Apendicitída - zápal slepého čreva

---

Charakteristika

Zápal slepého čreva je nepresne a ľudovo pomenované zápalové ochorenie, ktoré postihuje časť slepého čreva označovanú ako apendix - červovitý výbežok.

Appendicitis acuta alebo apendicitída.

V prevažnej väčšine postihuje najmä deti a mladších dospelých. Avšak, vyskytnúť sa môže v akomkoľvek životnom období.

Zaraďuje sa medzi náhle brušné príhody (NBP). Má akútny, teda náhly postup. V niektorých prípadoch prebieha chronicky.

Problémový je vznik komplikácií. Tie vyplývajú z poškodenia čreva následkom zápalu a opuchu. Perforácia, teda porušenie črevnej steny vyvolá zápal v brušnej dutine, ktorý ohrozuje človeka na zdraví a živote.

Z toho dôvodu je oneskorenie diagnostiky a liečby rizikové.

Čo je to apendix - ľudovo slepé črevo?

Slepé črevo je začiatočná časť hrubého čreva. Vyúsťuje do neho koniec tenkého čreva. Pokračuje vzostupnou časťou hrubého čreva - colon ascendens. Je dlhé približne 6 - 8 cm a široké 6 - 7,5 centimetra. Odborne sa označuje ako Caecum.

Nachádza sa v pravej spodnej časti brucha pri bedre.

Ako slepé črevo zväčša ľudia označujú malý výbežok, ktorý z tejto časti skutočne aj vychádza. Appendix latinsky = prívesok. 

Appendix vermiformis, čiže červovitý výbežok, je slepo zakončený výbežok z caeka. Vo väčšine prípadov má dĺžku 5 - 10 centimetrov. Hrubý je ako ceruzka = jeho vonkajšia šírka je asi 7 milimetrov. Do caeka ústi kruhovitým otvorom. 

Vyskytli sa prípady, keď mal apendix aj cez 20 cm.

Jeho stena má zhruba rovnakú stavbu ako stena hrubého čreva. Avšak, vo veľkej miere sa tu vyskytujú lymfatické tkanivá. Z toho dôvodu sa označuje ako brušná mandľa - tonsilla abdominalis.

Poloha apendixu vo väčšine prípadov sleduje priebeh hrubého čreva. Opisujú sa rôzne miesta jeho uloženia.

Tabuľka uvádza rôzne polohy apendixu

Názov	Popis
Positio pelvina	apendix je mediálne (strednej polohe) od caeka časť zasahuje do malej panvy približne 40 % prípadov
Positio retrocaecalis	nachádza sa za caekom voľným koncom môže mieriť kraniálne, smerom k hlave 15 - 33 % prípadov
Positio ilocaecalis	mediálne od caeka ale rovnobežne s dolným koncom ilea - koncová časť tenkého čreva asi 15 % prípadov
Positio laterocaecalis	prebieha po vonkajšej strane caeka voľný koniec smeruje hore 2 - 16 % prípadov
Positio subcaecalis	odstupuje zo spodnej dolnej časti caeka 2 - 12 %
Positio praecaecalis	ventrálne od caeka, keď voľným koncom miery dohora najmenej často asi 5 % prípadov
Subhepatálne	vysoké umiestnenie oblasť pod pečeňou zväčša v tehotenstve keď zväčšená maternica vytlačí apendix do strednej oblasti brušnej dutiny a či pod pečeň
Ľavostranne	raritné uloženie hlavne v prípade situs viscerum inversus obrátená poloha orgánov  vrodený stav, keď sú orgány uložené na druhej strane tela napríklad ako srdce na pravej strane a podobne
Menej časté	v týchto prípadoch je aj priebeh atypický, môže imitovať iné ochorenie dlhý apendix caecum mobile

Pýtate sa aký má význam?

Z hľadiska trávenia takmer žiadny.

