Voda v bruchu (ascites): príčiny, príznaky a liečba

Presnejšie a odbornejšie formulované, ide o voľnú tekutinu v peritoneálnej dutine.

Peritoneálna dutina je priestor v bruchu, ktorý ohraničuje peritoneum. Peritoneum je jemná, hladká a lesklá serózna blana. Pokrýva orgány a voľne je prepojená k stene brušnej a panvovej dutiny.

V peritoneálnej dutine sa nachádza väčšina orgánov brušnej dutiny, ako i kľučky čreva. 

I za bežných resp. fyziologických podmienok sa v peritoneálnej dutine môže vyskytovať určité malé množstvo tekutiny. U žien vplyvom hormonálnych zmien počas menštruačného cyklu balansuje približne o 20 ml.

Ako maximum a norma sa uvádza obsah do 150 ml. Zvýšená voda v bruchu je príznakom iného ochorenia.

Množstvo tekutiny v bruchu nad 150 ml = ascites.

Ascites je spájaný primárne s ochorením pečene. Medzi najznámejšie ochorenie pečene patrí cirhóza pečene. Cirhóza vzniká veľmi často pre alkoholizmus. 

Portálnu hypertenziu môžu zapríčiniť aj iné kardiovaskulárne či onkologické choroby, ako je nádor a rakovina pečene či žlčníka, ale taktiež trombóza.

Čo znamená voda v bruchu a aké má príznaky? Aké sú príčiny vzniku?
Má nejaké komplikácie a riziká? Ako sa diagnostikuje a lieči?
Tieto všetky a iné informácie nájdete v článku.

Príčiny vzniku: prečo vzniká abscites?

Nahromadenie vody v bruchu spôsobí primárne ochorenie pečene, zápal brušných orgánov, onkologický proces v danej oblasti, ale taktiež choroby srdca.

Najčastejšou príčinou je poškodené tkanivo orgánu pečene, ktoré blokuje prietok krvi portálnou žilou, ktorá transportuje krv z tráviacich orgánov do pečene.

Porucha funkcie pečene v kombinácii s portálnou hypertenziou (zvýšený tlak v portálnej žile) vedie k vytláčaniu tekutiny cez cievne steny do brucha. Brucho sa následne napĺňa a zväčšuje.

Typy a rozdelenie ascitu

Nakoľko sa prerozdelenie a hospodárenie tekutín v ľudskom organizme prísne riadi na základe viacerých zložitých mechanizmov.

Poznáme viaceré druhy ascitu.

Ascites sa môže deliť na dva druhy, podľa mechanizmu vzniká buď:

• exsudát - vzniká pri zápale ako zápalový výpotok
• transudát - dôsledkom prestupu tekutiny, ako nezápalový výpotok
  • porušenie rovnováhy medzi onkotickým a hydrostatickým tlakom
  • tekutiny je vytlačená z krvnej plazmy mimo cievy

Rozdelenie ascitu na základe klinických prejavov:

1. ascites zistiteľný pri zobrazovacom vyšetrení - USG / SONO.
2. neveľký ascites zistiteľný pri fyzikálnom vyšetrení.
3. tenzný ascites - masívny opuch brucha pre množstvo tekutiny.

Najčastejšia príčina ascitu je pre ochorene pečene

Ascites je jednou z častých komplikácií cirhózy pečene. Asi u 80% pacientov s cirhózou sa vyvinie ascites.

Pečeň je ľudovo označovaná ako detoxikačné centrum a chemická továreň ľudského tela. Smerujú sem odpadové produkty metabolizmu a činnosti buniek organizmu. Látky, ktoré boli v čreve vstrebané sa tu ďalej spracovávajú.

Jej činnosť je nezastupiteľná, a tak ako iné orgány, podlieha patologickým procesom a ochoreniam.

Medzi tie najznámejšie patria akútne a chronické zápaly (hepatitídy), ktoré môžu mať rozličné príčiny. Pečeň poškodí nadmerná a dlhodobá konzumácia alkoholu, intoxikácia liekmi či niektorými hubami.

Pečeňové bunky sú do určitého času schopné regenerácie a obnovy. Až kým nenastane cirhóza. Tá označuje nezvratné poškodenie.

Inou ťažkou chorobou je rakovina pečene.

