Edém - opuch mozgu: Aké má príčiny a príznaky? + Diagnostika

Môže vzniknúť z rôznych dôvodov, vrátane traumy hlavy, vaskulárnej ischémie, intrakraniálnych lézií, alebo obštrukčného hydrocefalu, ktorý vedie k intersticiálnemu (medzibunkovému) edému. 

Následky mozgového edému môžu byť zničujúce, ak sa nelieči, môže byť dokonca smrteľný. 

Edém je odborný názov pre opuch.

Opuch je prirodzená reakcia tela na nejaký druh poškodenia, napríklad na poranenie, popálenie, udretie, pri zápale a infekcii, či pri alergickej reakcii. 

Ide o nahromadenie voľnej tekutiny a jej naliatie do miesta inzultu. Poškodené miesto napuchne, teda zväčší svoj objem a rozpína sa.

Väčšina orgánov tela je uložených voľne v telových dutinách a sú obklopené mäkkými tkanivami, svalmi a kožou, ktoré sú pružné. Toto dáva možnosť týmto orgánom voľne sa rozpínať.

Avšak mozog je okolo svojho celého povrchu pomerne tesne obklopený lebkou, čiže tvrdou kosťou. 

Práve pre tento fakt má mozog obmedzené možnosti zväčšovania svojho objemu, pri opuchu sa začne prudko zvyšovať tlak vnútri lebky a vzniká útlak dôležitých mozgových centier. 

Cerebrálny (mozgový) edém môže postihnúť všetky vekové kategórie, pohlavia a etnické skupiny. Reálna frekvencia výskytu cerebrálneho edému môže byť pre jeho často nešpecifické symptómy podhodnotená. 

Môže vzniknúť z rôznych príčin, vrátane traumy hlavy, cievnej ischémie pri nedokrvení, intrakraniálnych lézií, alebo obštrukčného hydrocefalu, ktorý vedie k tzv. intersticiálnemu edému. 

Následky mozgového edému môžu byť zničujúce, ak sa neliečia môžu byť dokonca smrteľné.

Monroe-Kellie doktrína uvádza, že priestor lebečnej dutiny je objemovo nemenný a obsahuje nestlačiteľné zložky a to pevnú, tvorenú mozgovou hmotou (približne 1400 ml) a tekuté zložky zastúpené krvou (približne 150 ml) a cerebrospinálnou tekutinou (približne 150 ml). 

Kvôli tomuto stálemu a pevnému objemu, musí zväčšenie objemu jednej z týchto zložiek automaticky viesť k strate a útlaku inej zložky v rovnakom množstve.

Pri edéme mozgu sa mozog „napučieva”, dochádza teda k zväčšovaniu jeho relatívneho objemu.

Tento zvýšený objem mozgu znižuje perfúziu krvi do mozgu a zvýšený tlak môže spôsobiť aj ďalšie štrukturálne poškodenie edematóznej, ale aj needematóznej časti mozgu. 

Mozgový edém môže byť výsledkom rôznych porúch.

Hlavné typy poškodenia delíme podľa príčiny na:

• vazogénne,
• bunkové, 
• osmotické,
• intersticiálne.

Prostredníctvom týchto mechanizmov vzniká edém mozgu pri chorobách ako je nádor mozgu, trauma, hypoxia, čiže nedokysličenie mozgu, infekcie, metabolické poruchy, alebo akútna hypertenzia. 

Medzi neneurologické príčiny môžeme zahrnúť hepatitídu (zápal pečene), Reyov syndróm, otravu oxidom uhoľnatým, otravu olovom a edém mozgu vo vysokej nadmorskej výške. Zriedkavou príčinou edému mozgu je tzv. pseudotumor cerebri.

1. Vazogénny edém mozgu

Ide o najbežnejšiu formu edému. Je výsledkom narušenia hematoencefalickej bariéry.

Cez porušenú hematoencefalickú bariéru prúdia ióny a proteíny voľnejšie, prechádzajú do priestoru mimo ciev, čo spôsobuje nasávanie tekutiny do mozgového tkaniva. 

Napríklad pri nádorových ochoreniach mozgu sú produkované chemické látky, ako napr. vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF), glutamát a leukotriény, ktoré zvyšujú priepustnosť tekutiny cez tepnu ciev v okolí nádorov.

Výsledkom je prienik tekutiny do mozgového tkaniva, najmä do bielej hmoty. Takýto tzv. peritumorový edém, vedie ku vzniku typického klinického obrazu u pacientov s nádormi mozgu.

U 65 % pacientov sa rozvinie porucha myslenia, reči a vedomia. 

2. Bunkový, alebo cytotoxický edém 

Vzniká v priebehu niekoľkých minút od poranenia mozgu. 

Postihuje bunky v mozgu a to tieto tri typy:

• gliové bunky - iným názvom neuroglia, je podporná nervová bunka. Má najmä podpornú, ochrannú, výživovaciu a regeneračnú funkciu pre vlastné nervové bunky,
• neuróny - nervové bunky,
• endotelové bunky - endotélium, je tenká vrstva buniek, ktorá tvorí vnútornú výstelku ciev.

Cytotoxický edém vzniká na základe poruchy iónového transportu cez bunkové membrány. Sodík vstupuje voľne do bunky. Mechanizmus, ktorý by ho pri nadbytku vylúčil je nefunkčný. 

