Pľúcna embólia môže ohroziť život. Aké má príznaky a príčiny? Ako sa dá zistiť?

Tromboembolická choroba (TECH) vzniká hlavne ako následok imobilizácie človeka alebo jednej dolnej končatiny.

Rizikom sú najmä pooperačné stavy. Napríklad po výmene bedrového či kolenného kĺbu, ale aj pri znehybnení dolnej končatiny dlahou, sadrou pri zlomenine.

Samozrejme, existujú aj iné ochorenia, ktoré môžu byť pôvodcom trombózy, a to napríklad flebotrombóza dolných končatín. Okrem krvnej zrazeniny býva uzáver ciev spôsobený aj iným materiálom.

Prekážku v pľúcnych cievach môže spôsobiť:

• krvná zrazenina, trombus, čiže po uvoľnení embolus,
• vzduch,
• tuk,
• plodová voda,
• nádor.

Embólia pľúc je tretím najčastejším kardiovaskulárnym ochorením, a to po hypertenzii a ischemickej chorobe srdca (ICHS). Rovnako je aj veľkým rizikovým faktorom, aj príčinou chorobnosti a smrti. Uvádza sa, že úmrtnosť neliečenej pľúcnej embolizácie je až 30 %.

Včasná diagnostika a rýchla liečba toto percento znižuje na 2 až 8 percentné riziko.

V minulosti sa uvádzalo rozdelenie pľúcnej embólie na základe rozsahu uzáveru cievy. V dnešnej dobe sa určuje pľúcna embólia podľa rizika skorej mortality. Obe delenia uvádzame v tabuľke.

Najčastejšie vás zaujíma: 
Čo je to, prečo vzniká a ako sa prejavuje? 
Ako sa dá zistiť a vyliečiť? 
Aké má komplikácie a čím ohrozuje človeka? 
Tieto a iné zaujímavé informácie sú uvedené v článku...

Rozdelenie pľúcnej embólie podľa rizika v tabuľke

Tromboembolická choroba, čo to je?

Tromboembolická choroba (TECH, TEN) je chorobný proces, ktorý vzniká prítomnosťou trombu alebo embolu v cievach. Má dve podjednotky, a to pľúcnu embóliu a trombózu hlbokých žíl. Trombóza hlbokých žíl vzniká v horných či dolných končatinách, alebo v panve.

Najčastejšou príčinou embolizácie je práve hlboká žilová trombóza dolných končatín. Inou oblasťou je trombóza ciev panvy, obličiek, alebo v priebehu dolnej dutej žily. Krvná zrazenina, čiže embolus, môže spôsobiť aj uzáver ciev v brušnej dutine či v hornej končatine.

Závažný stav je cievna mozgová príhoda.

Zaujímavé informácie: 
Tromboembolická choroba
o cievnej mozgovej príhode na Zdravotéke.

Pľúcna embólia je život ohrozujúci stav. Pričom jej najčastejšou príčinou je hlboká trombóza dolných končatín. Trombus, ktorý sa vytvorí v cievach dolných končatín, cestuje ako embolus (vmetok) v krvnom riečisku a upcháva pľúcne tepny, čiže vetvy artérie pulmonális, označuje sa aj ako pľúcnica.

Trombus má najfrekventovanejší pôvod v cievach dolných končatín.

Vytvoriť sa ale môže v cievach horných končatín či, dokonca, aj v pravej časti srdca. Krvná zrazenina sa vytvára aj v zmenenej cieve, ako je to pri kŕčových žilách.

Samotný prechod zrazeniny cievami cez organizmus sa deje preto, lebo kardiovaskulárny systém je stále „živý“, srdce pumpuje krv a tá neustále cirkuluje v cievach.

Zrazenina, ktorá vznikla napríklad v dolnej končatine, sa odlúči a ako vmetok vycestuje sama žilami do pravého srdca, ktoré, keďže stále udiera, vypudí tento vmetok (embolus) do pľúcnej tepny. Tým ju čiastočne alebo úplne zablokuje, neprechádza tadiaľ krv, čo vedie k ischémií (nedostatočnej výžive) tkaniva, ktoré vyživuje.

Trombofilné stavy

Trombofilný stav je definovaný ako tendencia ku vzniku trombózy, ktorá je predispozíciou k vzniku trombembolickej choroby. Ide o poruchu na úrovni zastavenia krvácania. Trombofilné stavy sú buď vrodené, alebo získané.

