Rakovina pľúc: Aké sú príčiny a riziká vzniku, príznaky a priebeh?

Ako fungujú pľúca?

Nie každý kašeľ, je len kašeľ…
Fajčenie cigariet a fajčenie elektronických cigariet?
Môžem urobiť niečo, aby som rakovinu pľúc nedostal? 
Môžeš.
Čítaj a dozvieš sa tiež o mnohých mýtoch v našej spoločnosti.

Dýchanie je jednou zo základných životných (vitálnych) funkcií.

Medzi ochorenia dýchacieho (respiračného) systému patria aj zhubné nádory pľúc.

Rakovina pľúc je charakterizovaná nekontrolovateľným rastom abnormálnych buniek v pľúcach.

Mýtus:
V našej populácii sa často stretávame s názorom: ” veľa ľudí fajčí a rakovinu pľúc nedostane, takže fajčenie nie je až také škodlivé ”.

Mnoho ľudí si predstavuje 90 ročných mužov s fajkou či cigaretou, ktorí celý život fajčili a rakovinu nedostali, čo je naozaj v niektorých prípadoch tak.

Avšak fajčenie škodlivé je… a my nevieme akú máme naozaj genetiku…

Vážme si čistý hlboký nádych zdravými pľúcami…

Pľúca

Pri dýchaní dochádza k výmene kyslíka zo vzduchu a oxidu uhličitého z krvi.

Vzduch sa dostáva do pľúc cez hrtan, priedušnicu, priedušky, priedušničky až do pľúcnych alveol, ktoré sú obklopené cievkami - kapilárami.

Pľúca sa nachádzajú v hrudníku a sú chránené hrudným košom.

Predstavujú orgán, ktorý je rozdelený na pravú a ľavú časť.

Obsahujú približne 300 miliónov pľúcnych mechúrikov tzv. alveol.

Celkový objem pľúc je 4 - 6 litrov podľa pohlavia, konštitúcie človeka a kondície, je ovplyvnený viacerými faktormi.

Rozlišujeme horné a dolné dýchacie cesty.

Medzi horné dýchacie cesty zaraďujeme nosovú dutinu, nosohltan a hrtan. K dolným dýchacím cestám patrí priedušnica, priedušky, priedušničky až pľúcne lalôčiky.

Ventilácia je proces, pri ktorom sa cyklicky opakuje nádych (inspírium) a výdych (expírium). 

Počas nádychu sa dýchacie cesty rozširujú a predlžujú, v priebehu výdychu sa zužujú a skracujú.

Pri ochoreniach pľúc dochádza k narušeniu základných funkcií a pacienti pociťujú zhoršenú kvalitu života.

Charakteristika

Rakovina pľúc je jedným z najčastejších zhubných nádorov vo svete.

Zhubný nádor pľúc tvorí celosvetovo približne 11 % prípadov z celkového počtu výskytu (incidencie) novo diagnostikovaných zhubných nádorov u oboch pohlaví.

Za rok 2020 to predstavuje 2 206 771 nových prípadov rakoviny pľúc a 1 796 144 úmrtí na tento zhubný nádor.

Rakovina pľúc je na prvom mieste celkovej úmrtnosti (mortality) v rámci všetkých zhubných nádorov a zároveň je najčastejšie sa vyskytujúcim zhubným nádorom u mužov.

U mužov je incidencia a mortalita trojnásobne vyššia ako u žien, celkovo fajčenie u nich klesá, čím sa u nich zaznamenala menšia mortalita ako v minulosti.

Naopak vzostup počtu fajčiacich žien za posledných 15 rokov odráža stúpajúci trend výskytu karcinómu pľúc u žien (štatistické údaje Svetovej zdravotníckej organizácie WHO, GLOBOCAN 2020).

Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje približne 1,1 miliardy fajčiarov a 7 miliónov úmrtí ročne súvisiacich s fajčením.

V súčasnosti však dochádza k nárastu karcinómu pľúc aj u nikdy nefajčiacich osôb – LCINS (Lung Cancer In Never Smokers).

Predstavuje to malú skupinu osôb, ktoré neboli fajčiarmi a neboli pod vplyvom pasívneho fajčenia.

