Astma bronchiale: Čo je astma, prečo vzniká záchvat. U detí i v tehotenstve

Primárne je podmienená zápalovým procesom s následnou hyperreaktívnou odpoveďou dýchacích ciest na rôzne nešpecifické stimuly.

Zápalový proces sa dostavuje ako „prirodzená” reakcia na neznámu látku a spôsobuje opuch na povrchu sliznice priedušiek. Podieľajú sa na ňom hlavne mastocyty, eozinofily, neutrofily, T-lymfocyty, makrofágy a epitelové bunky.

Ich pôsobením začnú malé slizničné žliazky produkovať zvýšené množstvo hlienu, čo podnecuje už spomínanú hyperreaktívnu odpoveď. 

Hyperreaktivita priedušiek (bronchov) vedie k ich reverzibilnému spazmu, teda zúženiu. Takto zúžené priedušky predstavujú obštrukciu v dýchacích cestách, nie sú voľne priechodné ako predtým, znemožňujú dýchanie (ventiláciu), znižujú okysličenie (oxygenáciu), a tým spôsobujú dusenie sa.

U vnímavých jedincov - astmatikov spôsobuje tento zápal typické rekurentné záchvaty dýchavičnosti - astmatický záchvat, ako reakciu na rôzne stimuly. Medzi takéto stimuly patrí napríklad alergén, prašné prostredie, chemikálie, stres, rozčúlenie, chlad, či zvýšená fyzická námaha.

Dochádza k spazmu priedušiek a následkom toho k pocitu nedostatku vzduchu, poruchám dýchania, pískavým zvukom hlavne pri výdychu, kašľu a k poruchám oxygenácie.

Vznik astmatického záchvatu v pokoji nie je tiež ničím neobvyklým, veľakrát k nemu dochádza aj počas spánku, najčastejšie nad ránom.

Výskyt astmy v populácii

Astmu kvôli jej vysokej prevalencii zaraďujeme medzi civilizačné choroby.

Postihuje celkovo viac ako 300 miliónov ľudí, pričom najvyšší výskyt je v západnej Európe a Austrálii.

Na Slovensku ňou trpí 3 až 5 % dospelých a 6 % až 7 % detí.

Vyskytuje sa v rovnakej miere u mužov aj žien, aj keď v detskom období prevažuje mužské pohlavie, no vekom sa výskyt u oboch pohlaví vyrovnáva.

Až 50 % prípadov tohto ochorenia u dospelých ľudí spúšťa iné alergické ochorenie, a iné vírusové ochorenie dýchacích ciest u detí. Veľkú rolu zohráva aj genetika bez ohľadu na vek, či pohlavie.

K jej vzniku vedú hlavne poruchy imunitného systému, ktoré sú neraz podmienené aj častými respiračnými ochoreniami pozorovanými prevažne v detskom veku, najmä do 2 rokov života dieťaťa.

Najčastejšie ide o vírusové ochorenia, môžu to byť aj bakteriálne.

Tabuľka s najčastejšími vírusmi, ktoré významne vplývajú na vznik astmy.

U väčšiny pacientov s astmou pozorujeme výskyt tohto ochorenia v rodine, teda úlohu tu zohráva aj genetická predispozícia. V rodinnej anamnéze býva často prítomná nielen astma, ale aj iné alergie, a taktiež nimi môže trpieť aj sám pacient.

Alergie, rovnako ako astma samotná, sú poruchy imunitného systému, kedy organizmus nesprávne vyhodnotí určitú látku ako nežiaducu, resp. škodlivú, a začína proti nej bojovať. Reaguje na ňu prirodzenou zápalovou odpoveďou s tvorbou špecifických protilátok.

Významnú kapitolu genetických predispozícií tvoria atopické ochorenia a ekzémy. Práve tie vedú ku zvýšenej tvorbe IgE protilátok, ku ktorej dochádza pri kontakte s alergénom, a teda pacienti s atopiou bývajú náchylnejší ku vzniku astmy.

Vyššie uvedené faktory spôsobujú spolu s genetikou včasnú senzibiláciu vedúcu k zápalu, ktorý sa manifestuje hyperreaktivitou brocnchov s následnou prestavbou dýchacích ciest.

Rizikové faktory

Astma a jej prejavy významne ovplyvňujú kvalitu života pacienta. Dôvodom sú astmatické záchvaty, ktoré bývajú podmienené rizikovými faktormi.

Ide o negatívne faktory, resp. spúšťače zápalovej reakcie, ktoré sú do istej miery ovplyvniteľné spôsobom života pacienta, tie ostatné chorý ovplyvniť nevie.

