Žltačka – príznak nie len hepatitídy. Čo je to a aké má príčiny?

Zvýšený bilirubín v krvi, ktorý je príčinou žltačky nazývame hyperbilirubinémia.

Normálna hladina bilirubínu sa pohybuje medzi 2,0 - 17 mmol/l, o hyperbilirubinémii zvyčajne hovoríme, ak hladina je vyššia ako 20 mmol/l.

Bilirubín je normálnym produktom rozkladu pri katabolizme hemu, ktorý je súčasťou hemoglobínu – červeného krvného farbiva, a teda vzniká pri deštrukcii červených krviniek.

Za normálnych okolností podlieha bilirubín konjugácii v pečeni, čím sa stáva rozpustným vo vode. Potom sa vylučuje žlčou do gastrointestinálneho traktu, väčšina sa vylučuje stolicou ako urobilinogén a sterkobilín (produkt metabolického rozkladu urobilinogénu).

Približne 10 % urobilinogénu sa reabsorbuje do krvného obehu a vylučuje sa obličkami.

Mnoho detí sa tiež rodí s vysokým bilirubínom, čo spôsobuje stav nazývaný novorodenecká žltačka. To spôsobuje žlto sfarbenú pokožku a očí detí.

K tomuto stavu dochádza preto, že pri narodení pečeň často ešte nie je úplne schopná spracovať bilirubín. Ide o dočasný stav, ktorý sa zvyčajne sám upraví v priebehu niekoľkých týždňov.

Prehepatálna žltačka

Pri tomto type žltačky dochádza k zvýšenej tvorbe nekonjugovaného hemoglobínu, ktorý pečeň nestačí spracovať.

Vzniká pri nadmernom rozpade červených krviniek a to spôsobuje nekonjugovanú hyperbilirubinémiu.

Poškodenie pečene nie je prítomné.

Hepatálna žltačka

Pri hepatálnej alebo hepatocelulárnej žltačke nachádzame dysfunkciu pečeňových buniek. Pečeň stráca schopnosť konjugovať bilirubín, ale v prípadoch, kedy vzniká aj cirhóza dochádza aj k určitému stupňu obštrukcie.

To vedie k zvýšenému nekonjugovanému aj konjugovanému bilirubínu v krvi, čo sa nazýva niekedy „zmiešaný obraz“.

Posthepatálna žltačka

Posthepatálna žltačka znamená poruchu odtoku žlče. Bilirubín, ktorý sa nevylúči je konjugovaný v pečeni, výsledkom je teda konjugovaná hyperbilirubinémia.

Tabuľka uvádza hlavných zástupcov podľa formy ikteru

Okrem samotného žltého sfarbenia kože a očných bielkov, chorého môžu postihovať aj iné príznaky:

• svetlo sfarbená stolica
• tmavo sfarbený moč
• svrbenie kože
• nevoľnosť a zvracanie
• krvácanie z konečníka
• hnačka
• horúčka a zimnica
• slabosť
• strata váhy
• strata chuti do jedla
• zmätenosť
• bolesť brucha
• bolesť hlavy
• opuch nôh
• opuch a distenzia brucha v dôsledku nahromadenia tekutiny (ascites)

Nasleduje odber krvi a zhodnotenie hladiny pečeňových parametrov (ALT, AST, ALP, GGT)

Viac informácií tiež v článku:
Čo všetko prezradia pečeňové testy? Čo značia zvýšené hodnoty?

Dodatočne sa vykonávajú i zobrazovacie metódy, ako je napríklad SONO/USG, ERCP, MRCP, CT, MRI (a iné podľa potreby a pridružených príznakov).

Vybrané najčastejšie ochorenia spôsobujúce žltačku

Vírusové hepatitídy

Vírusová hepatitída je infekcia, ktorá spôsobuje zápal a poškodenie pečene. Poznáme niekoľko typov hepatitídy, sú označené ako vírusy hepatitídy A, B, C, D a E.

