Angína, tonzilitída, zapálené mandle: Aké má príčiny a príznaky?

Pojem angína pochádza z latinského slova "angere", čo v preklade znamená dusiť sa/zvierať – pocity typické pre angínu.

V odbornom jazyku sa angína nazýva tonzilitída. Názov pochádza z latinčiny, tonsila = mandľa, prípona -itis = zápal.

U väčšiny populácie je angína resp. tonzilitída vnímaná ako zápal podnebných (krčných) mandlí, viditeľných po stranách zadnej časti ústnej dutiny. Hoci je práve tento druh zápalu najčastejší, ochorenie sa nevzťahuje len na podnebné mandle.

Okrem podnebných mandlí sa zápal môže týkať aj jazykovej mandle, nosohltanovej mandle alebo tubárnych mandlí.

K angíne sa v niektorých prípadoch môže pridružovať aj zápal hltana, odborne ho nazývame faryngitída. Kombinácia zápalu hltana a zápalu mandlí sa potom nazýva tonzilofaryngitída.

Pre správne pochopenie problematiky je vhodné vysvetliť si fungovanie a prepojenie mandlí a hltanu.

Mandle a hltan spolu úzko súvisia. Hltan je svalová trubica, ktorá vytvára prepojenie medzi nosovou dutinou, ústnou dutinou, hrtanom a pažerákom.

Označuje sa aj ako tzv. križovatka dýchacej a tráviacej sústavy, pretože zohráva dôležitú úlohu pri dýchaní aj pri prehĺtaní.

Jednou zo súčastí hltana sú aj mandle. Sú to útvary oválneho tvaru tvorené lymfatickým tkanivom a predstavujú najjednoduchšie lymfatické orgány v organizme.

Konkrétne sa jedná o:

• párové podnebné (krčné) mandle – sú najväčšie a sú viditeľné po stranách v zadnej časti ústnej dutiny. Spomedzi všetkých mandlí u nich existuje najvyššie riziko vzniku infekcie a zápalu.
• hltanová (nosová) mandľa – nachádza sa v klenbe hltana.
• jazyková mandľa – je umiestnená pri koreni jazyka.
• párové tubárne mandle – nachádzame ich pri vyústení sluchovej trubice.

Tieto 4 druhy mandlí sú usporiadané do kruhu okolo vstupu do hltana a vytvárajú tzv. vstupnú bránu do dýchacej a tráviacej sústavy. Toto kruhové usporiadanie mandlí spolu so stenami hltana a hrtana vytvára Waldeyerov lymfatický okruh.

Úloha mandlí ako vstupnej bariéry spočíva hlavne v ochrane organizmu. Vďaka lymfatickému tkanivu, z ktorého sú tvorené, sú schopné zachytávať patogény prichádzajúce do vnútra organizmu vzduchom, ktorý vdychujeme a potravou, ktorú prijímame.

Ochranná funkcia mandlí je podporená aj tým, že na povrchu sú tvarované do výbežkov, tzv. krýpt, vďaka ktorým sa významne zväčšuje plocha prichádzajúca do styku s patogénmi.

Významným spôsobom tak mandle, ako primárna imunologická bariéra, prispievajú k fungovaniu imunitného systému.

Infikovanie a následný vznik zápalu lymfatického tkaniva a povrchového epitelu mandlí sa nazýva angína (tonzilitída).

Z hľadiska priebehu rozlišujeme dva druhy angíny – akútnu (krátkodobú) a chronickú (dlhodobú).

V prípadoch, keď sa akútna angína vyskytuje a opakuje niekoľkokrát do roka, hovoríme o rekurentnej angíne.

1. Akútna angína (tonzilitída)

Akútna angína predstavuje jedno z najčastejších ochorení horných dýchacích ciest. Vzniká náhle a pretrváva približne 1 – 2 týždne.

Prevažuje jej výskyt v zimných mesiacoch, prípadne skoro na jar, avšak vo všeobecnosti sa môže vyskytovať kedykoľvek počas roka.

Priebeh akútnej angíny môže byť nepríjemný, pri správnej liečbe však málokedy vyústi do vážnejších zdravotných komplikácií.

Postihuje najčastejšie deti a dospievajúcich vo veku 5 – 18 rokov a mladých dospelých vo veku do 25 rokov. Nie je však vylúčená ani u iných vekových kategórií.