Vedci u tejto skupiny poukazujú na znečistenie vnútorného ovzdušia, pracovné expozície, vplyv určitých genetických mutácií, dokonca infekcie HPV vírusu a baktérie Mycobacterium tuberculosis, hormonálne vplyvy, dietetické faktory a cukrovky (diabetes mellitus).

Slovensko sa radí medzi krajiny s vysokým výskytom karcinómu pľúc. Každoročne pribudne približne 3000 nových prípadov a je evidovaných približne 2000 úmrtí na rakovinu pľúc.

Rozdelenie nádorov pľúc

Termínom bronchogénny karcinóm označujeme zhubné nádory priedušiek, tiež zhubné nádory vznikajúce z pľúcneho parenchýmu.

Karcinóm pľúc zjednodušene delíme na skupiny:

• Nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC – odvodené z ang. Non Small Cell Lung Cancer)
• Malobunkový karcinóm pľúc (SCLC – odvodené z ang. Small Cell Lung Cancer)
• Existuje množstvo histologických typov a podtypov, avšak vyššie uvedené rozdelenie je pre rýchle orientačné pochopenie problematiky.

Rizikové faktory

Najčastejšie...

Fajčenie

• približne 80 - 90 % nádorov pľúc u mužov a 50 % u žien vzniká pri dlhodobej expozícii pľúc cigaretového dymu
• 85 - 90 % príčina karcinómu pľúc
• 70 % dechtu z cigaretového dymu sa ukladá v pľúcach
• 30 x vyššie riziko vzniku karcinómu pľúc oproti nefajčiarom
• fajčenie cigár, fajok, marihuany tiež zvyšuje riziko

Mnohé epidemiologické štúdie jednoznačne preukázali úlohu fajčenia tabaku pri vzniku karcinómu pľúc.

Medzi hlavné karcinogény patria polycyklické aromatic­ké uhľovodíky, aromatické nitrozlúčeniny, nitrozamíny, aldehydy, butadiény, kovy – chróm, nikel, kadmium, polónium a ďalšie.

Pomer rizika vzniku karcinómu pľúc v skupine fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi 9,2 až 14 : 1. Pri fajčení viac ako 20 cigariet denne je to 14,7 až 25,1 : 1.  

Rozhodujúci vplyv na zvýšené riziko karcinómu pľúc, ešte väčší ako počet cigariet je dĺžka expozície pľúc tabakom, čo teda znamená ako dlho človek fajčí.

Mýtus: Fajčenie je moja vec a poškodzujem si jedine svoje zdravie…

V súčasnosti je k dispozícii množstvo klinických štúdií s laboratórnymi nálezmi, epidemiologickými dôkazmi o tom, že nedobro­voľné (pasívne) fajčenie môže spôsobovať karcinóm pľúc.

IARC (International Agency for Research on Cancer) ako prvá medzinárodná organizácia popísala že „nedobrovoľné fajčenie“, t. j. vdychovanie cigaretového dymu produkovaného iným fajčiarom, je preukázaným karcinogénom pre ľudí.

Pasívne fajčenie patrí medzi vážne rizikové faktory!

Obzvlášť ak človek žije v jednej domácnosti s aktívnym fajčiarom, kde priamo fajčí.

Žiaľ čoraz častejšie sa stretávame s alarmujúcim obrazom fajčiaceho rodiča hneď pri bezmocnom dieťati…!

Ďalšie rizikové faktory:

• karcinogénne chemické látky - azbest, arzén, chróm, nikel, kremík, exhaláty zo spaľovacích motorov
• radiácia (žiarenie) - rádioterapia, radón

Elektronické cigarety

Pri rakovine pľúc je “horúcou témou”  fajčenie elektronických cigariet.

V posledných rokoch pozorujeme nárast fajčenia elektronických cigariet tzv. e-cigariet.

Vo všeobecnosti v populácii koluje názor, že nie sú vôbec škodlivé alebo sú “zdravšie”.

V porovnaní s klasickým tabakovým fajčením bol úvodne popisovaný nižší podiel toxických a karcinogénnych látok. Avšak táto kontroverzná téma je predmetom vedeckého výskumu, nakoľko stále chýbajú dlhodobé jednoznačné dáta.