Avšak, zistilo sa, že sa tu nachádza rezervoár (zásobník, skladisko) prirodzenej črevnej mikroflóry a má významnú úlohu v obranyschopnosti organizmu. Čiže je dôležitý pre imunitu človeka.

Početné lymfatické tkanivo, obrazne opísané, tvorí filter pre cudzorodé patogény. Podobne ako krčné mandle. 

Pre zopakovanie

Apendicitída je najčastejšou príčinou vnútrobrušnej chirurgickej operácie u detí a mladších dospelých (približne do 30 rokov). Príčinou je zápal červovitého prívesku a z toho plynúce symptómy a komplikácie.

U novorodencov sa vyskytuje raritne a prebieha atypicky. Podobne, aj u batoliat sa prejavuje netypicky. Prítomné sú symptómy horúčkovitého ochorenia.

U detí predškolského a školského veku býva typický priebeh. Pozor, deti sú vystavené vyššiemu riziku ruptúry, čiže roztrhnutia, pre menší priemer apendixu.

U starších ľudí prebieha netypicky. Dôvodom je  zvýšený prah bolesti a mnohokrát i neprítomnosť stúpania telesnej teploty. Často sa na apendicitídu nemyslí, pre mierne ťažkosti a netypický priebeh.

U tehotných žien...

Je apendix v brušnej dutine vytlačený vyššie. Zapríčiňuje to zväčšená maternica, ktorá vytláča vnútrobrušné orgány, a teda črevá. Vtedy sa bolesť presúva do strednej a vrchnej časti pravej strany brucha.

U dievčat a mladých žien môže byť  oneskorenie liečby a výskyt komplikácií (zrastov) dôvodom neplodnosti.

Príčiny

Pýtate sa:

Prečo vzniká?

Stručná odpoveď:

Príčina apendicitídy nebola doteraz presne odhalená.

Avšak, predpokladá sa, že hlavnú úlohu na vzplanutí zápalu má obštrukcia lúmenu. Čiže ide o upchatie apendixu.

Upchatie apendixu sa vyskytuje až vo dvoch tretinách prípadov.

Toto upchatie následne spôsobuje zvýšený tlak na stenu apendixu a jeho cievy. Ten je dôvodom ischémie, teda nedokrvenia tejto časti červovitého prívesku.

Vzniká zápal, opuch a následne aj poškodenie sliznice - ulcerácie.

Vzplanutiu a šíreniu zápalu napomáha osídlenie červovitého prívesku mikroorganizmami - normálnou prirodzenou mikroflórou prítomnou za fyziologických okolností.

Rizikom je prasknutie zapáleného apendixu a rozšírenia zápalu po brušnej dutine, pobrušnici. Tento stav ohrozuje zdravie a život človeka.

Zápal apendixu sa rozlišuje na:

• katarálny zápal - zápal sliznice, presiaknutie a opuch sliznice
• flegmonózny zápal - zápal zasahuje aj svalovú časť steny, hnisavý a zelený zápal
• ulceroflegmonózny zápal - prítomnosť poškodenia sliznice ulceráciami, vredmi
• gangrenózny zápal - nekróza, odumretie časti, čierna farba, vysoké riziko prasknutia
• perforačná apendicitída - asi po 48 hodinách dochádza k jeho prasknutiu

V inom prípade môže vzniknúť periapendikulárny absces.

Zápal sa rozšíril mimo apendix, avšak, bol úspešne ohraničený. Vznikol absces - ohraničený vačok (vak).

Pri vzniku apendicitídy sa opisujú niektoré rizikové faktory, ako je napríklad:

• upchatie lúmenu pre výskyt črevných kameňov - koprolit - útvar vznikajúci zo zahusteného črevného obsahu
• nedostatok vlákniny v strave
• nevhodná strava
• cudzie teleso ako je napríklad kôstka, jadierko, rôzne nestráviteľné semená
• prítomnosť črevných parazitov - mrle či hlísty
• prítomnosť iného ochorenia, ako je Crohnova choroba
• porucha črevnej mikroflóry, napríklad po užívaní antibiotík (ATB)
• ohnutie apendixu
• dĺžka a poloha apendixu

Príznaky

Všeobecne známy príznak zápalu slepého čreva je bolesť v spodnej časti brucha napravo.

