Kliešťová encefalitída: Ako sa prejavuje a prenáša? Očkovanie ako prevencia

---

Charakteristika

Kliešť patrí medzi najznámejšie prenášače rôznych infekčných ochorení na svete. Medzi jedno z týchto ochorení patrí aj kliešťová encefalitída, ktorá má v našej krajine, na určitých územiach, vyšší výskyt.

V posledných 10 rokoch sa pohyboval od 50 do 108 prípadov ročne.

Kliešťová encefalitída je vírusové ochorenie postihujúce nervový systém. 

Pôvodcom je sférický flavivírus s jednovláknovou ribonukleovou kyselinou (RNA), ktorá je nosičom genetickej informácie o víruse. Kapsida, alebo hlavička vírusu, je obalená lipidovým obalom.

Vďaka prítomnosti bielkovín na tomto obale, bolo možné vytvoriť proti tomuto vírusu účinnú očkovaciu látku.

Na základe odlišností týchto bielkovín, rozdeľujeme tri subtypy vírusu, a to európsky, sibírsky a ďaleko-východný.

Endemický výskyt kliešťovej encefalitídy vo svete zahŕňa krajiny od juhu Škandinávie cez Slovinsko, Chorvátsko a ďalej smerom k východnej Európe.

V minulosti boli infikované kliešte najmä v teplých nížinách. V súčasnosti so zmenou klimatických podmienok, sa kliešte dostávajú do vyšších nadmorských výšok, s čím sa zvyššuje aj riziko nákazy v týchto, pôvodne chladnejších, oblastiach.

V Európe je infikovaných 0,5 - 5% kliešťov, pri čom závisí od ročného obdobia a nadmorskej výšky.

Toto vírusové ochorenie dostalo pomenovanie podľa svojho prenášača, ktorým je kliešť obyčajný - Ixodes ricinus. Ďaleko-východný subtyp vírusu môže prenášať aj kliešť Ixodes persulcatus.

Príčiny

Vírus prežíva v slinných žľazách kliešťa. Pri prisatí kliešťa na človeka, sa vypustením slín do krvi dostáva do tela aj vírus. K prenosu a nákaze teda postačuje aj párminútové prisatie kliešťa.

K prenosu vírusu do tela člvoeka postačuje párminútové prisatie.

Prírodným rezervoárom nákazy sú drobné hlodavce ako potkany, myši, hraboše atď. Väčšie cicavce ako sú kravy, kozy, ovce, líšky, diviaky a teda aj človek, sú obvykle len náhodným hostiteľom.

Pri nákaze dobytku a hospodárskych zvierat, môže vírus preniknúť aj do mliečnych žliaz a do mlieka.

Preto menej častou cestou nákazy človeka je aj konzumácia nedostatočne tepelne spracovaného ovčieho alebo kozieho mlieka, či mliečnych výrobkov z nich. Ide skôr o lokálny a rodinný výskyt.

Príkladom je 660 nakazených ľudí v okolí Rožňavy v roku 1951, alebo malá epidémia v okolí Košíc v lete 2016.

Vírus najskôr koluje v krvi človeka, množí sa 2 - 3 dni a vytvára ľahké „chrípkové” príznaky.
Neskôr, v druhej fáze, môže vírus napadnúť centrálny nervový systém,
kde tvorí charakteristické príznaky meningitídy, meningoencefalitídy alebo meningoencefalomyelitídy.

Dve fázy prenikania vírusu ľudským telom, tvoria charakteristický dvojfázový priebeh ochorenia.

Príznaky

Prvá fáza je charakteristická príznakmi chrípky.

Prejavy prvej fázy:

• bolesť hlavy,
• horúčka,
• únava
• bolesť kĺbov,
• zvracanie,
• závraty,
• niekedy sa pridruží výtok z nosa a plné prínosové dutiny.

Prechodné obdobie pokoja nastupuje po prvej fáze a trvá 2 - 10 dní.

Druhá fáza sa prejaví podľa miesta postihnutia CNS.

Meningitída

Asi 50 - 55% ochorení prebieha formou meningitídy.