Najčastejšie alergické rizikové faktory vzniku astmatického záchvatu:

• znečistené životné prostredie/ovzdušie,
• prašné pracovné/domáce prostredie,
• prírodné alergény (pele, trávy, roztoče, mikroorganizmy, zvieracia srsť),
• zlozvyky (fajčenie, drogovanie),
• chemikálie (farby, dezinfekčné prostriedky, parfumy),
• farmaká,
• potravinové alergény.

Najčastejšie nealergické rizikové faktory vzniku astmatického záchvatu:

• stresujúce faktory,
• rozčúlenie,
• nadmerná fyzická záťaž,
• fyzikálne faktory (chlad),
• zmeny počasia.

Keďže ide o ochorenie respiračného systému, sú preň typické hlavne problémy s dýchaním.

Tabuľka s typickými prejavmi astmy bronchiale

V úvode ochorenia, resp. pri ľahkej astme pozorujeme záchvaty suchého kašľa, ktoré sa objavujú čoraz častejšie.

Sú evokované zvýšenou fyzickou námahou, často vznikajú po emocionálnom vypätí. Neskôr kašeľ prichádza aj v pokoji, najčastejšie je to neskoro v noci, typické sú záchvaty kašľa a dýchavičnosť nad ránom.

Prítomné sú aj poruchy dýchania, zadýchavanie sa, menšia fyzická výkonnosť, nutnosť ukončiť nejakú aktivitu pre dýchavičnosť. Dýchanie je zrýchlené a objektívne namáhavé, subjektívne má pacient pocit nedostatku vzduchu a pociťuje dychovú tieseň.

Pri namáhavom dýchaní bývajú prítomné pískavé zvuky pri dýchaní, ktoré sú počuteľné na diaľku, a typicky sa objavujú pri výdychu (expírium). 

Práve výdych je pre astmatika problémom, pretože vytlačiť vzduch z pľúc cez zúžené priedušky nie je jednoduché, a je sprevádzané nepríjemným pocitom dusenia. 

Špecifický vznik tohto piskotu v súvislosti so sťaženým výdychom nazývame expiračný stridor.

Piskoty a vrzoty na pľúcach sú častým nálezom pri auskultačnom počúvaní hrudníka.

Zaujímavé:
Paradoxne pre pacienta môžu byť auskultačné piskoty a vrzoty dobrým znamením, pretože pri ťažkom astmatickom záchvate, keď nie je schopný vydýchnuť všetok vzduch z pľúc, sa ten hromadí, a pískavé zvuky zanikajú.
Tomuto stavu hovoríme tzv. tichý hrudník, a signalizuje nám závažný stav spojený s ohrozením života.

Zle kompenzovaná astma a hromadenie vzduchu v pľúcach má za následok inspiračné postavenie hrudníka, za súčasného používania inspiračných svalov.

Takýto hrudník je trvalo v postavení nádychu, teda akoby bol pacient stále nadýchnutý. Môžeme ho vidieť u pacienta počas akútneho záchvatu.

Intenzita prejavov astmy

Treba brať na vedomie, že u každého astmatika môžu byť symptómy rôzne, čo sa týka ich intenzity. Závisí to od stupňa obštrukcie dýchacích ciest, čiže od stupňa astmy.

Tabuľka so stupňami astmy bronchiale

Avšak podložená diagnóza sa opiera o funkčné vyšetrenie pľúc (dôkaz obštrukcie dýchacích ciest a hyperreaktivity bronchov). Využíva sa na to spirometria a bronchomotorické testy.

Doplnkovým vyšetrením je alergologické vyšetrenie (kožný prick test, vyšetrenie špecifických IgE - protilátok), a čoraz častejšie využívaná inflamometria (meranie oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu).

Informovanosťou pacienta o jeho diagnóze a možných rizikách, dodržiavaním preventívnych opatrení, či aktuálnymi liečebnými možnosťami sa dá toto ochorenie držať pod kontrolu, čo zvyšuje kvalitu života pacienta.

Astma vznikne obvykle na podklade nejakej alergie, napríklad pri alergii na peľ, trávu, roztoče, zvieraciu srsť alebo iný alergén. Ten sa zväčša dostáva do organizmu vdýchnutím do pľúc, avšak môže to byť aj inou cestou.

V prípade inhalácie alergénu, čo býva u astmatikov najčastejšie, dochádza k astmatickému záchvatu v pomerne krátkom čase.

