako je liečba PPI
• recidíva symptómov po vysadení liekov znižujúcich kyslosť
• vyšetrenie atypických symptómov, ako je bolesť na hrudníku alebo astma, u pacientov bez ezofagitídy
• potvrdenie diagnózy v rámci prípravy na antirefluxnú operáciu

Ambulantné 24-hodinové monitorovanie pH

Ambulantné 24-hodinové monitorovanie pH je štandardným kritériom pri stanovení diagnózy GERD so senzitivitou 96 % a špecificitou 95 %. Kvantifikuje gastroezofageálny reflux a umožňuje koreláciu medzi symptómami refluxu a epizódami refluxu.

Pacienti s endoskopicky potvrdenou ezofagitídou nepotrebujú monitorovanie pH na stanovenie diagnózy GERD.

Zobrazovacie metódy pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe

Jednoduché rádiografické nálezy nie sú užitočné pri hodnotení pacientov podozrivých z diagnózy GERD, ale sú užitočné pri hodnotení stavu pľúc a základnej anatómie.

Obrázky hrudníka môžu demonštrovať veľkú hiátovú herniu, ale malé hernie možno ľahko prehliadnuť. Štúdie s kontrastom v hornej časti tráviaceho traktu sú počiatočným rádiologickým postupom voľby pri vyšetrovaní pacienta, u ktorého sa navrhuje GERD.

Zápalové a neoplastické ochorenia pažeráka sa lepšie zistia technikami s dvojitým kontrastom. Naopak, techniky s jedným kontrastom sú citlivejšie pre štrukturálne defekty, ako sú hiátové hernie a striktúry alebo ezofageálne prstence.

Aj keď oneskorené vyprázdňovanie žalúdka je prítomné až u 60 % pacientov s GERD, tento defekt vyprázdňovania je u väčšiny pacientov zvyčajne vedľajším faktorom v patogenéze ochorenia (okrem pacientov s pokročilým diabetes mellitus alebo poruchami spojivového tkaniva).

Pacienti s oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka okrem iných symptómov zvyčajne pociťujú nadúvanie a plnosť po jedle.

Vyšetrovanie vyprázdňovania žalúdka môžu byť užitočné pri hodnotení pacientov, u ktorých sa predpokladá, že oneskorené vyprázdňovanie žalúdka prispieva k vzniku symptómov GERD.

Nukleárne metódy

Scintigrafiu gastroezofageálneho refluxu možno vykonať okyslenou pomarančovou šťavou označenou technéciom-99.

Gastroezofageálna refluxná scintigrafia má však u dospelého pacienta malú úlohu z dôvodu obmedzenej citlivosti a dostupnosti iných metód.

Scintigrafia gastroezofageálneho refluxu sa oveľa častejšie používa u dojčiat a detí kvôli neinvazívnej povahe štúdie a relatívne nízkej dávke žiarenia. U dojčiat a detí sa často vykonáva s označeným mliekom.

Intraluminálna ezofageálna elektrická impedancia

Intraluminálna ezofageálna elektrická impedancia, je novšou vyšetrovacou metódou, je užitočná na detekciu refluxu kyseliny aj refluxu bez kyseliny meraním spätného prietoku v pažeráku.