Isté však je, že zdraviu prospešné nie sú a neinhalujeme žiadne vitamíny.

V súčasnosti štúdie poukazujú na znepokojujúce množstvá toxických látok, nikotínu a karcinogénov pre pľúca porovnateľné ako pri klasickom fajčení.

Z pohľadu tuhého tabakového fajčiara v porovnaní s fajčením e-cigariet, boli publikované dáta o nižšom riziku infekcií dýchacieho systému, určitom nižšom stupni toxicických látok, avšak len z krátkodobejšieho hľadiska.

Nedávna multicentrická štúdia z roku 2020 poukazuje na rovnaké riziko vzniku nádorov hlavy a krku ako pri klasickom fajčení.

Je potrebné zdôrazniť, že súčasťou e-cigariet sú aj nepreskúmané prímesí s otáznym rizikom toxicity a ich pochybného rozkladu v metabolizme ľudského organizmu z dlhodobého hľadiska.

Vo všeobecnosti sa väčšina klinických štúdií zhoduje, že definitívne hodnotenie o nižšej toxicite e-cigariet nemožno dnes vôbec tvrdiť.

Zdravotnícke organizácie a odborníci v tejto problematike majú celosvetovo obavy o významný vplyv e-cigariet a enormného nárastu nikotínovej závislosti u adolescentov.

Prestanem a prestal som fajčiť…

Fajčenie nie je zlozvyk, ale závislosť a preto aj samotný boj definitívneho ukončenia fajčenia je náročný.

Je potrebné zdôrazniť, že aj malé množstvo cigariet na deň (1- 2 cigarety) naďalej pre ľudské telo neznamenajú, že jedinec už nefajčí. Zmiernenie abstinenčných príznakov pomôžu zmierniť lieky s obsahom nikotínu.

Mýtus: Nefajčím už niekoľko mesiacov, telo som si vyčistil…

Výskum zaznamenal, že približne 12 rokov od poslednej cigarety trvá kým sa pľúca fajčiara upravia na pľúca nefajčiara.

Benefity pre organizmus su podmienené dĺžkou obdobia bez fajčenia až úplným skoncovaním s fajčením.

Najprínosnejšie je samozrejme ukončenie fajčenia už v mladosti, pred 35 rokom života sa popisuje predĺženie 6,9 až 8,5 rokov predpokladanej dĺžky života u mužov, 6,1 až 7,7 rokov u žien v porovnaní s pokračujúcimi fajčiarmi.

Vždy má zmysel prestať fajčiť.

Príznaky rakoviny pľúc

• chronický kašeľ
• zhoršenie chronického kašľa
• u fajčiarov zmena charakteru kašľa!
• vykašliavanie hlienov s prímesou krvi až masívne vykašliavanie krvi
• dušnosť, pocit nedostatku vzduchu (dyspnoe)
• bolesti v oblasti hrudného koša
• opakované zápaly pľúc
• bolesti kostí až patologické zlomeniny kostí (fraktúry)
• celková slabosť, únava, slabosť
• úbytok váhy až závažná strata hmotnosti (tzv. vycivenosť - kaxexia)
• neurologické príznaky (pro sekundárnych ložiskách - metastázach do centrálneho nervého systému)
• príznaky podľa lokalizácie pri prítomnosti ďalších vzdialených metastáz
• závažná komplikácia - syndróm hornej dutej žily! (pri útlaku nádoru a obmedzení toku krvi hornou dutou žilou)
• prejavuje sa zachrípnutím, opuchom tváre, očí, krku, horných končatín až zmenou zafarbenia, výrazné prekrvenie spojiviek, hučanie v ušiach, bolesť hrudníka až poruchy dýchania a poruchy prehĺtania, stav môže vyvrcholiť život ohrozujúcim stavom opuchom hrtana

Auskultácia pľúc je jedno z prvých vyšetrení, ktoré môže odhaliť ochorenie dýchacieho (respiračného) systému.

Negatívny nález na hrudníku pri auskultácii “nič nepočujem” ešte stále nevylučuje nádor pľúc.

Pacienta by pri vyššie uvedených ťažkostiach mal vyšetriť pneumológ.