Avšak, nie je to tak jednoduché, ako sa traduje.

V prípade výskytu typických ťažkostí sú prítomné symptómy ako:

1. nechutenstvo
2. nevoľnosť
3. pocit na vracanie - nauzea
4. vracanie - vomitus
5. bolesť v hornej časti brucha, ako neurčitá a tupá bolesť brucha
   
   • v oblasti žalúdka - epigastrium
   • v okolí pupka
6. neskôr sa bolesť presúva na typické miesto, a teda napravo dole
   • do pravého podbruška - hypogastria
7. bolesť zhoršuje
• pohyb
• kašeľ alebo kýchanie
• hlboký nádych
8. zvýšená telesná teplota do 38 °C, horúčka až v neskoršom štádiu
   • rozdiel v telesnej teplote nameranej v podpazuší a v konečníku o viac ako 0,5°C
     • označuje sa ako pozitívny Lennander
9. zrýchlený pulz - tachykardia
10. zápcha alebo, naopak, hnačka
11. nadúvanie
12. zastavenie odchodu plynov
13. plus sa pridružia ťažkosti ako
    • bledosť
    • schvátenosť
    • potenie
    • zrýchlené dýchanie
    • rezistencia v mieste zápalu - stvrdnutie brušnej steny na pohmat
    • môže byť prítomná bolesť pri vyšetrení per rectum - cez konečník

U detí je typické, že si chránia bolestivú oblasť. 

Takže, už je zrejmé, že bolesť sa pri apendicitíde vyskytuje najskôr v hornej časti brucha. Následne až počas prvých hodín sa presúva na známe miesto - do oblasti pravého podbrušia.

Bolesť sa presúva z hornej časti do dolnej približne počas šiestich hodín.

Ako je už uvedené, tak u starších ľudí môže byť bolesť nižšej intenzity a bez sprievodného zvýšenia telesnej teploty. U tehotných sa bolesť pre zväčšenie maternice presúva do vyšších častí napravo brucha.

Tehotné ženy bývajú postihnuté apendicitídou pomerne často. Rovnako tak aj deti a mladí.

Atypické ťažkosti môžu byť prítomné v závislosti od polohy apendixu. Pričom sa vyskytuje napríklad dráždenie močového mechúra, keď sa prejaví dysurickými potiažami (ako pri zápale močového mechúra).

Prípadne býva prítomné dráždenie konečníka. To sa prejaví tenezmani (stav bolestivého nutkania na stolicu) a hnačkou.

Preto je najmä v období tehotenstva dôležité včasné vyšetrenie. Prítomnosť kombinácie viacerých príznakov, ich časová postupnosť vedú k podozreniu. Dôležitá je odborná diagnostika a na jej základe aj vhodná liečba.

Diagnostika

Diagnostika sa opiera o anamnézu, klinický obraz a o rôzne vyšetrenia. Tie majú viesť diferenciálnu diagnostiku, čiže odlíšenie od iného ochorenia.

Prečítajte si tiež: Čo všetko sa skrýva za príznakom bolesť v podbrušku.

Medzi zobrazovacie metódy prvej voľby sa radí sonografia (USG, SONO) brucha a CT (počítačová tomografia). CT má najvyššiu diagnostickú výpoveď. RTG pre vylúčenie inej príčiny.

Dôležité je odobrať aj krv na laboratórne vyšetrenie. Sledujú sa zápalové parametre, a teda zvýšené CRP či leukocytóza - zvýšenie počtu bielych krviniek.