Kým bakteriálna angína je častejšia u detí v školskom veku, vírusová sa zvykne vyskytovať u detí mladších ako 5 rokov. U detí vo veku do 2 rokov sa angína vyskytuje veľmi zriedkavo.

Postihuje obidve pohlavia bez významnejších rozdielov.

Predpokladá sa, že takmer každé dieťa príde do kontaktu s akútnou angínou aspoň jedenkrát za život.

Prenášať sa môže najmä pri úzkom fyzickom kontakte, kedy dochádza k šíreniu vírusov alebo baktérií vyvolávajúcich infekciu a zápal (kvapôčková infekcia).

Pri akútnej angíne oveľa častejšie pozorujeme zápal na podnebných mandliach alebo hltanovej mandli, menej často na tubárnych alebo jazykovej mandli.

Infekcia môže byť obojstranná, tzn. postihuje obidve párové mandle alebo len jednostranná. Ak sa týka obidvoch mandlí, postihnutie je zvyčajne asymetrické.

2. Chronická angína (tonzilitída)

Chronická angína je charakteristická pretrvávajúcim zápalom mandlí počas dlhšieho časového obdobia.

Môže sa vyvinúť z rekurentných (opakujúcich sa) atakov akútnej angíny alebo vzniká ako výsledok pretrvávajúcej prítomnosti infekcie, pri ktorej sa zápal rozvíja pomaly a viac-menej nebadane.

Patogény spôsobujúce infekciu sú schopné prežívať a dlhodobo sa ukrývať v tkanive mandlí najmä vďaka tomu, že napadnuté mandle majú narušenú prirodzenú čistiacu a drenážnu schopnosť.

Schopnosť odstraňovať a usmrcovať patogény a ich toxíny je znížená kvôli tomu, že mandle sú opuchnuté, upchaté bunkovým odpadom a produktami prítomných patogénov, ale tiež kvôli opakujúcim sa zápalom, ktoré poškodzujú a menia pôvodnú štruktúru tkaniva mandlí.

Chronická aj rekurentná angína významným spôsobom ovplyvňujú kvalitu života pacienta.

Ložisko infekcie môže byť lokalizované len na určitých miestach mandlí, infekcia sa však môže rozšíriť aj do ďalších tkanív mandlí, prípadne sa dostávať až do krvného obehu, šíriť sa v organizme a vytvárať ohniská infekcie aj na vzdialenejších miestach.

Podobne ako je to pri akútnej angíne, aj pri chronickej angíne sú oveľa častejšie zápalom postihnuté podnebné mandle a hltanová mandľa. Veľmi často sa pridružuje aj chronická faringitída.

Chronická angína sa vyskytuje viac u dospelých, ako u detí. U pediatrickej populácie sa stretávame prevažne so zápalom hltanovej mandle, ktorý je naopak u dospelých zriedkavejší (z dôvodu evolučného zmenšenia hltanovej mandle po puberte).

Tento druh angíny postihuje obidve pohlavia bez významnejších rozdielov.

Zvyčajne vzniká ako následok infekcie, ktorá je spôsobená vírusovým alebo bakteriálnym patogénom. V menšej miere ju vyvolávajú plesne alebo ešte iné faktory.

Na vzniku vírusovej angíny sa podieľajú rinovírusy, vírusy chrípky (influenza vírusy), koronavírusy, echovírusy, enterovírusy, adenovírusy alebo respiračné syncytiálne vírusy. Tieto vírusy zriedkavo spôsobujú závažnejšie komplikácie.

Ďalej to môže byť aj herpes simplex vírus, Coxsackie vírus, Epstein-Barrovej vírus, cytomegalovírusy, či vírusy žltačky alebo rubeoly.

Niektoré z týchto vírusov sa podieľajú aj na vzniku iných ochorení horných dýchacích ciest, napríklad nádchy alebo chrípky.

Zaujímavosťou je aj fakt, že mnohé z nich sú prirodzenou súčasťou mikroflóry v ústach a hrdle.

Na vzniku bakteriálnej angíny sa podieľajú najmä streptokoky Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, stafylokoky Staphylococcus aureus, ďalej Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium, Moraxella catarrhalis, prípadne iné baktérie.

Vzniku a rozvoju bakteriálnej angíny veľmi často predchádza už existujúca a rozvinutá vírusová infekcia mandlí.

