Absces mozgu: Čo je to a ako sa prejavuje? Prečo vzniká infekcia mozgu?

---

Charakteristika

Absces je dutinka v tkanive tela, ktorá je vyplnená hnisom. Je to infekčné ochorenie, ktoré sa prejavuje ohraničeným a opúzdreným zápalom.

Schopnosťou tvoriť absces sa vyznačujú isté typy baktérii, húb a parazitov. Medzi najčastejšie baktérie, ktoré tvoria abscesy patria stafylokoky a streptokoky.

Hnis je žltozelená, hustá, skalená tekutina, ktorá vzniká nahromadením mŕtvych baktérii, živých baktérii, odumretých bielych krviniek a zbytkami tkaniva.

Tvorba abscesu poukazuje na neschopnosť organizmu infekciu zničiť, ale zároveň je organizmus schopný zápal aspoň ohraničiť. Preto sa abscesy tvoria najmä u pacientov s porušenou imunitou, najmä jej bunkovou zložkou.

Absces mozgu patrí medzi ložiskové vnútrolebečné infekcie.

Infekčné ložisko sa nachádza v mozgovom tkanive, kde zápal priamo deštruuje mozgový parenchým. Okolité tkanivo reaguje na zápal a útlak tvorbou veľkého opuchu - edému mozgu.

V súčasnosti ide o celkom vzácne ochorenie.

Avšak v rozvojových krajinách je jeho výskyt dvakrát častejší, s vysokým rizikom úmrtia. Všeobecne má absces mozgu smrtnosť 0 - 25 %, pričom záleží od druhu infekčného patogéna, obranyschopnosti organizmu a včasnosti diagnostiky.

Príčiny

Najčastejšou príčinou absceu mozgu je prenos infekcie z blízkeho ložiska zápalu. Typickým prvotným ložiskom je zápal stredného ucha (otitída), zápal mastoidálnych dutín za uchom a zápal prínosových dutín (sínusitída).

Menej častým zdrojom zápalu je absces v dutine ústnej, napr. pri ochorení a zápale zubov a ďasien.

Ak zápal prenikne z oblasti stredoušia a mastoidálnych dutín, absces sa bude nachádzať v temporálnom laloku.

Pri zápale v čelovej a čuchovej prínosovej dutine, sa absces môže vytvoriť vo frontálnom laloku, prestupom z klinovej dutiny bude absces v oblasti hypofýzy.

Ďalšou možnosťou je prenos krvou, čiže hematogénnou cestou, zo vzdialeného zápalového ložiska. Takýmto ložiskom môže byť hnisavý proces v pľúcach, alebo infekčná endokartitída (zápal vnútornej výstelky srdca a chlopní).

Najtypickejší bakteriálny, parazitárny a mykotický pôvodcovia sú:

• Streptokoky
• Stafylokoky, najmä Stafylokokus aureus
• Enterokoky
• Enterobaktérie
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomycéty
• parazit Toxoplasma gondii
• z húb najmä Candida a Aspergilus

Na tvorbu abscesov sú najnáchylnejší ľudia s poruchou imunity.

Sú to pacienti s malígnym ochorením, napríklad hematoonkologickým, HIV pozitívni pacienti, ľudia liečení kortikoidmi, po transplantácii tkanív, s cukrovkou, s neutropéniou (s nízkym počtom neutrofilov, buniek, ktoré efektívne bojujú s baktériami), s rozsiahlymi popáleninami, dlhodobou širokospektrálnou antibiotickou liečbou, alebo nedonosení novorodenci, či deti s vrodenými, napríklad srdcovými vadami.

Špecifickou skupinou pacientov sú cestovatelia, ktorí prichádzajú z endemických oblastí sveta, ktoré sú premorené parazitmi. Príčinou abscesu u tejto populácie sú larvy Pásomnice dvojčlánkovej, améby, motolice a iné.

K nákaze dochádza požitím infikovanej vody, alebo nedostatočne tepelne spracovaného mäsa.

Príznaky

Do popredia klinického obrazu patria celkové príznaky z prítomnej neuroinfekcie:

• 70 - 80 % udáva bolesti hlavy,
• zvýšená teplota, najmä v prvotnom štádiu, kedy ešte absces nie je dokonale opúzdrený,
• nevoľnosť,
• zvracanie,
• stuhnutá šija,
• epileptický záchvat,
• poruchy vedomia,
• zmätenosť,
• obrny končatín alebo tvárových nervov.

Isté špecifické patogény vytvárajú iné typické príznaky.