Pozitívna fajčiarska a rodinná anamnéza sú priťažujúcimi faktormi.

Prvou voľbou pri zobrazovacích vyšetreniach je RTG hrudníka, presné zobrazenie umožňuje CT vyšetrenie (počítačová tomografia) pľúc. V diagnostike je v určitých prípadoch možné využiť PET - CT (pozitrónovú emisnú tomografiu).

Je dôležité upozorniť obzvlášť pri nádore pľúc, že pacient pri každom kroku diagnostiky čaká, avšak nádorové ochorenie nečaká.

Neprehliadajte príznaky, navštívte lekára včas.

Je potrebné hneď na začiatku v rámci základnej diagnostiky a stagingu (klasifikácie klinického štádia) vedieť, že pacient nemá malobunkový karcinóm pľúc.

Malobunkový karcinóm pľúc neliečený vedie k úmrtiu v priebehu asi 6 týždňov. Pokiaľ je neadekvátna liečba pri limitovanom štádiu ochorenia, pri čakaní na liečbu, zásadne zhorší vyhliadky pacienta.

Zmena lokalizovaného “limitovaného”  ochorenia na pokročilé “extenzívne” ochorenie znamená zmenu mediánov prežitia.

Pri nemalobunkovom karcinóme pľúc je vplyv prípadnej dlhšej diagnostiky na prežitie zmierlivejší ako pri malobunkovom karcinóme pľúc.

Laboratórne vyšetrenia

Štandardný odber krvného obrazu, biochémie a nápomocné môže byť vyšetrenie onkomarkerov (SCCA, CYFRA, NSE, CEA).

Bronchoskopické vyšetrenie

Pri tomto vyšetrení získavame vzorku pre cytologické a/alebo histologické vyšetrenie.

Patrí medzi endoskopické vyšetrenie, ktoré možno pre pacienta nie je najpríjemnejšie avšak má veľmi vysokú prínosnú hodnotu v diagnostike.

Využíva sa aj v liečbe ako tzv. terapeutická bronchoskopia napr. zastavenia krvácania (masívne vykašliavanie krvi), vkladanie stentov (špeciálne trubice za účelom rozšírenia dýchacích ciest pri útlaku nádoru), laserová liečba nádorových obštrukcií, bronchoskopické odsatie hlienu pri jeho stagnácii v dýchacích cestách napr. po chirurgických zákrokoch atď.

Ako prebieha bronchoskopia?

Lekár pri bronchoskopii použije tenkú flexibilnú alebo rigidnú hadičku (bronchoskop) so svetlom a kamerou a môže tak prehliadnuť zvnútra dýchacie cesty.

Priamo vidí a posúdi ich stav, môže tak odhaliť ochorenia, zápaly, nádory a odobrať vzorku na ďalšie analýzy (histologické, cytologické, mikrobiologické vyšetrenie atď). Táto priama vizualizácia dýchacích ciest má nezastupiteľné miesto.

Pred samotným začatím je pacientovi podaná liečba na uvoľnenie a upokojenie tzv. analgosedácia a lekár vystrieka nosnú dutinu a hrdlo znecitlivujúcim sprejom (anestetikom).

Celková anestéza je využívaná menej často, skôr v prípadoch keď je potrebný tzv. tvrdý (rigídny) bronchoskop.

Vyšetrenie je pomerne rýchle a bezbolestné a trvá približne 20-30 minút, podľa toho či je potrebné odoberať vzorky tkanív. Lekár vytiahne bronchoskop, ukončí vyšetrenie a pacient odchádza domov.

Pred bronchoskopiou (cca 6 hodín) by ste nemali jesť ani piť, po vyšetrení tiež by nemal pacient nič konzumovať.

Dýchacie cesty sú podráždené a mohlo by dôjsť napr. k aspirácii (vdýchnutiu jedla či pitia).

Podráždené hrdlo, bolestivosť hrdla prípadne chrapot môže byť prechodne u niektorých pacientov.

Pokiaľ dodržujete pokyny lekára, nie je potrebné sa obávať.