Táto forma je vyjadrená stredne závažnými príznakmi:

• bolesť hlavy,
• nevoľnosť,
• zvracenie,
• známky meningeálneho dráždenia - najčastejšie príznak opozície šije, kedy pacient nedokáže predkloniť hlavu k hrudníku

Meningoencefalitída

U 30 - 35 % pacientov sa vyvinie v meningoencefalitídu.

Tá má výraznú a závažnú symptomatiku:

• kvantitatívna porucha vedomia - spavosť, bezvedomie, kóma
• kvalitatívna porucha vedomia - zmätenosť, schvátenosť, naopak apatia, nezáujem
• tras končatín,
• tras jazyka,
• porucha rovnováhy a chôdze,
• paréza (obrna) okohybných nervov - dvojité videnie, svetloplachosť,
• paréza lícneho nervu - spadnutie ústneho a očného kútika,
• porucha pamäte,
• nespavosť, 

Meningoencefalomyelitída

Z celkového počtu pacientov, asi 10 % trpí myelitickou formou.

Postihnuté sú predné rohy miechy.

Charakteristická je tvorbou chabých paréz končatín, to znamená motorickým a senzitývnym zneschopnením rúk a nôh.

Obrnou sú postihnuté najmä proximálne svalové skupiny, čiže ramenné a stehenné svaly. Na rozdiel od poliomyelitídy, prichádzajú obrny aj niekoľko dní po odznení horúčok.

Zanechávajú však trvalé a vážne následky.

Postihnutie mozgového kmeňa

Najzávažnejšia forma kliešťovej encefalitídy je postihnutie mozgu v centre, ktoré riadi životné funkcie, teda mozgový kmeň a predĺžená miecha.

Takýto pacient má vysoké riziko zastavenia srdca, vzniku malígnych arytmii a dusenia.

Pri podozrení na postihnutie týchto centier musí byť pacient okamžite preložený na jednotku intenzívnej starostlivosti, napojený na umelú pľúcnu ventiláciu či dočasnú komorovú stimuláciu srdca.

Veľkou komplikáciou pri tomto postihnutí je edém mozgu, či sekundárna bakteriálna superinfekcia.

Najohrozenejší sú starší pacienti.

Táto forma encefalitídy u staršieho pacienta môže byť fatálna.

Európsky a sibírsky subtyp vírusu má smrtnosť 1 - 3%, ďaleko-východný subtyp až 20%.

Postencefalitický syndróm

Žiaľ, ústupom akútneho štádia ochorenia a jeho príznakov, ťažkosti pacienta nekončia.

Najmä pacienti po prekonaní meningoencefalitídy a meningoencefalomyelitídy, trpia dlhotrvajúcimi problémami.

Ide o súbor neuropsychiatrických príznakov:

• bolesti hlavy,
• poruchy sústredenia,
• poruchy pamäte,
• emočná labilita,
• nespavosť,
• únava a nevýkonnosť,
• závrate

Až 58 % pacientov popisuje tieto príznaky, ktoré im výrazne zasahujú do kvality života.

Môžu trvať niekoľko mesiacov, ojedinele bývajú vyjadrené natrvalo.

Diagnostika

Diagnostika sa opiera najmä o anamnézu a charakteristický klinický priebeh ochorenia.

V anamnéze je najdôležitejší údaj o prisatí kliešťa v nedávnom období. Ak si pacient kliešťa nevšimol, pomôže aj informácia o pohybe v prírode, najmä v endemických oblastiach.

Najrizikovejšie činnosti sú zbieranie húb a byliniek, behanie v lese, bicyklovanie, piknikovanie, kosenie vysokej trávy a iné.

V laboratórnom vyšetrení z krvi v 2. fáze ochorenia je prítomná zvýšená sedimentácia, zvýšený počet leukocytov a vysoké titre tzv. hepatálnych enzýmov.

Ak lekár predpokladá prítomnosť kliešťovej encefalitídy, zadá aj sérologické vyšetrenie krvi na prítomnosť protilátok proti vírusu. V tomto pokročilom štádiu ochorenia obdrží pozitívny výsledok, a to so zvýšeným titrom IgM aj IgG protilátok.