Bakteriálna angína môže byť zapríčinená buď len jedným druhom baktérie, najčastejšie Streptococcus pyogenes, avšak zvyčajne má polymikrobiálny charakter, tzn. na jej vzniku sa podieľajú viaceré baktérie z vonkajšieho prostredia, ale aj baktérie prirodzene sa nachádzajúce v ústach a hrdle.

Infekcia baktériami sa najčastejšie týka podnebných mandlí.

Medzi ostatné príčiny vzniku angíny zaraďujeme plesne, napríklad Candida albicans, alebo aktinomycéty.

Angína sa môže rozvíjať aj sekundárne popri inom, už rozvinutom ochorení. Hovoríme napríklad o sekundárnych angínach u pacientov s pohlavne prenosnými chorobami – infekcia HIV, syfilis, kvapavka, chlamýdiová infekcia, či u pacientov s tuberkulózou alebo diftériou.

Špecifickou príčinou vzniku angíny je popálenie tkaniva mandlí silnými kyselinami alebo zásadami.

Medzi rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku a rozvoja angíny patrí:

• Vek – vo všeobecnosti sa angína vyskytuje častejšie u detí, najmä u detí v školskom veku.
• Častá expozícia patogénom – veľa času stráveného hlavne v kolektíve detí zvyšuje riziko šírenia nákazy nielen medzi samotnými deťmi, ale aj medzi dospelými pohybujúcimi sa v detskom kolektíve (napríklad učitelia).
• Pacienti s oslabeným imunitným systémom – chronicky chorí pacienti, pacienti s poruchami kostnej drene, s nedostatočnou funkciou bielych krviniek a pod.

• bolesť hrdla,
• opuch a začervenanie mandlí,
• ťažkosti a bolesť pri prehĺtaní,
• horúčka, zvyčajne vyššia ako 38 °C,
• povlak na mandliach (jeho charakter závisí od typu angíny),
• opuch a bolestivosť uzlín na krku,
• bolesť hlavy,
• bolesť v ušiach,
• únava,
• strata chuti do jedla,
• zmena hlasu,
• problémy s dýchaním.

U detí môžu byť prítomné aj atypické príznaky ako nadmerné slinenie, bolesť brucha, nevoľnosť a vracanie.

Pri vírusových angínach je častý kašeľ, nádcha, bolesť svalov a kĺbov. Pre bakteriálnu angínu je zas charakteristická prítomnosť exsudátov (niekedy hnisavých) na mandliach.

Rozlíšenie, či sa jedná o vírusovú alebo bakteriálnu angínu je na základe zhodnotenia príznakov pomerne náročné.

Rozoznávame niekoľko typov angín, pričom každý typ je charakteristický prítomnosťou špecifických príznakov.

Katarálna angína sa vyznačuje bolesťou v krku, opuchom, začervenaním až namodraním mandlí.

Lakunárna angína sa prejavuje obojstrannou bolesťou v krku, bolesťou uší, horúčkou a únavou. Na mandliach sú hnisavé žltkavé povlaky, ktoré môžu zapáchať.

Pri folikulárnej angíne sú príznaky podobné lakunárnej angíne, na povrchu mandlí sú prítomné žltkavé presvitajúce abscesy.

Medzi závažnejšie typy angíny zaraďujeme pseudomembránovú angínu, pri ktorej sú mandle pokryté pevnou a priľnavou pseudomembránou. Táto pseudomembrána vzniká ako výsledok poškodenia povrchového tkaniva mandlí a po jej odtrhnutí dochádza ku krvácaniu.

Zriedkavejším typom je ulcerózna angína charakteristická tvorbou vredov na povrchu mandlí spojenou s krvácaním.

V prípade chronickej angíny pozorujeme opakujúce sa epizódy hnisavých angín, ktorých prejavy sú rovnaké ako pri akútnej angíne.

V niektorých prípadoch chronickej angíny sú u postihnutého dlhodobo prítomné nešpecifické príznaky ako škrabanie v krku, tŕpnutie alebo mravčenie v krku, pocity tlaku v mandliach alebo pocit cudzieho telesa v hrdle. Tieto príznaky sa striedajú s obdobiami neprítomnosti príznakov.

U týchto pacientov býva prítomný aj zápach z úst.