Je celé spektrum chorôb, o ktorých hovoríme ako o trombofilných. Znamená to, že pri nich dochádza častejšie k tvorbe žilných zrazenín, ako aj ich vycestovaniu, teda k trombembólií. Podozrenie na takýto stav je vtedy, pokiaľ prekoná pacient trombózu alebo trombembóliu pred 45. rokom života, ale aj keď sa to deje opakovane.

Trombofilný stav môže byť spôsobený poruchou koagulácie, zvýšením alebo znížením koncentrácie koagulačných faktorov v krvi, pre vrodenú alebo získanú poruchu krvných doštičiek (trombocytov), ale aj pri poruche regulácie fibrinolýzy, na autoimunitnom podklade, či pri niektorých metabolických poruchách.

K trombofilným stavom patrí aj diseminovaná intravaskulárna koagulopatia (DIS), trombotická trombocytopenická purpura, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, či kosáčikovitá anémia.

Vrodené trombofilné stavy sú prítomné vtedy, ak je napríklad zvýšená aktivita koagulačného faktora VIII, pri hyperhomocysteinémií, pri Leidenskej mutácií (faktor V), pri deficite antitrombínu a iné.

Tromboembolická choroba zastupuje až 85 % prípadov embolizácie. Existujú aj iné materiály, ktoré môžu byť za uzatvorením priesvitu cievy, a to je tukové tkanivo, vzduch, plodová voda alebo nádorové bunky.

Pri trombóze, a teda spoločne aj pri embólii do pľúc sa uvádzajú predisponujúce faktory, ktoré sú najmä pri ich vzájomnej kombinácii príčinou vzniku ťažkostí. Označujú sa aj ako Virchowovo trias. Odhalenie prítomnosti rizikových faktorov je kľúčové v následných preventívnych opatreniach.

Okrem toho existujú spoločné rizikové faktory vzniku embólie do pľúc. Tie môžu byť vrodené, či získané.

Trombóza vzniká ako súčinnosť viacerých faktorov, označujú sa aj ako Virchowovo trias:

• zmena koagulačného mechanizmu, čiže zrážania krvi,
• porušenie vnútornej sliznice ciev, čiže endotelu,
• spomalenie prúdenia krvi,
  • zmena cievy ako pri varixoch, zápale,
  • pri srdcovej arytmii,
• súčinný je aj momentálny stav fibrinolytického systému.

Rizikové faktory, ktoré sú najčastejšou príčinou vzniku tromboembolickej choroby v tabuľke

Krvná zrazenina, trombembolus, alebo iný materiál putuje cievami, až kým nevytvorí prekážku v prúdení krvi, teda obštrukciu v pľúcnom riečisku. Pričom vznik ťažkostí a obraz masívnej pľúcnej embólie u zdravého človeka utvára zatvorenie 50 % pľúcnych ciev.

Embolus vytvorí prekážku v povodí artérie pulmonalis (pľúcnej tepny). Podľa rozsahu a obmedzenia prúdenia krvi vzniká narušenie pľúcnej cirkulácie. Zhoršená pľúcna cirkulácia je následkom zníženia venózneho návratu do ľavého srdca.

Krv sa v nižšej miere vracia z pravej strany krvného obehu do ľavého srdca. Čo spôsobuje znížený tlak vo veľkom obehu, ale aj zvýšený tlak v pulmonálnej artérii (pľúcna hypertenzia) a v pravom srdci. Ten jepríčinou preťaženia pravého srdca.

Ak je rozsah embolizácie veľký, ako napríklad pri obštrukcii kmeňa artérie pulmonalis človek náhle zomiera. V prípade, ak sa vyskytujú u osoby opakované, ale malé embolizácie, nastáva chronické pretaženie pravého srdca, pľúcna hypertenzia, a neskôr aj dilatácia pravej komory.

Prečítajte si tiež: Zväčšenie srdca, a teda aj dilatácia v samostatnom článku na Zdravotéke.

K embolizácii dochádza prevažne z hlbokej venóznej trombózy dolných končatín. Tá môže mať proximálnu (zjednodušene - hornú) alebo distálnu (zjednodušene - dolnú) formu. Pričom proximálna je lokalizovaná nad kolenom, a to najmä z femorálnej (44,1 %) a iliofemorálnej trombózy (13,5 %). Celkovo má v prípade neliečenia až 50 % riziko embolizácie.