Základnými odberovými technikami pri bronchoskopickom vyšetrení sú:

• kefková abrázia (tzv. brushing) na cytologickú analýzu
• kliešťová biopsia (excízia) na histologické vyšetrenie
• bronchiálny výplach (washing)

Ďalšie možnosti sú transbronchiálna ihlová aspiračná biopsia (punkcia) - TBNA pri špecifických indikáciach napr. nádorové tkanivo je uložené v tzv. submukóze, pri chýbaní endobronchiálnych zmien.

Pri autofluorescenčnej bronchoskopii je tumor osvetlený ultrafialovým svetlom a fluoreskuje rozdielne od zdravej okolitej sliznice.

Endobronchiálna ultrasonografia - EBUS je vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje ultrasonografický obraz okolia tumoru a zároveň aj odber materiálu.

Cytologická diagnostika predchádza deinitívnej histológii v rámci diagnostiky, je prínosná orientačná vyšetrovacia metóda. Umožňuje rýchlu orientáciu odlíšenia reaktívnych zmien od nádorových.

Často sa stretávame s obrazom tzv. vody v pľúcach (pleurálneho výpotku), ktorá môže mať rôzne príčiny a vyskytuje sa pri viacerých ochoreniach. Jedným z nich je aj rakovina pľúc a práve cytologické vyšetrenie je v rozhodovacom procese veľmi nápomocné.

Na stanovenie diagnózy malígneho nádoru má nezastupiteľné miesto histologické vyšetrenie tkaniva. Posun v oblasti vedy prináša v praktickej medicíne nové poznatky do molekulárnej diagnostiky (imunohistochemické, genetické vyšetrenie atď.).

Manažment pacienta s pomocou genetických a molekulovo-biologických analýz otvára terapeutické možnosti.

Poznatky o jednotlivých mutáciách/prestavbách génov EGFR, ALK, MET, ROS a ďalších, izolácia cirkulujúcich nádorových buniek z krvi  tzv. tekutá biopsia majú veľký diagnosticko-terapeutický význam.

Videotorakoskopia tzv. VATS je operačný výkon, pri ktorom sa cez malý rez chirurg dostane do hrudnika, zavedie kameru a obraz sa prenáša na monitor.

Pomocou špeciálneho endoskopického inštrumentária je možná diagnostika z malignity podozrivých (suspektných) ložísk, resekcia a zároveň ich definitívna bioptizácia.

Pri  významných výpotkoch pri nádoroch je možný diagnosticko- liečebný výkon tzv. talkáž, kedy sa aplikuje špeciálny prášok talcum do pleurálnej (pohrudnicovej) dutiny.

Následne dochádza k zrasteniu vrstiev tzv. pleurodéze a výpotok by sa nemal ďalej tvoriť.

Pri onkologickej tematike sa stretnete s týmito pojmami

Grading - hodnotenie stupňa diferenciácie.

Nádory, ktoré sú dobre diferencované sa veľmi podobajú na tkanivo, z ktorého vychádzajú.

Pričom nádory, ktoré sú zle diferencované sú charakterizované výraznými cytologickými a architektonickými zmenami buniek a majú horšiu prognózu.

V onkológii sa stretávame aj s tzv. anaplastickými nádormi, čo znamená, že sú nediferencované a je problematické ich histogenetické zaradenie.

Staging - hodnotenie štádia ochorenia, ktoré vychádza z veľkosti nádoru, rozsahu lokálneho postihnutia, stavu regionálnych lymfatických uzlín a prítomnosti alebo absencie vzdialených metastáz (druhotných ložísk).

TNM klasifikácia - základné všeobecné delenie:

• T - kategória
• T0 - nádor neprítomný
• Tis - in situ (neinvazívny nádor)
• T1 - malý alebo minimálne invazívny nádor v primárnom orgáne
• T2 - väčší alebo viac infiltrujúci nádor v primárnom orgáne
• T3 - väčší a/alebo infiltrujúci okraje primárneho orgánu
• T4 - veľmi veľký nádor a/alebo veľmi infiltrujúci resp. šíriaci sa mimo primárneho orgánu
• N - kategória
• N0 - bez metastáz v lymfatických uzlinách
• N1 - postihnutie regionálnych lymfatických uzlín
• N2 - extenzívne postihnutie regionálnych lymfatických uzlín
• N3 - postihnutie vzdialenejších lymfatických uzlín
• M - kategória
• M0 - bez vzdialených metastáz
• M1 - prítomné vzdialené metastázy

Klinické štádia ochorenia

Včasné I. štádium až IV. klinické terminálne štádium.