Pri pozitývnych meningeálnych príznakoch je nevyhnutné prevedenie diagnostickej lumbálnej punkcie. Odobratím mozgovomiešneho moku a jeho laboratórnym vyšetrením, získame cenné informácie o type infekcie, ktorá prebieha v CNS.

Kliešťová encefalitída ako vírusová infekcia bude mať rozdielny likvorologický nález ako bakteriálna hnisavá infekcia.

Konkrétne nájdeme zvýšený počet buniek, bielkovín, glukózy, bez zvýšenia laktátu a nápadne zvýšené leukocyty a polymorfonukleáry.

Vyšetrenie likvoru pre dôkaz protilátok proti vírusu nemá význam. V prvej fáze ochorenia bude výsledok negatívny a v druhom štádiu je pozitívny už aj pri jednoduchšom odbere venepunkciou, teda z krvi.

Z pomocných zobrazovacích vyšetrení je prínosná magnetická rezonancia mozgu (MRI). Vizualizuje mozog, v ktorom sa bude výrazne sýtiť oblasť thalamu.

Diferenciálna diagnostika

Pri diferenciálnej diagnostike je prínosné sústrediť sa na vylúčenie iných typov neuroinfekcií.

Najdôležitejšie je vylúčiť hnisavé procesy, postihujúce centrálny nervový systém, napr. absces mozgu, alebo purulentnú (hnisavú) meningitídu, ktorú spôsobujú baktérie. Pri týchto ochoreniach je rozhodujúce rýchle podanie vhodných antibiotík, ktoré sú však pri vírusových infekciách, ktorou je aj kliešťová encefalitída, neúčinné.

Ak likvorový nález jednoznačne svedčí pre seróznu (nehnisavú) meningitídu, ale chýba údaj o prisatí kliešťa, lekár pátra po iných neurotropných vírusoch, čiže tých, ktoré postihujú nervový systém. Najčastejšie sú pôvodcami herpes vírusy a enterovírusy.

Prisatím kliešťa na človeka sa môžu prenášať aj bakteriálne mikroorganizmy. Spôsobujú ochorenia, postihujúce centrálny nervový systém. Sú to napr. lymeská borrelióza, anaplazmóza a tularémia.

Klinický priebeh môže nápadne pripomínať demyelinizačné (Sclerosis multiplex), onkologické alebo cievne ochorenie, napríklad cievnu mozgovú príhodu. Niektoré z nich pomôže vylúčiť zobrazovacie vyšetrenie, CT či MRI mozgu, alebo miechy.

Video informácie o kliešťoch

Priebeh

Asi 70 % prípadov kliešťovej encefalitídy prebieha bezpríznakovo a asymptomaticky.

Inkubačná doba (teda čas od prieniku virúsu do organizmu po prvé príznaky) je pri nákaze cez prenášača 2 - 28 dní, spravidla 1 - 2 týždne.

Pri alimentárnej nákaze z mlieka a mliečnych výrobkov je inkubačná doba kratšia a to približne 4 - 6 dní.

Prvá fáza ochorenia je málokedy rozpoznaná pacientom, či lekárom. Pacient prichádza na vyšetrenie s príznakmi chrípky.

Trpí bolesťami hlavy, horúčkou, únavou, bolesťami kĺbov, zvracaním, závratmi, niekedy sa pridruží výtok z nosa a plné prínosové dutiny.

Toto obdobie trvá približne 2 - 7 dní.

Pri vyšetrení krvi je prítomný znížený počet leukocytov a trombocytov, naopak zvýšené sú tzv. hepatálne enzýmy. Vyšetrenie prítomnosti protilátok proti vírusu kliešťovej encefalitídy je v tomto skorom štádiu ochorenia však väčšinou falošne negatívne, a tak ochorenie nebýva diagnostikované.

Po ústupe prvotných príznakov nasleduje prechodné obdobie pokoja, ktoré trvá 2 - 10 dní.

Ak nedôjde k prepuknutiu príznakov druhej fázy, forma nákazy sa nazýva abortívna.

Po tomto období pokoja dochádza k množeniu vírusu v CNS a podľa toho, ktorá časť je postihnutá a aké priznaky ochorenie sprevádzajú, rozlišujeme niekoľko foriem 2. fázy.