V prípade iných príčin, ako sú napríklad inhalácia škodlivín - fajčenie, znečistené ovzdušie, ide o proces dlhodobý, a astmatický záchvat vzniká pomalšie v dlhšom časovom rozpätí.

Akútne stavy u astmatikov sa globálne nazývajú aj exacerbácie. Exacerbácie, teda astmatické záchvaty a akútna astma sú epizódy progresívneho zhoršenia symptómov ochorenia.

Je pre ne typické nielen zhoršenie ťažkostí, ale taktiež pokles expiračného (vydychovaného) prietoku vzduchu, pokles pľúcnych funkcií, a niekedy až respiračná insuficiencia (zlyhávanie).

Akútne stavy vyskytujúce sa u astmatikov:

1. Astmatický záchvat teda vzniká na podklade určitého stimulu, najčastejšie po inhalácii alergénu.
   • Organizmus sa voči tomuto alergénu bráni, čím dochádza k zápalu a hyperreaktivite dolných dýchacích ciest s hypersekréciou hlienu.
   • Prejavuje sa akútnym a náhle vzniknutým záchvatovým zúžením priedušiek, teda spazmom bronchiálneho svalstva.
   • Navonok sa stav prejavuje náhlym vznikom dýchavičnosti so zapájaním pomocných dýchacích svalov, kašľom, spastickými zvukovými fenoménmi, poruchou okysličenia.
   • Zvýšená svalová činnosť pomocných dýchacích svalov je kompenzačný mechanizmus, ktorý pacientovi na jednej strane pomáha s výdychom.
   • Na druhej strane môže paradoxne spôsobiť zníženie okysličenia tkanív, pretože pracujúce svaly spotrebujú omnoho viac kyslíka, ako svojou prácou dodajú.
2. Najzávažnejším stavom, ktorý môže u astmatika vzniknúť je tzv. status asthmaticus.
   • Ide o ťažký astmatický záchvat, ktorý je buď od začiatku sprevádzaný závažnou bronchiálnou obštrukciou, prípadne začne ako bežný astmatický záchvat, stupňuje sa v priebehu minút, a nereaguje na podávanú liečbu.
   • Pacienta priamo ohrozuje na živote, pričom mu hrozí smrť následkom udusenia.
   • V najhorších prípadoch, keď nezaberá ani terapia podávaná lekárom v zdravotníckom zariadení, je nutná umelá pľúcna ventilácia a následná terapia na udržiavanie základných životných funkcií.

Astma u detí, ako ju rozlíšiť?

Bežné infekcie dýchacích ciest u detí sú dôvodom návštevy detského lekára až v50 % prípadov.

Toto číslo netreba podceňovať, pretože práve respiračné ochorenia sú najčastejším spúšťačom astmy u detí, a to až v 85 %. Spôsobujú ich prednostne vírusy.

Najčastejšie vírusy u detí spúšťajúce astmu:

• respiračný syncytiálny vírus – RSV,
• ľudský rhinovírus – hRV,
• ľudský metapneumovírus – hMPV,
• ľudský boca vírus - hBoV,
• adenovírusy,
• vírus chrípky.

Neliečené, podcenené, alebo zle liečené vírusové infekcie v detstve sú taktiež úzko spojené aj s výskytom astmy v staršom veku. Zvyšných 15 % patrí genetickej predispozícii, teda dedičnosti u predisponovaných jedincov a ostaným faktorom.

Najčastejšie príčiny astmy u detí:

• 80 % vírusové infekcie dýchacích ciest,
• 15 % genetická predispozícia,
• 5 % ostatné infekcie dýchacích ciest.

U tých najmenších detičiek je diagnostikovať astmu veľmi ťažké, do troch rokov takmer nemožné.

Dôvodom sú práve vyššie spomínané a zároveň veľmi časté vírusové ochorenia dýchacích ciest, ktoré spôsobujú klinické prejavy nápadne podobné práve astme bronchiale, a taktiež problém s vykonaním niektorých diagnostických metód.

V tomto veku má takmer každé dieťa aspoň jednu epizódu sťaženého dýchania s kašľom a na diaľku počuteľnými piskotmi za sebou, avšak vo väčšine prípadov je spôsobená práve vírusmi horných dýchacích ciest, ktoré sú pre ne typické.

Ak ale existuje u dieťaťa pozitívna rodinná anamnéza, a zároveň má typické prejavy astmy, ktoré sa často opakujú (sťažené dýchanie a záchvaty kašľa hlavne v noci a po záťaži bez zvýšenej teploty, počuteľné pískavé zvuky pri nádychu), je treba vykonať potrebné diagnostické vyšetrenia.

