Rakovina pankreasu: Aké má príznaky a štádiá?

Čo je to pankreas a akú má funkciu v organizme?

Pankreas (podžalúdková žľaza) sa nachádza medzi žalúdkom a chrbticou a má 12 - 20 cm.

Rozdeľuje sa na tri časti:

1. hlava,
2. telo
3. a chvost.

Hlava pankreasu nalieha na dvanástorník (duodenum), telo a chvost sa tiahnu smerom k slezine pod ľavý rebrový oblúk.

Celá žľaza obsahuje exokrinnú a endokrinnú časť. Exokrinná časť tvorí 95% tkaniva a tvorí enzýmy potrebné na trávenie potravy. Enzýmy sa pankreatickým vývodom dostávajú do tenkého čreva, kde sa miešajú s potravou. Endokrinná časť je zastúpená tzv. Langerhansovými ostrovčekmi, ktoré tvoria inzulín a glukagón – hormóny potrebné pre trávenie cukrov.

Inzulín znižuje a glukagón zvyšuje hladinu cukru v krvi.

Nádor môže vzniknúť v exokrinnej aj endokrinnej časti pankreasu:

• exokrinné nádory sú najčastejšie a zvyčajne sa jedná o adenokarcinómy (93%)
• endokrinné nádory sú menej časté, tvoria 7% nádorov pankreasua nazývajú sa pankreatické neuroendokrinné nádory (PNET)

Rakovina pankreasu je desiatym najčastejším onkologickým ochorením u mužov a deviatym najčastejším onkologickým ochorením u žien, je však štvrtou najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu, pričom je zodpovedná za 8 % všetkých úmrtí na rakovinu. Približne 75 % všetkých pankreatických karcinómov sa vyskytuje v oblasti hlavy alebo krku pankreasu, 15 - 20 % sa nachádza v tele pankreasu a 5 - 10 % sa nachádza v chvoste.

Rizikovým faktorom je čokoľvek, čo zvyšuje šancu na ochorenie. Rôzne druhy rakoviny majú rôzne rizikové faktory, niektoré rizikové faktory, ako napríklad fajčenie, je možné zmeniť. Ostatné, napríklad vek alebo rodinnú anamnézu osoby, nemožno zmeniť.

Ak máte rizikový faktor alebo dokonca aj viac rizikových faktorov, neznamená to, že dostanete rakovinu. A niektorí ľudia, ktorí dostanú rakovinu, nemusia mať žiadne známe rizikové faktory.

Rizikové faktory, ktoré vieme ovplyvniť:

• fajčenie - fajčenie je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov rakoviny pankreasu. Riziko rakoviny pankreasu je asi dvakrát vyššie u ľudí, ktorí fajčia, v porovnaní s tými, ktorí nikdy nefajčili.

Predpokladá sa, že asi 25% rakoviny pankreasu je spôsobených fajčením cigariet. Riziko zvyšuje aj fajčenie bezdymových tabakových výrobkov. Keď však človek prestane fajčiť, riziko rakoviny pankreasu začne klesať.

• nadváha - veľká nadváha (obezita) je rizikovým faktorom rakoviny pankreasu. Obézni ľudia (index telesnej hmotnosti [BMI] 30 a viac) majú asi o 20% väčšiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny pankreasu.

Prebytočné kilá okolo pása môžu byť rizikovým faktorom aj u ľudí, ktorí nemajú veľkú nadváhu.

• cukrovka - rakovina pankreasu je bežnejšia u ľudí s cukrovkou. Dôvod nie je známy. Väčšinu rizika predstavujú ľudia s diabetom 2. typu, tento typ cukrovky sa zvyšuje u detí a mladistvých, pretože stúpa aj obezita v týchto vekových skupinách. Cukrovka 2. typu u dospelých tiež často súvisí s nadváhou alebo obezitou.

Nie je jasné, či majú ľudia s diabetom typu 1 (mladistvým) vyššie riziko vzniku rakoviny pankreasu.

• chronická pankreatitída - chronická pankreatitída, dlhodobý zápal pankreasu, je spojená so zvýšeným rizikom rakoviny pankreasu, často sa prejavuje pri nadmernom užívaní alkoholu a fajčení

• vystavenie určitým chemikáliám na pracovisku - extrémne vystavenie niektorým chemikáliám používaným v chemickom priemysle a kovoobrábaní môže zvýšiť riziko rakoviny pankreasu.

Rizikové faktory, ktoré nevieme ovplyvniť:

• vek - riziko rakoviny pankreasu rastie s vekom ľudí. Takmer všetci pacienti sú starší ako 45 rokov, asi dve tretiny majú najmenej ako 65 rokov. Priemerný vek v čase diagnostiky je 70 rokov.