Najzávažnejšie ochorenia pečene uvádza tabuľka

Ascites pre iné ochorenia

Okrem závažných ochorení pečene sa ascites vyskytuje i pre iné príčiny a rizikové faktory.

Mimo-pečeňové príčiny ascitu v tabuľke

Aké iné príznaky sa môžu pridružiť?

Ascites menšieho rozsahu nemusí spôsobiť žiadne zdravotné ťažkosti. Prípadne má iba mierny priebeh. 

Uvádza sa, že mierny priebeh má pri obsahu tekutiny v bruchu od 100 do 400 ml.

Pri vyššom objeme sa zväčšuje obvod brucha a rovnako i telesná hmotnosť. Brucho môže bolieť, je napäté. Pridávajú sa ťažkosti s trávením i nechutenstvo. 

Masívny ascites tlačí na okolie a utláča i bránicu. To spôsobí plytké a zrýchlené dýchanie až subjektívny pocit nedostatku vzduchu. Tekutina môže dokonca prestupovať i do pleurálnej dutiny a vzniká pleurálny výpotok - tekutina v okolí pľúc.

Medzi prejavy, ktoré môžu sprevádzať ascites patria:

• únava
• slabosť
• nechutenstvo
• dyspepsia a ťažoba na žalúdku, problémy s trávením
• bolesť brucha a pocit diskomfortu v bruchu, nepohody
• priberanie na váhe
• opuchy tela, od nôh, brucha, horných končatín, cez tvár a celé telo (anasarka)
• brucho je veľké
  • koža napätá
  • môžu sa vyskytnúť i strie
  • plochý alebo i vytlačený pupok
• nafukovanie a meteorizmus
• pocit plného brucha
• sťažené dýchanie - tlak brušnej dutiny na bránicu, plytké a rýchle dýchanie
• problém s chôdzou
• psychická záťaž
• brušná hernia
• zvýšenie telesnej teploty až horúčka - pozor na bakteriálny zápal

Zdravotné komplikácie a prognóza ascitu

Ako je uvedené, tak ascites v bruchu vzniká na základe rozličných príčin. Podľa možností a dodržiavania liečby má i prognózu.

Zlá prognóza je pri cirhóze pečene, keď už nie je možnosť obnovy buniek pečene prirodzenou formou. Význam má transplantácia pečene. Avšak, i tá zo sebou nesie rôzne komplikácie a riziká.

Závažná je i pri rakovine pečene a iných onkologických ochoreniach. 

Lepšia prognóza vychádza z preliečenia zápalových ochorení a po úraze. Samozrejme, záleží od rozsahu poškodenia. 

Všeobecnú prognózu preto nie je možné určiť predom bez diagnostiky a účinnej liečby.

Potrebné je počítať i s možnými komplikáciami, a tými je napríklad:

• sťažené dýchanie pre Pickwickov syndróm - opuch brucha tlačí na bránicu, rovnako sa tak stáva pri obezite,
• pleurálny výpotok - tekutina prestupuje i do pohrudničnej dutiny,
• brušná hernia - pruh, ako najčastejšia komplikácia väčších foriem, oslabená stena, svaly, brucha a zvýšení vnútrobrušný tlak znamenajú riziko vyklenutia čreva mimo brušnú stenu, najčastejšou býva pupočníková hernia,
• prasknutie ascitu - rizikom pri masívnej forme, dochádza k nemu hlavne v mieste hernie, ide o život ohrozujúci stav,
• spontánna bakteriálna peritonitída - zápal peritonea, keď črevné baktérie prestupujú cez oslabené črevo,
• zápal pažeráka, ako refluxná ezofagitída - zvýšený tlak v bruchu spôsobuje dlhodobý reflux žalúdočných kyselín do pažeráka,
• hepatorenálny syndróm - zlyhanie obličiek pri ochorení pečene,
• hemoroidy - pre zvýšený tlak v brušnej dutine, i zápchu a problém s vyprázdňovaním stolice,
• obmedzenie mobility a invalidizácia pri veľkom ascite
  • obmedzenie sebaobslužných činností.

Diagnostika a Liečba

Liečba ascitu vo veľkom závisí od liečby vyvolávajúcej príčiny. Ďalej sa lekár riadi i podľa typu ascitu.

Pred liečbou je dôležitá diagnostika. Tá zahŕňa fyzikálne vyšetrenie brucha, hlavne pohľadom, pohmatom, poklepom, meranie obvodu pása, hmotnosti. 