Astma bronchiale ako ochorenie býva diagnostikovaná najskôr v predškolskom veku, a to okolo 5 až 6 roku.

Práve v tomto období sa počet vírusových ochorení horných dýchacích ciest znižuje na polovicu, a teda časté epizódy dýchavičnosti so stridorom môžu a nemusia poukazovať na astmu.

U detí existuje veľké množstvo fenotypov expiračných stridorov, a preto je nutná diferenciálna diagnostika. Konečnú diagnózu stanovuje len lekár na základe ďalších odborných vyšetrení, ktoré reálne dokazujú patofyziológiu tohto ochorenia.

U detí v školskom veku a adolescentov máva astma typický priebeh rovnako ako u dospelých. V tomto období už má väčšina detských pacientov diagnózu stanovenú, a spravidla sú nastavení na liečbu.

Je bronchiálna astma v tehotenstve problém?

Tehotenstvo je obdobie, počas ktorého musí byť budúca mamička nanajvýš opatrná, a to nie len kvôli sebe, ale hlavne kvôli svojmu dieťaťu. Tehotné ženy musia zmeniť veľa vecí ako napríklad stravovacie návyky, životný štýl, či zabudnúť na svoje zlozvyky.

Najväčším problémom bývajú medikamenty, ktorých užívanie je v gravidite značne obmedzené, ale pre matku neraz životne dôležité. Mnohé lieky totiž prechádzajú placentou a poškodzujú plod.

Avšak v liečbe astmy sa terapia nijak zásadne nelíši v porovnaní s netehotnými ženami.

Výskyt bronchiálnej astmy u tehotných žien predstavuje 4 − 12 % z celkového počtu, pričom počas tehotenstva môže byť jej priebeh iný. U jedenej tretiny býva priebeh rovnaký, u druhej tretiny sa zlepšuje, a u poslednej tretiny môže byť horší.

Dobrou správou je, že väčšina liekov používaných na jej liečbu sa zdá byť pre deti bezpečná.

Ak je astma správne kontrolovaná a liečená, obvykle nehrozia žiadne riziká pre matku ani pre plod. Neboli preukázané žiadne abnormality ani malformácie plodu u ženy astmatičky, ktorá počas tehotenstva užívala svoje lieky.

Treba myslieť na to, že lekár u ženských pacientok, obzvlášť vo fertilnom veku (v rozmedzí 15 až 49 rokov) volí lieky s dlhšou klinickou praxou a s pozitívnymi výsledkami v gravidite. V prípade, že na zvládnutie ochorenia postačuje jeden liek, nie je nutné lieky zbytočne kombinovať.

Práve naopak, problém môže nastať v dôsledku nekontrolovanej, neliečenej, alebo zle liečenej astmy. Niekedy možno s dobrým úmyslom, avšak zlou informovanosťou matiek, prestanú svojvoľne užívať naordinované lieky, čo často vedie k neželaným komplikáciám.

Hlavným dôvodom týchto zdravotných komplikácií býva nedostatočná oxygenácia zapríčinená primárnym ochorením, čo spôsobuje aj nedostatočné okysličenie placenty a plodu.

Aké komplikácie môžu nastať po vysadení liečby na astmu u tehotnej?

• zhoršenie klinického stavu matky,
• častejšie exacerbácie astmatických záchvatov,
• predčasný pôrod,
• nízka pôrodná hmotnosť dieťaťa,
• vyššie riziko úmrtia dieťaťa počas pôrodu,
• nutnosť vykonania pôrodu sekciou.

Budúce mamičky by okrem liekov na astmu mali svoje ochorenie kompenzovať aj nefarmakologicky, a teda sa zbytočne nevystavovať negatívnym faktorom, ktoré spúšťajú astmatický záchvat, a nútia ju užívať krátkodobé bronchodilatanciá vo forme sprejov.

Medzi takéto spúšťače patrí napríklad stres, rozčúlenie, námaha, či alergény.

Babské rady na astmu?

U astmatikov sa odjakživa odporúčal vytrvalostný, prípadne odporový tréning aspoň 20 minút denne, ktorý zlepšuje celkovú fyzickú kondíciu pacienta. Zlepšenie kondície vedie k posilneniu organizmu a k zvýšeniu jeho odolnosti.

To v konečnom dôsledku redukuje počet záchvatov.

U pacientov s ťažšou formou ochorenia je vhodný intervalový tréning, samozrejme len v refraktérnom období (obdobie bez ťažkostí).