Príkladom je mozgová aspergilóza. Pri nej vznikajú v cievach mozgu malé krvné zrazeniny, preto klinický obraz pripomína náhlu cievnu mozgovú príhodu. V tomto prípade horúčka ani meningeálne dráždenie nie je prítomné.

Postihnutie mozgu Toxoplazmózou je charakterizované extrapyramídovými príznakmi, ktoré pripomínajú Parkinsonovu chorobu. Medzi tieto príznaky patria rôzne mimovoľné pohyby, tras končatín, stuhnutosť - zvaná rigidita, spomalené pohyby, nevýrazná mimika tváre, pomalá a tichá reč a iné.

U pacientov pozitívnych na HIV a s AIDS, môžu byť príznaky sprvu nevýrazné a plíživé. Ide o postupne narastajúcu bolesť hlavy, so zmenou osobnosti, správania, nezáujmom, spavosťou, horúčkou a chudnutím.

Diagnostika

Diagnostika sa opiera o klinický obraz tvorený triádou príznakov - horúčka, bolesti hlavy a neurologický deficit.

Ak je prítomný imunodeficit, nemusí byť táto triáda plne vyjadrená. Diagnózu potvrdí zobrazovacie vyšetrenie, ktoré má zásadné postavenie pri diagnostike abscesu mozgu.

Prínosným je CT vyšetrenie mozgu s aplikovaním jódovej kontrastnej látky. Absces sa zobrazí ako okrúhle tmavé ložisko, so svietiacim prstencom. V prvej fáze - cerebritídy, sa prstenec okolo abscesu ešte nemusí zobraziť.

Prítomný edém mozgu, sa zobrazí ako rozsiahle pretmavenie mozgového tkaniva. Ak je v pokročilejšom štádiu, spôsobuje útlak okolitých štruktúr a môže odtláčať dôležité mozgové centrá a mozgové komory, ktoré sa zmenšujú.

Presnejšie zobrazenie abscesu nám umožňuje magnetická rezonancia mozgu (MRI). Lepšie oddiferencuje jednotlivé štádiá abscesu, ktoré na CT nemusia byť viditeľné. Taktiež dobre zobrazí edém mozgu.

Možnosťou rozšírenej diagnostiky je punkcia zo zápalového ložiska. Používa sa cielená stereotaktická aspirácia z abscesu, pri ktorej sa odoberie vzorka hnisu. Po mikrobiologickej analýze sa vyhodnotí, aký bakteriálny pôvodca je v abscese prítomný. Potom sa antibiotická liečba môže priamo zacieliť na tohto vyvolávateľa zápalu.

Lumbálna punkcia za účelom odobratia mozgovomiešneho moku, je v tomto prípade kontraindikovaná, čiže nevhodná. V lebečnej dutine je prítomným abscesom a opuchom zvýšený intrakraniálny tlak. V takomto prípade, pri lumbálnej punkcii hrozí herniácia (vybehnutie) mozočkových častí cez dolný lebečný otvor. Takáto komplikácia môže byť smrteľná.

Pri diferenciálnej diagnostike je najdôležitejšie vylúčiť iné expanzívne procesy prebiehajúce v lebečnej dutine.

Do úvahy prichádza tumor mozgu, napríklad glioblastóm, alebo metastatický rozsev z primárneho onkologického ochorenia, toxoplazmóza, subdurálny hematóm (krvácanie pod tvrdú plenu), alebo krvácanie do mozgu.

Priebeh

Zo začiatku prebieha v mieste budúceho abscesu lokalizovaný zápal mozgového tkaniva - cerebritída. V tomto mieste dochádza k nahromadeniu bielych krviniek, najmä leukocytov.

V priebehu niekoľkých dní, až týždňov, dochádza k postupnému odumieraniu mozgových buniek v centre tohto lokálneho zápalu. Odumieranie, teda nekróza, spôsobuje premenu pevného tkaniva na tekutú hmotu. Tento proces sa nazýva kolikvácia.

Imunitné bunky v mozgu, astroglia a fibroblasty, reagujú na takúto zmenu svojím zoskupením a nahromadením v okolí zápalu a nekrózy. Tieto bunky zápal ohraničia a vytvoria okolo ložiska membránu, ktorá môže mať hrúbku aj niekoľko milimetrov.

Takto vzniká zrelý absces.

V jeho vnútri sa nachádza tekutý obsah, tvorený odumretými mozgovými bunkami, baktériami a bielymi krvinkami.