Pri diagnostike pomáha bolesť vyskytujúca sa v typickej lokalite. Umiestnenie apendixu sa určuje za pomoci dvoch bodov:

1. McBurneyov bod - spojnica pupka s pravým výbežkom bedrovej kosti
   • približne v 2/3 od pupka
2. Lanzov bod - spojnica medzi pravým a ľavým výbežkom bedrovej kosti
   • približne v 1/3 od pravej bedrovej kosti

Tabuľka znázorňuje niektoré špecifické príznaky vyskytujúce sa pri dráždení peritonea a apendicitíde

Pomenovanie	Popis
Zelenkovo znamenie	v počiatočnom štádiu vyvolá zatlačenie v pravom podbrušku bolesť v okolí pupka či nad ním
Blumbergov príznak	po zatlačení a uvoľnení brucha sa bolesť vyskytuje v mieste zápalu - v prvom podbrušku
Pléniesovo znamenie	bolesť prítomná pri vyšetrení poklepom
Rovsingov príznak	bolesť v pravom podbrušku je prítomná pri vytvorení tlaku v ľavom podbrušku
Psoátový príznak	pri hyperextenzii alebo flexii v bedrovom kĺbe je prítomná bolesť v mieste zápalu apendixu hlavne pri umiestnení apendixu v positio retrocaecalis
Obturátorový príznak	bolesť brucha pri abdukcii, flexii a vnútornej rotácii v bedrovom kĺbe pri umiestnení apendixu v positio pelvina
Aaronov symptóm	tlak na McBurneyov bod vyvolá bolesť v epigastriu - nad žalúdkom

Podobné ťažkosti sa môžu vyskytnúť aj pri iných ochoreniach.

Príkladom je:

• zápal mezenteriálnych lymfatických uzlín
• zápal Meckelovho divertikulu
• perforácia - roztrhnutie vredu žalúdka a duodéna
• zápal žalúdka
• ileus - črevná nepriechodnosť
• pankreatitída
• zápal žlčníka
• Crohnova choroba
• zápal močového ústrojenstva
• renálna kolika
• gynekologické zápaly u žien
• u mladých dievčat je potrebné myslieť na torziu, teda pretočenie vaječníka
• mimomaternicové tehotenstvo
• cukrovka - diabetická ketoacidóza
• zápal pľúc - pre stiahnutie svalov, ktoré simuluje dráždenie peritonea 
• pleuritída
• infarkt myokardu - bolesťou v hornej časti brucha
• intoxikácie
• neurologické ťažkosti

Video o zápale apendixu

Priebeh

Pri akútnej apendicitíde je priebeh rýchly.

Z plného zdravia nastupujú ťažkosti ako je bolesť v oblasti nad žalúdkom, nechutenstvo, nevoľnosť. Bolesť môže byť prítomná aj v celom rozsahu brucha.

Postupne - počas 12 až 24 hodín sa bolesť presúva charakteristicky do pravého podbruška. 

Pridružuje sa zvýšenie telesnej teploty, napínanie na vracanie až vracanie. Môže byť prítomná zápcha a zastavenie odchodu vetrov či, naopak, hnačka. Stúpajú zápalové parametre.

Ako je už uvedené, netypický priebeh býva prítomný u novorodencov, batoliat, u seniorov alebo u tehotných žien.

Rizikom je vznik zrastov, abscesu, ohraničenia zápalu či prasknutie apendixu. Vtedy zdravotný stav komplikuje vyliatie črevného obsahu do brušnej dutiny a následná peritonitída.

Chronická forma zápalu je menej častá.

Vyskytuje sa pri nej bolesť nízkej intenzity. Bolesť v tomto prípade pretrváva dlhšie ako 2 dni - dokonca týždne, mesiace či roky.

Uvádza sa, že je následkom prekonanej akútnej apendicitídy či recidivujúcej (vracajúcej) sa apendicitídy.

Najčastejšie je za vznikom čiastočná či úplná obštrukcia, teda upchatie, vyústenia apendixu. Dôvodom sú rôzne príčiny, príkladom je nadprodukcia hlienu, koprolity, cudzie teleso - podráždenie čreva kôstkou či semenami, zalomenie apendixu.