Následne začnú do bunky prúdiť aj iné anióny, ktoré sa pokúšajú vrátiť bunke neutralitu, čo vedie k intracelulárnemu edému, čiže „napučieva” samotná bunka. 

Táto forma edému je spôsobená napríklad traumatickým poškodením mozgu alebo náhlou cievnou mozgovou príhodou.

3. Intersticiálny mozgový edém

Vzniká v dôsledku premiestnenia mozgovomiechového moku (likvoru) z priestoru mozgových komôr, do priestoru tkaniva mozgu. 

Zvýšený intrakraniálny tlak vtláča likvor medzi mozgové bunky. Tekutina sa hromadí teda v extracelulárnom priestore, čiže okolo buniek, prevažne v bielej hmote mozgu.

Týmto typom opuchu trpia pacienti s hydrocefalom alebo meningitídou.

4. Osmotický edém

Vo všeobecnosti pramení z porúch ovplyvňujúcich osmolaritu, ako je napr. hyponatrémia, diabetická ketoacidóza alebo pri iných podobných metabolických ochorení. 

Bunky mozgu v týchto prípadoch vyťahujú vodu z plazmy, čo vedie k rozsiahlemu edému.

Histopatológia cerebrálneho edému môže ukazovať tak základnú patológiu (nádor, infekcia, anoxické zmeny), ako aj difúzny opuch buď bunkových tiel v cytotoxickom edéme alebo intersticiálnych priestoroch.

Podrobná anamnéza poskytuje cenné informácie, ktoré navedú na možnú príčinu edému. 

Pacienti môžu mať v anamnéze napríklad úraz hlavy, cievnu mozgovú príhodu, rakovinu, metabolické ochorenia, či iné faktory. 

Klinický obraz cerebrálneho edému je variabilný, od asymptomatickej, až po ťažkú poruchu životných funkcii, kómu a smrť. Symptómy sa u väčšiny pacientov objavia, keď intrakraniálny tlak (ICP) stúpne nad hodnotu 20 cm H2O. 

Príznaky sa môžu značne líšiť v závislosti od miesta a rozsahu mozgového edému. 

Lokalizovaný mozgový edém môže spôsobiť:

• slabosť, 
• poruchy videnia, 
• záchvaty, 
• zmyslové zmeny, 
• diplopiu - dvojité videnie,
• iné neurologické poruchy.

Pri difúznom edéme mozgu môžu byť prítomné nasledovné symptómy:

• bolesti hlavy, 
• nevoľnosť, 
• vracanie, 
• spavosť, 
• zmenený duševný stav, 
• zmätenosť, 
• kóma, 
• kŕče alebo iné prejavy.

Cenné informácie prinesie podrobné neurologické vyšetrenie. Zvyčajne dochádza k zmene duševného stavu, napríklad ku spomaleniu, ospalosti alebo naopak k excitovanosti a odbrzdenému správaniu. 

Významným znakom je vývoj fixovanej a rozšírenej zrenice. 

Pacienti by mali podstúpiť vyšetrenie mozgu počítačovou tomografiou (CT). To môže preukázať edém, ktorý je viditeľný ako oblasť s nízkou denzitou, a stratou diferenciácie medzi šedou a bielou hmotou.

Ďalej môže dôjsť aj k zúženiu a splošteniu komôr, vyhladeniu mozgových závitov a k zániku priestorov medzi nimi. Takýto nález naznačuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku. 

Príčina edému môže byť odhalená hneď pri prvom CT snímku, najmä ak ide o prípady ako je tumor mozgu, mozgová ischémia alebo hydrocefalus. 

CT vyšetrenie sa využíva aj ako kontrolné vyšetrenie na sledovanie progresie, alebo správnej terapie edému.

Prínosné je aj zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI). Viditeľné sú svietiace veľké ložiská v špecifickom vážení T2, ktoré zobrazuje tekutinu.

Zvýšený intracerebrálny tlak sa monitoruje použitím špeciálneho monitoru. Sonda je zavedená do mozgu, alebo do mozgovej komory cez tzv. ventrikulostómiu.  

Ak je príčina edému akútna, napríklad mozgová ischémia alebo infekcia, vývoj bude rýchly a dramatický.

Pri chronických, napríklad metabolických ochoreniach, sa edém vyvíja pomalšie, príznaky nastupujú plíživo a spočiatku nepozorovateľne.

Môžu sa prejaviť napríklad ako spomalenie psychomotorického tempa, celková nevýkonnosť, zábudlivosť, ťažkosti s chôdzou atď.

Edém pri nádoroch mozgu závisí od malígnosti tumoru. Ak ide o vysoko malígny a agresívny tumor, edém sa bude vyvíjať rýchlejšie. Prvými príznakmi tak môže byť strata vedomia alebo epileptický záchvat.

Prognóza mozgového edému je veľmi variabilná a závisí od stupňa postihnutia mozgu, závažnosti a príčiny edému. 

Ak pacient po diagnostikovaní edému upadne do kómy, prognóza môže byť zlá. 

Ak sa liečba nezaháji včas, pacient môže zomrieť, alebo sa môžu vyvinúť trvalé následky z nevratného poškodenia mozgu. 

Mozgový edém ako dôsledok reverzibilných a liečiteľných diagnóz, ako je napr. diabetická ketoacidóza, alebo neliečená hypertenzia či ľahká trauma hlavy, má pomerne dobrú prognózu a pacient sa môže úplne vyliečiť.