Priebeh klinického obrazu môže byť rôzny. Od miernych príznakov, až po dramaticky prebiehajúcu infekciu, s vysokými teplotami a ťažkým neurologickým nálezom.

Tieto variácie priebehu sú spôsobené tým, že pacienti s porušenou imunitou, nereagujú na zápal klasicky a aj pri rozsiahlej infekcii nemusia mať zvýšenú teplotu.

Avšak, ani pred tým zdraví jedinci, nemusia mať plne vyjadrený zápalový syndróm, a to v prípadoch kedy je absces dobre ohraničený a oddelený od okolitého tkaniva.

Iné hnisavé procesy v lebke

Každý infekčný, zápalový a expanzívny proces vo vnútri lebky je nebezpečný z hľadiska rozvoja závažného neurologického klinického obrazu.

Subdurálny empyém

Jedná sa o hnisavý proces plášťa, ktorý nalieha na mozog. Hnis je nahromadený medzi tvrdým mozgovým obalom (dura mater) a arachnoideou (pavúčnica). V tomto priestore medzi nimi, sa nachádza riedke väzivo, ktoré umožňuje šírenie infekcie na veľké plochy a značnú vzdialenosť.

Asi u polovice pacientov ide o prenos infekcie z hnisavého zápalu prínosových dutín, najmä z čelovej dutiny, z oblasti stredoušia alebo mastoideov.

Vzácne sa môže vyskytnúť ako komplikácia po úraze s poranením lebky, po neurochirurgickej operácii alebo pri purulentnej meningitíde (hnisavý zápal mozgových blán).

Klinický obraz môže byť dvojaký.

Pri akútnom priebehu má pacient vysoké horúčky, intenzívne bolesti hlavy a príznaky rýchlo sa zvyšujúceho intrakraniálneho tlaku.

Prítomné sú:

• pozitívne meningeálne javy z dráždenia mozgových blán
• spavosť
• zmätenosť
• bezvedomie až kóma
• obrny
• kŕče
• poruchy rovnováhy
• tras končatín
• poruchy reči

Ak sa subdurálny empyém vytvorí po úraze alebo neurochirurgickej operácii, priebeh je pomalší a plíživý - subakútny až chronický. Medzi operáciou či úrazom a nástupom príznakov empyému môže byť časový posun aj 19 dní.

Epidurálny absces

Vzniká z rovnakej príčiny a podobným mechanizmom ako subdurálny empyém, avšak v tomto prípade zápal neprekoná tvrdú mozgovú blanu. Drží sa nad dura mater a pod lebečnou kosťou. Tento hnisavý intralebečný proces je lokalizovanejší a menej závažný ako subdurálny empyém.

Klinické príznaky nie sú špecifické, často sa prekrývajú s príznakmi akútnej sínusitídy alebo otitídy (zápal prínosových dutín a stredného ucha).

Najtypickejším symptómom sú bolesti hlavy, ktoré však sprvu neupozorňujú na vážnu infekciu prebiehajúcu v lebke. Pomalý nástup výraznejších príznakov je daný tiež tým, že dura mater efektívne chráni povrch mozgu.

Nezriedka sa epidurálny absces diagnostikuje až pri jeho komplikáciách, ktorými sú hnisavá meningitída alebo absces mozgu.

Diagnostický postup je pri subdurálnom empyéme aj epidurálnom abscese rovnaký. Zlatým štandardom je CT mozgu s podaním kontrastnej látky a magnetická rezonancia mozgu.

Výhodou MRI vyšetrenia je schopnosť odlíšenia týchto hnisavých procesov od sterilných ložísk a krvácania.

Terapiu zahŕňa zdĺhavá antibiotická liečba, trvajúca 3 - 6 týždňov a chirurgický zákrok, čiže drenáž.

Približne 5 - 7 % pacientov na túto závažnú neuroinfekciu umiera. Zlú prognózu majú najmä pacienti s poruchou vedomia a kŕčmi. Asi ⅓ pacientov má po prekonaní infekcie trvalé následky, ktoré zahŕňajú epilepsiu alebo reziduálne obrny končatín.

 

Zdroje

• neurologiepropraxi.cz - AKÚTNE INFEKCIE CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU  
• solen.sk - LOŽISKOVÉ NITROLEBNÍ PROCESY OŽISKOVÉ NITROLEBNÍ PROCESY INFEKČNÍ ETIOLOGIE, Petr Kaňovský a spol. (2020), Speciální neurologie, svazek I., Infekční onemocnení nervového systému