Klinické vyšetrenie pozostáva zo zistenia anamnézy (história ochorení u pacienta, užívaných liekov a pod.) a z fyzikálneho vyšetrenia.

Lekár sleduje stav mandlí – prítomnosť začervenania a presiaknutia sliznice, opuchu, povlaku alebo vredov na mandliach. Ak je prítomný povlak, sleduje sa jeho zafarbenie a priľnavosť na povrch mandlí.

Ďalej sa sleduje prítomnosť opuchu a bolestivosti uzlín na krku. Vyšetruje sa aj nos, oči a uši na prítomnosť príznakov infekcie.

Zisťuje sa prítomnosť horúčky, kašľa, upchatého nosa, zhoršeného dýchania, prípadne kožnej vyrážky a bolesti brucha.

Základom diagnostického vyšetrenia je správne rozlíšenie, či sa jedná o angínu vírusového, bakteriálneho alebo ešte iného pôvodu. To následne zohráva dôležitú úlohu pri určovaní liečby.

Na zistenie prítomnosti baktérie sa môže používať CRP test (vyšetrenie C-reaktívneho proteínu), ktorý sa častokrát realizuje v ambulancii lekára a poskytuje rýchly výsledok.

Presnejší výsledok, resp. určenie konkrétneho typu baktérie, poskytuje laboratórne vyšetrenie steru (kultivačný test), ktorý lekár odoberá priamo z postihnutého infikovaného miesta na mandliach.

Diagnostika streptokokových infekcií je pri angíne veľmi dôležitá najmä preto, že streptokoky sú príčinou mnohých komplikácií a závažných následkov.

V diagnostike sa uplatňuje aj vyšetrenie krvi. Najmä pri chronickej angíne možno v krvnom obraze pozorovať zvýšené počty bielych krviniek a zvýšenú sedimentáciu.

Ďalším vyšetrením je aj vyšetrenie protilátok ASLO (stanovenie protilátok proti streptolyzínu O) na zistenie, či pacient prekonal streptokokovú infekciu.

Môže sa vykonať aj vyšetrenie pečeňových funkcií alebo kontrola zväčšenia sleziny, ktoré by naznačovali infekčnú mononukleózu.

Závažnosť a samotný priebeh angíny vždy závisí od stavu a funkcie imunitného systému daného pacienta, a tiež od sily a agresivity vyvolávajúcej príčiny.

1. Priebeh akútnej angíny

Akútna angína sa zvyčajne už od prvých dní prejavuje typickými spomenutými príznakmi (objavujú sa 2 – 4 dni po expozícii).

V lymfoepiteliárnom tkanive mandlí vzniká zápal, ktorý má často exsudatívny charakter (vylučuje sa zápalová tekutina). Charakter exsudátu a povlaku vznikajúceho na povrchu mandlí môže vypovedať o konkrétnom type angíny.

U osôb s dobre fungujúcim imunitným systémom sa pri akútnej angíne nepredpokladajú žiadne závažnejšie komplikácie, zotavenie je viac-menej bezproblémové.

Pri správnej liečbe ochorenie trvá 7 – 10 dní.

U osôb s oslabeným imunitným systémom a u detí, u ktorých je imunitný systém ešte vo vývoji sa môžu rozvíjať aj závažnejšie formy angíny, napríklad pseudomembránová alebo ulcerózna.

2. Komplikácie akútnej angíny

Akútna angína sa môže v niektorých prípadoch skomplikovať a viesť k vzniku lokálnych alebo systémových problémov a ochorení. Týka sa to napríklad neliečenej alebo nesprávne liečenej angíny.

Medzi lokálne komplikácie zaraďujeme zväčšenie hltanovej (nosovej) mandle, čo vedie k zníženiu priechodnosti v oblasti nosa a ťažkostiam s dýchaním.

Ďalej to môže byť hromadenie zápalového exsudátu (hnisu), pretože tento exsudát nie je zo zapáleného tkaniva mandlí dostatočným spôsobom eliminovaný.

Nahromadený hnis sa dostáva aj do okolitého tkaniva susediaceho s mandľami a vzniká peritonzilárny absces (ohraničený hnisavý zápal tkanív okolo mandlí).

Peritonzilárny absces vzniká pri bakteriálnej angíne a je častejší u dospelých a dospievajúcich.