Distálna, teda z ciev predkolenia, ako je napríklad trombóza v oblasti lýtka. Pri tejto forme sa uvádza v prípade neliečenia riziko od 5 až 25 %.

Asi v 5,1 % prípadov je zdrojom embolizácie pravé srdce.

Až 33,9 % pitvaných prípadov neobjasnilo zdroj embolizácie.

Krvná zrazenina nalieha na stenu cievy a niektoré tromby na nej držia lepšie. Iné sú nestabilné a vo väčšine prípadov sa po mechanickom tlaku uvoľňujú do krvného riečiska. Príkladom zvýšeného tlaku je kašeľ, tlačenie na stolicu, čiže defekácia, ale aj vracanie, či rýchle postavenie sa.

Pri uzatvorení cievy dochádza k narušeniu prietoku krvi v postihnutej časti pľúc. Okrem toho môže nastať aj infarkt pľúcneho tkaniva, a to vtedy, ak je poškodené cievne zásobenie pľúc (menej ako 10 % prípadov).

V niektorých prípadoch môže prebiehať aj asymptomaticky, avšak, celkový klinický obraz závisí od viacerých faktorov:

• rozsah obštrukcie,
• veľkosť embolu,
• čas vývoja,
• stav srdcovo cievneho systému.

Typicky sa pri pľúcnej embolii vyskytujú príznaky, ako je sťažené dýchanie, zrýchlená dychová frekvencia. Pridružiť sa môže bolesť na hrudníku. Zároveň stúpa aj srdcová frekvencia. Medzi ostatné pridružené príznaky, ktoré môžu viesť k diagnóze patrí kašeľ, vykašliavanie krvi a aj kolaps.

Tabuľka uvádza percentuálne zastúpenie typických príznakov pri pľúcnej embólii

Pri masívnej pľúcnej embólii dochádza k narušeniu hemodynamiky, zvyšuje sa krvný tlak v pľúcach. Ten je záťažou pre pravé srdce. Pravé srdce zlyháva. Následkom zníženého návratu krvi do ľavého srdca klesá krvný tlak vo veľkom obehu. Výsledkom je kardiogénny šok. Rizikom pri porušenom zásobení srdca krvou je vznik infarktu srdcového svalu.

Magazínový článok na Zdravotéke: Aká je prvá pomoc pri infarkte myokardu?

Pri masívnej forme pľúcnej embólie sa pridružujú aj príznaky ako:

• zvýšené potenie,
• bledosť,
• znížený krvný tlak,
• tachykardia,
• poruchy rytmu - cvalavý rytmus,
• pľúcna hypertenzia,
• akútna dilatácia pravej komory,
• zvýšený centrálny žilový návrat, ten je vidieť na zvýšenej náplni krčných žíl,
• porucha vedomia, kolaps.

Neliečená masívna pľúcna embólia je vysokým rizikom úmrtia.
Liečená embólia má 20 percentné riziko úmrtia.
Náhla smrť nastáva približne v 10 % prípadov.

V rámci iných príznakov sa môže vyskytnúť zmodranie pokožky, čiže cyanóza. Tá môže byť prítomná najskôr na periférii, ale v ďalšom priebehu aj centrálne, čiže zmodrajú pery či sliznice. Človek môže mať strach zo smrti, čo sa odborne označuje ako horror mortis.

Pridružiť sa môže aj čkanie, čiže singultus. Postihnutý môže pociťovať ťažobu na žalúdku, zvracia. Pri chronickom type sú aj opuchy dolných končatín či zvýšená unaviteľnosť a celková slabosť človeka. Kolaps môže byť prvým príznakom ochorenia. Pri tom môže človeku odísť samovoľne moč a stolica.

Submasívna embólia má menej závažné ťažkosti. Rovnako sa vyznačuje dušnosťou, či bolesťou za hrudnou kosťou. Pri tomto type nie sú prítomné známky šoku. Uzáver ciev je menej ako 50 %.

Inou formou je sukcesívna pľúcna embólia, ktorá je typická opakovaním embolizácie menších zrazenín. Označuje sa aj ako recidivujúca forma. Jej výskyt sa uvádza asi 29 %. Veľmi často sa zamieňa za iné ochorenie pľúc alebo srdca.

Príznaky pľúcnej embólie na jednom mieste:

• náhle vzniknutá dušnosť,
• bolesť na hrudníku,
• kašeľ,
• vykašliavanie krvi,
• bledosť,
• potenie,
• strach zo smrti,
• odpadnutie,
• zrýchlené dýchanie,
• zvýšený pulz,
• znížený krvný tlak,
• kardiogénny šok,
• cyanóza,
• zmätenosť,
• hlboká žilová trombóza DK,
• horúčka nad 38,5 °C.