Zaujímavé informácie: 
Ako vybrať kliešťa správne a bezpečne? 6 dôležitých krokov

Prevencia

Prevencia pred kliešťovou encefalitídou zahŕňa niekoľko postupov.

1. Identifikácia endemických oblastí.

Endemická oblasť je miesto, s vysokým výskytom premorenia kliešťov týmto vírusom. Vyhľadávaním takýchto miest a vyhýbaniu sa rekreacii v nich, účinne znižuje chorobnosť na kliešťovú encefalitídu.

Na Slovensku sú tieto oblasti lokalizované predovšetkým v okolí brehu rieky Váh.

Práve v tejto oblasti parazitológovia zaznamenávajú dlhodobo najvyššiu chorobnosť na kliešťovú encefalitídu.

Okrem Považia, možno za endemické oblasti považovať aj juhozápadnú časť Slovenska a to napr. pohorie Tríbeč, Vtáčnik, Nitriansku a Pohronskú pahorkatinu, oblasť Malých Karpát, okresy Trenčín, Nové Zámky, Nitru a Levice.

2. Konzumácia dostatočne pasterizovaného mlieka a mliečnych výrobkov

To je najlepšia prevencia pri alimentárnom prenose kliešťovej encefalitídy, najmä z ovčieho a kozieho mlieka.

Ak nakupujete od súkromného chovateľa, mlieko je vždy vhodné prevariť. Vírus sa inaktivuje pri teplote 65 °C za 10 minút.

3. Ochrana pred prisatím kliešťom vhodným oblečením

Pri pohybe a pobyte v prírode dbáme na zakryté členky a lýtka dlhými nohavicami, ponožkami či podkolienkami. 

Pri činnostiach, kedy sa do porastov dostávajú aj ruky, zvolíme dlhý rukáv, prípadne rukavice.

Kliešť čaká na svojho hostiteľa vysiac zo stebiel trávy a zachytí sa na koži pri prechode týmto hustým porastom. Potom pár minút lezie po tele a hľadá vhodné miesto na prisatie. Spravidla sú to miesta s tenkou kožou, ktoré sú dobre prekrvené.

Najčastejšie sú to kožné záhyby pod kolenami, v slabinách, v okolí genitálu, v podpaží a za ušami.

4. Používanie repelentov

Najúčinnejšie repelenty nájdeme v lekárni.

Aj keď výrobcovia uvádzajú účinnosť 6 - 8 hodín, tento časový údaj neplatí na všetky typy hmyzu. Proti kliešťom sú účinné 3 - 4 hodiny, preto pravidelne obnovujte vrstvu repelentu.

Aplikovať ho môžete aj na oblečenie.

5. Očkovanie

Najefektívnejší a ľahko dostupný spôsob prevencie je očkovanie proti kliešťovej encefalitíde.

Najprínosnejšie je očkovanie pre skupinu obyvateľstva, ktorá žije alebo pracuje v endemických oblastiach s najvyššou premorenosťou a aktivitou kliešťov. Sú to hlavne pracovníci v lesných závodoch, poľovníci, záchranári, nosiči a chatári.

Avšak očkovanie je vhodné aj pre bežnú populáciu rekreantov a bezpečné je aj podanie deťom.

Na Slovensku máme dostupných a registrovaných niekoľko očkovacích vakcín proti kliešťovej encefalitíde. Ich vydanie v lekárni je viazané na lekársky predpis. Vakcínu predpisuje všeobecný lekár, ktorý potom očkovanie aj vykonáva.

Vakcínu nehradia zdravotné poisťovne a pacient si ju musí zakúpiť v plnej sume.

Očkovacia schéma pozostáva z troch podaní.

Po prvej, úvodnej dávke, nasleduje druhá dávka, ktorá sa má podať s odstupom 1 až 3 mesiace od úvodnej.
Na tretiu dávku sa pacient dostaví o 9 až 12 mesiacov po druhej.
Následne je očkovanie kompletné a pacient je plne imunizovaný.