• pohlavie - muži majú o niečo väčšiu pravdepodobnosť rakoviny pankreasu ako ženy. To môže byť prinajmenšom čiastočne dôsledkom vyššieho užívania tabaku u mužov, čo zvyšuje riziko rakoviny pankreasu.

• rasa - Afroameričania majú o niečo väčšiu pravdepodobnosť rakoviny pankreasu ako bieli. Dôvody nie sú jasné, ale môže to byť spôsobené aj vyšším výskytom niektorých ďalších rizikových faktorov rakoviny pankreasu, ako je cukrovka, fajčenie a nadváha.

• rodinná anamnéza - zdá sa, že v niektorých rodinách rakovina pankreasu prebieha vo viacerých generáciách. V niektorých z týchto rodín je vysoké riziko dôsledkom dedičného syndrómu, v iných rodinách nie je gén spôsobujúci zvýšené riziko známy.

Napriek tomu, že rodinná anamnéza je rizikovým faktorom, väčšina ľudí s rakovinou pankreasu ju nemá v rodinnej anamnéze.

• dedičné genetické syndrómy - dedičné zmeny génov (mutácie) môžu byť prenášané z rodiča na dieťa. Tieto génové zmeny môžu spôsobiť až 10 % rakoviny pankreasu. Niekedy tieto zmeny vedú k syndrómom, ktoré zahŕňajú zvýšené riziko iných druhov rakoviny (alebo iných zdravotných problémov).

Medzi príklady genetických syndrómov, ktoré môžu spôsobiť rakovinu pankreasu, patria:

• dedičný syndróm rakoviny prsníka a vaječníkov spôsobený mutáciami v génoch BRCA1 alebo BRCA2
• dedičná rakovina prsníka spôsobená mutáciami v géne PALB2
• familiárny atypický mnohopočetný melanóm, spôsobený mutáciami v géne p16/CDKN2A a spojený s melanómami kože a očí
• familiárna pankreatitída, zvyčajne spôsobená mutáciami v géne PRSS1
• Lynchov syndróm, známy tiež ako dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm (HNPCC), najčastejšie spôsobený poruchou génov MLH1 alebo MSH2
• Peutz-Jeghersov syndróm, spôsobený defektmi v géne STK11. Tento syndróm je tiež spojený s polypmi v zažívacom trakte a niekoľkými ďalšími druhmi rakoviny.
• chronická pankreatitída (v dôsledku zmeny génu) - chronická pankreatitída je niekedy spôsobená dedičnou génovou mutáciou. Ľudia s touto dedičnou (familiárnou) formou pankreatitídy majú vysoké celoživotné riziko rakoviny pankreasu.

Faktory s nejasným vplyvom na riziko:

• diéta - strava s červeným a spracovaným mäsom (ako je klobása a slanina) a nasýtenými tukmi môže zvýšiť riziko rakoviny pankreasu. Sladké nápoje môžu tiež zvýšiť toto riziko. V tejto oblasti je potrebný ale ďalší výskum.

• fyzická nečinnosť - niektoré výskumy naznačujú, že nedostatok fyzickej aktivity môže zvýšiť riziko rakoviny pankreasu, ale nie všetky štúdie to zistili. Pravidelná fyzická aktivita môže prispieť k zníženiu rizika rakoviny pankreasu.

• káva - niektoré staršie štúdie naznačujú zvýšené riziko rakoviny pankreasu pri pití kávy. Novšie štúdie to ale nepotvrdili.

• alkohol - existujú štúdie, ktoré ukázali súvislosť medzi ťažkým pitím alkoholu a rakovinou pankreasu. Extrémne pitie alkoholu môže tiež viesť k stavom, ako je chronická pankreatitída, o ktorej je známe, že zvyšuje riziko rakoviny pankreasu.
• infekcie - niektoré výskumy naznačujú, že infekcia žalúdka baktériami spôsobujúcimi vredy Helicobacter pylori (H. pylori) alebo infekcia hepatitídou B môže zvýšiť riziko vzniku rakoviny pankreasu. Sú potrebné ďalšie štúdie.

Ak máte jeden alebo viac z nižšie uvedených symptómov, neznamená to, že máte rakovinu pankreasu. V skutočnosti je mnoho z týchto symptómov pravdepodobnejšie spôsobených inými stavmi. Napriek tomu, ak máte niektorý z týchto príznakov, je dôležité, aby ste ich skontrolovali lekárom, aby bolo možné v prípade potreby nájsť príčinu a liečiť ju.