Kompletná remisia - kompletné vymiznutie prejavov onkologického ochorenia (trvanie min. 4 týždne).

Parciálna remisia - čiastočné vymiznutie príznakov onkologického ochorenia (trvanie min. 4 týždne).

Progresia ochorenia - vznik nových lézií, zväčšenie pôvodných ložísk podľa špecifických kritérií.

Stabilizácia ochorenia - odpoveď na liečbu, medzi parciálnou remisiou a progresiou ochorenia.

U fajčiarov, obzvlášť pracujúcich v rizikovom prostredí pri slabosti, strate hmotnosti či zhoršení kašľa je nevyhnutné pri ambulantnom vyšetrení nezabudnúť myslieť aj na karcinóm pľúc.

Rozlišujeme primárny zhubný nádor pľúc vychádzajúci z tohto orgánu alebo sekundárny nádor nachádzajúci sa v pľúcach (metastáza).

Pri šírení nádoru pľúc rakovine pľúc môžu byť prítomné metastázy v mozgu, kostiach, pečeni, atď.

Ešte pred samotným popísaním príznakov rakoviny pľúc je vhodné bližšie porozumieť kašľu a jeho typom.

Kašeľ

• Akútny kašeľ - trvá približne menej ako týždeň
• Subakútny kašeľ - trvanie do 8 týždňov (pri infekciách)
• Chronický kašeľ - trvá viac ako 8 týždňov (väčšinou nevymizne spontánne, zhoršuje významne kvalitu života)

Aký kašeľ Vás trápi? Suchý, dráždivý kašeľ? Vlhký kašeľ s produkciou hlienov?

• ranný kašeľ
• ranný kašeľ až do vykašliavania hlienov (spúta)
• suchý kašeľ
• suchý kašeľ spojený s bolesťou za hrudnou kosťou (veľmi často u pacientov ako nežiadúci účinok veľmi účinných liekov na srdce tzv. ACE inhíbitorov)
• kašeľ spojený s námahou
• kašeľ spojený s dýchavičnosťou
• kašeľ spojený s pískaním na hrudníku a dýchavičnosťou (často u astmatikov hlavne ráno a pri zobudení)
• suchý kašeľ spojený so zápalom slizníc, nádchou (často sezónny výskyt, alergické prejavy)
• vlhý kašeľ s produkciou hlienov (môžu byť prítomné aj rôzne prímesi hnisu, krvi)
• chronický kašeľ spojený s častým pálením záhy (pyrózou)
• chronický kašeľ s pocitom zatekania hlienov z dutín (najčastejšie pri zaspávaní, v noci)
• kašeľ vyvolaný zmenou polohy, spojený s vykašliavaním

Kašeľ u fajčiarov

• u fajčiarov sa vyvíja kašeľ postupne aj v priebehu niekoľkých rokov
• nemusí si ho pacient už ani uvedomovať
• často pro upozornění popiera jeho prítomnosť
• celkovo kašeľ považuje už za normálny jav

Mýtus: Nádor pľúc určite nemám, lebo nevykašliavam krv…

Čítajte tiež:

• Ako súvisí fajčenie a chronický zápal priedušiek? + Príznaky a riziká
• Fajčenie a jeho dopad na zdravie. Kde to všetko začalo?

Prognóza ochorenia

Prognóza ochorenia je určená histologickým typom ochorenia, štádiom ochorenia a klinickým stavom pacienta a pridruženými komplikáciami.

Rakovina pľúc, žiaľ, naďalej zostáva medzi najťažšie liečiteľné typy rakoviny s nepriaznivou prognózou.

V rámci režimových opatrení a redukcie sprievodných infekcií dýchacieho systému naďalej pomôže ukončenie fajčenia.

Mnoho fajčiarov by okamžite prestalo fajčiť, ak by len raz videli dusenie a umieranie pri rakovine pľúc.

Jednou z účinných kampaní proti fajčeniu bolo umiestnenie rôznych zobrazení zhubných nádorov na obaly cigariet.