Existuje aj riziko rozšírenia infekcie z mandlí do tkanív hrdla alebo do vzdialenejšej hrudnej oblasti.

Medzi systémové komplikácie zaraďujeme stav, kedy zo zápalového ložiska v tkanive mandlí infekcia prestupuje do krvného obehu. Hovoríme o bakterémii (prítomnosť baktérie v krvi) až sepse (ľudovo otrava krvi).

Prestupom baktérií streptokokov do krvi sa môžu rozvíjať aj veľmi nebezpečné streptokokové infekcie krvi alebo iných tkanív a orgánov, ktoré majú veľmi nepríjemné zdravotné následky.

Následkom streptokokových infekcií môže byť:

• Reumatická horúčka – ide o bolestivý zápal kĺbov, srdcového svalu, srdcových tkanív a chlopní, ktorý vedie k obmedzeniu pohyblivosti a problémom so srdcom. Je to veľmi zriedkavá komplikácia. Objavuje sa približne 10 – 20 dní po prekonaní streptokokovej infekcie. Pôvodcom je Streptococcus pyogenes.
• Glomerulonefritída – zápalové ochorenie obličiek, ktoré môže viesť až k ich zlyhaniu.
• Šarlach – infekčné ochorenie prejavujúce sa horúčkou a charakteristickou červenou kožnou vyrážkou na spodnej strane brucha, vnútorných stehnách, slabinách či pod pazuchami.
• Zápal stredného ucha.

Jednou z komplikácií opakujúcich sa epizód akútnej angíny je aj fakt, že sa môžu pretransformovať do chronickej angíny.

3. Priebeh chronickej angíny

Chronická angína sa rozvíja buď z rekurentných atakov akútnej angíny alebo vzniká ako výsledok pretrvávajúcej prítomnosti infekcie v tkanivách mandlí.

Patogény sú schopné prežívať v tkanive mandlí najmä vďaka nedostatočnému čisteniu a drenáži výbežkov (krýpt) na povrchu mandlí.

V kryptách sa hromadí hmota tvorená produktami prítomných baktérií a bunkovým odpadom. Krypty sa upchávajú. Táto hmota zároveň predstavuje živnú pôdu pre baktérie, ktoré takto dokážu prežívať dlhý čas a sú zdrojom dlhodobého zápalu tkaniva mandlí.

V kryptách mandlí vznikajú (hnisavé) abscesy. Prirodzená štruktúra tkaniva mandlí sa postupne mení, čo ešte viac prispieva k zhoršovaniu samočistiacej schopnosti.

Opakované zápalové procesy majú za následok atrofiu tkaniva mandlí (zmenšenie, zakrpatenie).

Z infekčných ložísk v kryptách mandlí sa infekcia môže šíriť do ostatných tkanív mandlí a postupne napádať celé ich štruktúry.

Šírenie infekcie z ložísk na ďalšie miesta sa považuje už za komplikáciu chronickej angíny.

4. Komplikácie chronickej angíny

Podobne ako pri akútnej angíne, aj pri chronickej angíne rozlišujeme lokálne a systémové komplikácie.

Za lokálne sa považujú tie, keď sa infekcia šíri do okolitého tkaniva v susedstve mandlí. Môže vznikať peritonzilárny absces alebo abscesy hltanu.

Po prekonaní zápalu sa môžu medzi puzdrom mandlí a ich okolím tvoriť pozápalové zrasty.

Ak je chronickým zápalom zasiahnutá aj hltanová (nosová) mandľa, rozvíja sa chronická forma nádchy, zápalu prínosových dutín, zápalu stredného ucha, spánkové apnoe až chronická hypoxia (nedostatok kyslíka).

Pri chronickej angíne sa môže vyskytovať aj nočné chrápanie alebo problémy so spánkom.

Medzi systémové komplikácie zaraďujeme opäť rozšírenie infekcie z ložísk do krvného obehu a následne do vzdialenejších tkanív a orgánov.

To môže viesť k závažným následkom ako je vznik reumatickej horúčky, glomerulonefritídy, kožných zápalov, zápalov srdcových tkanív alebo zápalov vaječníkov a vajíčkovodov.

Jednou z komplikácií chronickej angíny je aj vznik kameňov v mandliach. Jedná sa o stvrdnuté kalcifikované zvyšky baktérií a odpadových látok, ktoré sú lokalizované v kryptách mandlí.