Žltačka a súvisiace príznaky

Žltačka je žltnutie očí a pokožky. Väčšina ľudí s rakovinou pankreasu majú ako svoj prvý príznak žltačku.

Žltačka je spôsobená nahromadením bilirubínu, tmavo žltohnedej látky vyrobenej v pečeni. Pečeň normálne uvoľňuje tekutinu nazývanú žlč, ktorá obsahuje bilirubín. Žlč prechádza spoločným žlčovodom do čriev, kde pomáha odbúravať tuky. Nakoniec opustí telo v stolici. Keď sa spoločný žlčovod zablokuje, žlč sa nemôže dostať do čriev a množstvo bilirubínu v tele sa zvyšuje.

Nádory, ktoré začínajú v hlave pankreasu, sa nachádzajú v blízkosti spoločného žlčovodu a preto tieto nádory môžu tlačiť na vývod a spôsobovať žltačku, zatiaľ čo sú ešte dosť malé. To môže niekedy viesť k tomu, že sa tieto nádory objavia v počiatočnom štádiu.

Nádory, ktoré začínajú v tele alebo v chvoste pankreasu, však netlačia na vývod, kým sa nerozšíria pankreasom. Do tejto doby sa rakovina často rozšírila mimo pankreas. Keď sa rakovina pankreasu rozšíri, často je to do pečene, čo tiež môže spôsobiť žltačku.

Ďalšie príznaky žltačky:

• tmavý moč: Niekedy je prvým príznakom žltačky tmavší moč. Keď sa hladina bilirubínu v krvi zvyšuje, moč nadobúda hnedú farbu.
• svetlá alebo mastná stolica: Bilirubín normálne dodáva stolici ich hnedú farbu. Ak je žlčovod zablokovaný, stolica môže mať svetlú alebo sivú farbu. Tiež, ak sa žlčové a pankreatické enzýmy nedostanú do čriev, aby pomohli odbúrať tuky, stolica môže byť mastná a môže plávať v toalete.
• svrbenie pokožky: Keď sa bilirubín hromadí v koži, okrem žltnutia spôsobuje svrbenie.

Rakovina pankreasu nie je najčastejšou príčinou žltačky. Oveľa častejšie sú iné príčiny, ako sú žlčové kamene, hepatitída a ďalšie ochorenia pečene a žlčových ciest.

Bolesť brucha alebo chrbta

Bolesť brucha alebo chrbta je pri rakovine pankreasu bežná.

Nádory, ktoré sa začínajú v tele alebo chvoste pankreasu, môžu narásť pomerne veľké a začnú tlačiť na iné blízke orgány, čo spôsobuje bolesť. Rakovina sa môže rozšíriť aj na nervy obklopujúce pankreas, čo často spôsobuje bolesť chrbta. Všeobecne bolesť brucha alebo chrbta je pomerne častá a je najčastejšie spôsobená niečím iným ako rakovinou pankreasu.

Chudnutie a zlá chuť do jedla

Neúmyselné chudnutie je veľmi časté u ľudí s rakovinou pankreasu. Títo ľudia majú často malú alebo žiadnu chuť do jedla.

Nevoľnosť a zvracanie

Ak rakovina pritlačí na vzdialený koniec žalúdka, môže ho čiastočne zablokovať, čo sťažuje prechod potravy. To môže spôsobiť nevoľnosť, vracanie a bolesť, ktoré sú po jedle zvyčajne horšie.

Zväčšenie žlčníka alebo pečene

Ak rakovina zablokuje žlčovod, žlč sa môže hromadiť v žlčníku, v dôsledku čoho sa zväčšuje. Lekár to niekedy môže nahmatať (ako veľkú hrudku pod pravou stranou hrudného koša) pri vyšetrení brucha.

Rakovina pankreasu môže tiež niekedy zväčšiť pečeň, najmä ak sa tam rakovina rozšírila metastázami. Lekár môže pri vyšetrení cítiť okraj pečene pod pravým hrudným košom alebo veľkú pečeň možno vidieť na zobrazovacích vyšetreniach (usg).

Krvné zrazeniny

Niekedy je prvým príznakom ochorenia krvná zrazenina vo veľkej žile, často v nohe. Toto sa nazýva hlboká žilová trombóza. Príznaky môžu zahŕňať bolesť, opuch, začervenanie a teplo v postihnutej nohe. Niekedy sa môže zrazenina oddeliť a dostať sa do pľúc, čo môže sťažiť dýchanie alebo spôsobiť bolesť na hrudníku. Krvná zrazenina v pľúcach sa nazýva pľúcna embólia.