V situácii, kedy je očkovanie proti kliešťovej encefalitíde vopred plánované, je najvhodnejšie úvodné podanie vakcíny zahájiť ešte v zimných mesiacoch. Dôvodom je čas, ktorý potrebuje telo na vytvorenie imunity. S takouto časovou rezervou je väčšia šanca, že v letných mesiacoch, v sezóne kliešťov, už bude človek chránený.

Ak sa predsa len základné očkovanie zahajuje v letných mesiacoch, druhá dávka vakcíny by mala byť podaná už za dva týždne po prvej dávke. Takto je väčší predpoklad rýchleho vzostupu ochrannej hladiny protilátok.

Protilátky, ktoré chránia pred infekciou, sa vytvoria približne za 10 - 14 dní po podaní druhej dávky.

Imunizácia po základnom očkovaní, teda troma dávkami, pretrváva minimálne tri roky. Po tejto lehote je potrebné preočkovanie jednou dávkou vakcíny.

Všeobecne je vakcína vhodná pre každú osobu, ktorá o imunizáciu prejaví záujem.

Očkovanie je kontraindikované pri prebiehajúcich infekčných ochoreniach, pri horúčke, pri autoimunitných procesoch. Okrem týchto obmedzení by vakcínu nemali dostať ľudia, ktorí sú alergickí alebo precitlivení na vaječný bielok.

Ak dôjde k prisatiu kliešťa v endemickej oblasti u osoby, ktorá nie je očkovaná, je indikované podanie špecifického imunoglobulínu. Takáto imunizácia sa nazýva pasívna, pretože do tela človeka je aplikovaná už vytvorená protilátka a teda organizmus ju nemusí sám aktívne vytvoriť.

Takáto ochrana pred nákazou je efektívna len do 96 hodín od expozície.

Nákaza kliešťovej encefalitídy u detí

Priebeh ochorenia u detí má niekoľko podobností, ale aj odlišností.

Totožný je priebeh v dvoch fázach.

Prvá je charakterizovaná flu-like syndrómom (súborom príznakov podobných chrípke) s horúčkou, bolesťami hlavy, kĺbov a inými nešpecifickými príznakmi.

Ak po prvej fáze príznaky spontánne ustúpia, nákaza prebehla abortívnou formou.

Druhá fáza, tak ako u dospelých, prebieha ako nervová, čiže príznaky vyplývajú z postihnutia centrálnej nervovej sústavy. Avšak symptómy sú miernejšie, obrny nebývajú časté a úmrtia skôr vzácne.

U detí do 4 rokov môže ochorenie prebehnúť aj úplne bezpríznakovo. Ak sa symptómy ukážu, častým sprievodným javom pri vysokých teplotách sú febrilné kŕče. Pri encefalickej forme môže dôjsť k poruchám vedomia, ktoré sú batoliat ťažšie hodnotiteľné.

Pri starších deťoch sa vyskytujú symptómy ako bolesti hlavy, bolesti svalov a kĺbov, bolesť hrdla, výtok z nosa. Horúčku nad 39,5 °C má 75 % detských pacientov a viac ako polovica zvracia.

Častejšie ako u dospelých bývajú v popredí výrazné meningeálne príznaky. Takisto je u detí frekventovanejšia meningitická forma nákazy, u dospelých je najčastejší encefalitický priebeh.

Liečba je u detí symptomatická, zahrňujúca analgetiká a antipyretiká v dávkovaní vhodným a prepočítaným na hmotnosť dieťaťa.

Antiedematózna terapia manitolom je potrebná iba v polovici prípadov. Kortikosteroidy je možné podať so zreteľom na vek a hmotnosť pacienta, reálne ju vyžaduje asi iba jedna tretina z nakazených.

Deti sú vhodnými adeptmi pre podanie vakcíny proti kliešťovej encefalitíde.

Avšak častejšie sa u nich vyskytujú postvakcinačné reakcie.

Zahŕňajú tieto typické príznaky:

• zvýšená teplota,
• febrilné kŕče
• spavosť,
• nechutenstvo,
• bolesti hlavy,
• únava,
• celková slabosť,
• bolesti svalov a kĺbov

Trvajú spravidla iba jeden deň a vyskytujú sa častejšie, ak očkovanie prebieha v zimných mesiacoch, a to v januári a februári.