Dopĺňa sa RTG, USG (sonografia brucha), CT, prípadne MRI. Pre vylúčenie niektorých ochorení i endoskopické metódy.

Dôležité je laboratórne vyšetrenie krvi, ale taktiež vzorky tekutiny - po punkcii vody z brucha.

Liečba spočíva v znížení obsahu vody v brušnej dutine a liečbe vyvolávajúcej príčiny.

Nutná je vždy zmena životosprávy, obmedzenie príjmu soli a kontrola príjmu tekutín. Dôležitý je úplný zákaz alkoholu.

Liečba podľa typu:

• ľahký a stredne ťažký ascites - konzervatívna, farmakologická liečba,
  • obmedzenie príjmu soli, sodíka,
  • podávanie diuretík- lieky na odvodnenie, podporujú močenie,
• refraktérny ascites - nereaguje na bežnú liečbu, pristupuje sa k invazívnej metóde,
  • paracentéza - vypustenie vody z brucha = punkcia brucha ihlou,
    • do brucha sa za sterilných podmienok pichne ihla,
    • pomaly sa odsáva obsah,
    • maximálne 2 litre za 30 minút,
    • pri rýchlom postupe hrozí komplikácia,
    • zároveň sa infúzne dopĺňa plazma a albumíny,
    • inak by hrozil hypovolemický šok,
  • TIPS - cievny skrat medzi portálnou žilou a pečeňovou žilou, ktorá ústi do dolnej dutej žily,
  • reinfúzia ascitu - ak je ascites sterilný a nie je infikovaný, môže sa dutina s výpotkom napojiť na žily pečene.

Paracentéza = terapeutická punkcia ascitu. Touto metódou sa dosiahne okamžitej úľavy, nakoľko sa dá z brucha odstrániť i niekoľko litrov.

Najčastejšie otázky a odpovede o ascite

Pýtate sa...

Čo je to ascites a prečo vzniká?

• Ascites je odborný názov pre hromadenie tekutiny v brušnej dutine, zvyčajne spôsobené ochorením pečene, ako je cirhóza, srdcovým zlyhaním alebo rakovinou. Môže byť tiež výsledkom infekcie alebo zápalu.

Aké sú hlavné príznaky ascitu?

• Medzi príznaky patrí zväčšenie brucha, pocit plnosti alebo napätia, bolesť brucha, ťažkosti s dýchaním a opuchy dolných končatín.

Ako sa diagnostikuje ascites?

• Diagnóza sa vykonáva fyzikálnym vyšetrením, ultrazvukom, CT vyšetrením alebo punkciou brušnej dutiny (paracentéza), pri ktorej sa odoberie vzorka tekutiny na analýzu.

Aké sú možnosti liečby ascitu?

• Liečba zahŕňa diétu s nízkym obsahom sodíka, diuretiká na zníženie množstva tekutiny a paracentézu na odčerpanie tekutiny. V závažných prípadoch môže byť potrebná transplantácia pečene.

Môže sa ascites vyliečiť úplne?

• Záleží vždy na príčine vzniku. Ak je spôsobený cirhózou alebo chronickým ochorením pečene, úplné vyliečenie je nepravdepodobné, ale symptómy môžu byť kontrolované. Ak je príčina liečiteľná (napr. infekcia), ascites môže plne vymiznúť.

Aké sú riziká spojené s neliečeným ascitom?

• Neliečený ascites môže viesť k infekciám, ako je spontánna bakteriálna peritonitída, zhoršeniu funkcie obličiek, a v závažných prípadoch k respiračnému zlyhaniu alebo smrti. Ascites je zdravotným stavom, ktorý je nutné odborne liečiť.

Dá sa ascites predchádzať?

• Prevencia zahŕňa lekársku prevenciu, starostlivosť o zdravie pečene, vyhýbanie sa nadmernému užívaniu alkoholu, kontrolu infekcií a liečbu srdcových a obličkových problémov.

Mechanizmus vzniku ascitu

Odborne sa ako ascites označuje porucha rovnováhy Starlingových síl.

Tekutina na základe patologického stavu uniká do extravazálneho priestoru (priestoru mimo cievy) a lymfatický systém nie je schopný tento stav vyrovnať a napraviť. 