Krvná zrazenina však neznamená, že máte rakovinu. Väčšina krvných zrazenín je spôsobená inými vecami.

Cukrovka

Zriedkavo rakovina pankreasu spôsobuje cukrovku (vysokú hladinu cukru v krvi), pretože ničí bunky tvoriace inzulín. Príznaky môžu zahŕňať pocit smädu a hladu a časté močenie. Rakovina môže častejšie viesť k malým zmenám hladiny cukru v krvi, ktoré nespôsobujú príznaky cukrovky, ale dajú sa zistiť krvnými testami.

Laboratórne parametre

Laboratórne vyšetrenie má pre stanovenie diagnózy karcinómu pankreasu pomerne malý význam.

Anémiu (chudokrvnosť) nachádzame v prípade, ak nádor prerastá do okolia (do dvanastorníka alebo do žalúdka).

Sedimentácia červených krviniek je pravidelne zvýšená.

Pri tlačení nádoru na žlčové vývody nachádzame žltačku a zvýšenú hodnotu bilirubínu a alkalickej fosfatázy (ALP). Ak sa u chorého vyvinie akútna pankreatitída, môžeme nájsť zvýšenú hladinu amyláz v krvi a v moči. 

Nádorové markery majú malý diagnostický prínos, sú ale vhodné pre sledovanie štádia ochorenia a sledovanie efektivity liečby. Veľa publikácií poukazuje na dobrú koreláciu nálezu zvýšenej koncentrácie karcinoembryonálneho antigénu (CEA) v krvi s diagnózou karcinómu pankreasu. Vyšetrenie je pozitívne u 85 % chorých.

CA 19-9 je najčastejšie študovaným onkogénnym markerom v diagnostike a sledovania chorých s karcinómom pankreasu.

Neinvazívne vyšetrovacie metódy

• abdominálna ultrasonografia (usg) - je prvým vyšetrením, ktoré je realizované pri podozrení na rakovinu pankreasu. USG spoľahlivo zobrazí pankreas s pankreatickým vývodom, pečeň, žlčník a žlčové cesty. Pod usg kontrolou je možné realizovať cielenú punkciu pankreasu tenkou ihlou a získať vzorku pankreasu na histologické vyšetrenie.

• počítačová tomografia (CT) - má najdôležitejšie postavenie v diagnostike rakoviny pankreasu. Má lepšiu priestorovú orientáciu orgánov a lepšie zobrazenie samotných orgánov oproti usg.

• magnetická rezonancia (MR) a magnetická rezonančná cholagiopankreatografia (MRCP) - MR môže byť pri stanovení diagnózy karcinómu pankreasu presnejšie ako CT. Používa sa, ak CT vyšetrenie nie je jednoznačné. MRCP zobrazí žlčové a pankreatické cesty v MR obraze.

• endoskopická ultrasonografia (EUS) - ide o usg pankreasu realizované sondou zavedenou do žalúdka a dvanástorníka. Ide o nezastupiteľnú vyšetrovaciu metódu v predoperačnej starostlivosti pacienta s rakovinou pankreasu. Pri nádoroch väčších ako 2 cm je výťažnosť vyšetrenia 100%, pri menších nádoroch diagnostická presnosť klesá.

Invazívne zobrazovacie metódy

• endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) - ERCP je vyšetrenie, pri ktorom je zavedená sonda do dvanástórnika a kontrastnou látkou sa naplnia žlčové a pankreatické cesty, ktoré sú potom vizualizované pod RTG žiarením. Je jednou z najspoľahlivejších metód v diagnostike nádorových ochorení pankreasu, pretože nádor pankreasu spôsobuje zmeny pankreatického a žlčového vývodného systému. Počas vyšetrenia je v niektorých prípadoch možný odber vzorky na histologické vyšetrenie.

• endoskopická ultrasonografia a aspiračná biopsia tenkou ihlou - počas vyššie popísaného ultrazvukového vyšetrenia je možný odber vzorky tkaniva pankreasu na histologické vyšetrenie. Jeho výhodou je odber vzoriek z malých nádorov (niekoľko mm).

Štádiá rakoviny pankreasu: od 0. (karcinóm in situ) po IV. štádium – od lokálneho až po rozšírený karcinóm so vzdialenými metastázami.

Prognóza ochorenia

Rakovina pankreasu patrí k jednej z najhorších nádorov vôbec. 5 rokov od stanovenia diagnózy prežije len asi 1 % pacientov. Po radikálnej operácii sa priemerné prežitie pohybuje medzi 12 - 18 mesiacmi.

Každý pokrok vo včasnej diagnostike a terapii tohto nádoru môže priniesť chorému veľkú úľavu.