Podozrenie na diagnózu musí padnúť pri výskyte ťažkostí spolu s prítomnou flebotrombózou a pozitivite zvýšených D - dimérov (viac ako 500 jednotiek).

Samozrejme, pri vyšetrení sa odoberá anamnéza a sleduje sa klinický priebeh. Pričom ochorenie v niektorých prípadoch môže mať takmer asymptomatický priebeh. Na druhú stranu, prvým príznakom ochorenia môže byť náhla smrť.

Medzi základné vyšetrovacie metódy sa radí angiopulmografia, keď sa do cievy zavedie katéter. Následne sa podáva kontrastná látka.Vyšetrenie odhalí výpadok prekrvenia ciev, veľkosť, tvar a počet embolov. Ďalej je to CT, angio CT, špirálové CT. Použiť sa môže aj perfúzna scintigrafia, ventilačno perfúzny scan alebo RTG hrudníka. 

Pri vyšetrovaní sa robí aj EKG. Na EKG sú známky preťaženia pravého srdca, tachykardia, avšak až 18 % pacientov s embolizáciou do pľúcnice má normálne EKG. EKG je dôležité aj pre vylúčenie infarktu srdcového svalu.

Dopĺňa sa ECHO, USG, presnejšie duplexný ultrazvuk žíl dolných končatín. Odoberá sa aj krv na laboratórne vyšetrenie, kde sa hodnotia krvné plyny, ale aj ostatné základné krvné vyšetrenia.

Pri diagnostike sa musí vylúčiť iné ochorenie, ako je napríklad infarkt srdca, astma, pneumotorax, bronchopneumónia, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP).

Masívna pľúcna embólia má závažný priebeh s prítomnosťou narušenia hemodynamiky a s kardiogénnym šokom.

Zaujímavé informácie:
Uvádza sa výskyt približne 0,5 - 1 / 100 000 obyvateľov Európy.
Neliečená tromboembolická choroba má vysoké riziko opakovania sa, čiže recidívy.
Včasná antikoagulačná liečba znižuje riziko úmrtia na toto ochorenie až o 75 %.

V prípade neliečenia môže skončiť smrťou. Človek môže odpadnúť, má krátkodobú poruchu vedomia. Najzávažnejším priebehom je náhla smrť, a to aj ako prvý príznak akútnej masívnej pľúcnej embólie u doteraz zdravého človeka.

TIP: Prečítajte si viac o príznaku - Poruchy vedomia.

Medzi dlhodobé prejavy patrí chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia, cor pulmonale, dilatácia, čiže rozšírenie pravého srdca. Závažné sú aj opakované pľúcne embolizácie. Ťažší priebeh má ochorenie u ľudí, ktorí sú dlhodobo liečení na iné srdcové či pľúcne ochorenia.

Kedy vyhľadať lekára

Lekára je nutné vyhľadať vo všetkých prípadoch, keď sa človeku náhle zhorší dýchanie, dýcha rýchlejšie, bolí ho na hrudi, búši mu rýchlo srdce, kašle krv či kolabuje.

Je vhodné uložiť pacienta buď do polohy ležmo so zdvihnutým hrudníkom oproti nohám, alebo do známej stabilizovanej polohy na boku (pri bezvedomí s prítomnosťou dýchania) a privolať záchrannú zdravotnú službu cez tiesňovú linku 155 alebo cez číslo 112, čo je kontakt na tiesňovú linku integrovaného záchranného systému IZS 112.

Po príchode zdravotníka/záchranára či lekára je dôležité informovať ho o liekoch, ktoré pacient užíva, ako aj o vzniku a priebehu terajších ťažkostí.

Komplikácie

Pľúcna embólia môže byť život ohrozujúca. K hlavným komplikáciám patrí pľúcna hypertenzia (zvýšenie tlaku v malom krvnom obehu) a preťaženie pravého srdca, ktoré môže oslabnúť.

Zaujímavosti na záver

Niektoré psychoaktívne látky, ako metamfetamín alebo extáza, môžu viesť k vzniku trombembolickej choroby.

Užívanie hormonálnej antikoncepcie spolu s fajčením má až 5-násobne vyššie riziko vzniku trombózy.