Odkaz, ak máte záujem o informácie dotýkajúce sa starlingových síl.

Ako už viete, tak ascites vzniká pri rôznych ochoreniach pečene. Zväčša je príznakom chronických ochorení.

Tvorba ascitu môže trvať dlhšiu dobu, ale vytvoriť sa môže tiež rýchlo.

Hlavne pri zhoršení už existujúceho dlhodobého ochorenia sa voda v bruchu môže rýchlo navýšiť. Preto je dôležité dôkladné sledovanie obvodu brucha a telesnej váhy.

Počas tohto chorobného zhromažďovania tekutín sa v brušnej dutine môže nazbierať i niekoľko litrov vody.

Vyskytujú sa i prípady, keď brucho narastie až o 20 litrov - masívny ascites. A k tomuto obrovskému prírastku objemu sa pridružuje taktiež navýšenie váhy.

Vtedy so sebou prináša tiež iné zdravotné komplikácie. Príkladom je problém s chôdzou, bolesť brucha či sťažené dýchanie, nakoľko je utláčaná bránica.

Voda v bruchu sa hromadí na základe viacerých zložitých mechanizmov. Tie zapríčiní iný chorobný stav.

Ochorenie + porucha rovnováhy Starlingových síl = voda v bruchu.

Pri tvorbe ascitu sa zúčastňujú 3 hlavné mechanizmy:

1. zníženie plazmatického onkotického tlaku
   • zníženie množstva plazmatických bielkovín
   • stav sa označuje ako hypoalbuminémia
2. dráždenie peritonea
   • peritoneum je náchylné na prienik tekutiny po jeho podráždení
   • infekciou
   • po úraze
   • tumorom, rakovinou
3. zvýšený hydrostatický tlak v cievach
   • venózna či lymfatická obštrukcia
   • trombóza
   • tlak na cievy z okolia
   • portálna hypertenzia, opisujeme ju i v článku zväčšenie pečene

Zjednodušene...

1. V prvom prípade ide o zníženie množstva bielkovín, ktoré sa nachádzajú v krvi. Tie majú okrem iného za úlohu i udržiavať tekutinu v cievach, v krvi.

Nízka hladina albumínu nastáva z viacerých dôvodov a pre rozličné ochorenia. Albumín je krvná bielkovina. Tento proteín udržiava onkotický tlak plazmy. 

Príkladom je zvýšená strata bielkovín močom, pri poruche funkcie a chorobách obličiek.

+ Príčinou môže byť i porucha vstrebávania bielkovín z potravy.

+ Vyskytuje sa pri hladovaní a podvýžive. 

Každému je známy obraz...Malých vyhladovaných a vychudnutých detí s veľkým bruškom.

2. Peritoneum je jemná a serózna blana, ktorá obaľuje orgány dutiny brušnej a pokrýva stenu brušnej a panvovej dutiny. Je citlivé na podráždenie.

Pri jeho podráždení sa stáva náchylné na prienik tekutiny.

Stáva sa tak pri mechanickom dráždení pri úraze. Prípadne pri infekcii, ktorá ho zasahuje. Plus, závažnejším príkladom je i onkologický proces brušnej dutiny a panvy + rozšírenie inej rakoviny a metastázy v bruchu.

Peritoneálne dráždenie je možné sledovať tiež ako tvrdé doskovité brucho. Môže byť príznakom peritonitídy, čiže zápalu. 

3. Zvýšenie hydrostatického tlaku v cievach.

Tento stav nastáva, ak je vyšší tlak v žilách, ktoré odvádzajú krv z brušnej dutiny. Často sa dáva do súvislosti s portálnou hypertenziou.

Portálna hypertenzia je zvýšenie tlaku krvi v portálnej žile.

Vena portae hepatis = portálna žila = vrátnica. Je veľká a významná žila. Odvádza krv z tenkého čreva.

Krv z tejto oblasti je bohatá na chemické zlúčeniny a živiny, ktoré sa v tenkom čreve vstrebali. Žila ju vedie do pečene, kde nastáva ďalšie spracovanie.

Vzniká spojením troch väčších žil, a to slezinovej (vena splenica) a hornej a dolnej okruhovej žily (vena mesenterica superior a inferior). Krv postupuje z portálnej žily do pečene.  Ak je pečeňové tkanivo poškodené, tak stúpa krvný tlak v tomto systéme.