Hepatitída A a hepatitída E sa zvyčajne šíri kontaktom s jedlom alebo vodou, ktorá bola kontaminovaná stolicou infikovanej osoby.

Ľudia môžu dostať hepatitídu E aj konzumáciou nedostatočne tepelne upraveného bravčového mäsa, jeleňa alebo mäkkýšov.

Infikovaní ľudia majú príznaky 2 až 7 týždňov po kontakte s vírusom. Chorí s hepatitídou A sa zvyčajne po niekoľkých týždňoch uzdravia bez liečby. V niektorých prípadoch môžu príznaky trvať až 6 mesiacov.

Tieto príznaky môžu zahŕňať:

• žltkasté oči a koža – žltačka
• tmavožltý moč
• hnačka
• únava
• horúčka
• bolesť kĺbov
• strata chuti do jedla
• nevoľnosť
• bolesť brucha
• vracanie

V zriedkavých prípadoch môže hepatitída A viesť k zlyhaniu pečene. Zlyhanie pečene v dôsledku hepatitídy A je bežnejšie u dospelých starších ako 50 rokov a u ľudí, ktorí majú iné ochorenie pečene.

Hepatitída A sa okrem typického klinického obrazu diagnostikuje pomocou krvného testu na IgM protilátky proti hepatitíde A.

Ako sa môžem chrániť proti vírusovej hepatitíde A? Očkovaním. Po prekonaní hepatitídy A chorý tiež získava celoživotnú imunitu.

Hepatitída B

Akútna hepatitída B je krátkodobá infekcia. Niektorí ľudia majú príznaky, ktoré môžu trvať niekoľko týždňov. V niektorých prípadoch príznaky trvajú až 6 mesiacov. Niekedy je telo schopné brániť sa infekcii a vírus zmizne.

Ak telo nie je schopné bojovať proti vírusu, vírus nezmizne a dochádza k chronickej infekcii hepatitídy B. Väčšina zdravých dospelých a detí starších ako 5 rokov, ktorí majú hepatitídu B, sa zlepší a nevyvinie sa u nich chronická infekcia hepatitídou B.

Chronická hepatitída B je dlhotrvajúca infekcia. Šanca na rozvoj chronickej hepatitídy B je väčšia, ak je chorý infikovaný vírusom ako malé dieťa. Asi u 90 percent dojčiat infikovaných hepatitídou B sa vyvinie chronická infekcia.

Približne 25 až 50 percent detí infikovaných vo veku od 1 do 5 rokov má chronické infekcie. Avšak len asi 5 percent ľudí, ktorí sa prvýkrát nakazia ako dospelí, vyvinie chronickú hepatitídu B.

Infekcia hepatitídou B je viac rozšírená v niektorých častiach sveta, ako je subsaharská Afrika a časti Ázie, kde je infikovaných 8 alebo viac percent populácie.

Človek má väčšiu pravdepodobnosť, že dostane hepatitídu B, ak sa narodí matke, ktorá má hepatitídu B. Vírus sa môže šíriť z matky na dieťa počas pôrodu.

Ľudia majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať hepatitídu B, ak:

• majú infekciu HIV, pretože hepatitída B a HIV sa šíria podobným spôsobom
• žili alebo mali sex s niekým, kto má hepatitídu B
• mali viac ako jedného sexuálneho partnera za posledných 6 mesiacov alebo ste mali v anamnéze sexuálne prenosnú chorobu
• sú muži, ktorí majú sex s mužmi
• sú užívateľmi injekčných drog
• majú prácu v profesii, akou je zdravotníctvo, pri ktorej majú pri práci kontakt s krvou, ihlami alebo telesnými tekutinami
• žijú alebo pracujú v zariadení starostlivosti o ľudí s vývojovým postihnutím
• majú cukrovku
• majú hepatitídu C
• žijú alebo často cestujú do častí sveta, kde je hepatitída B bežná
• boli na dialýze obličiek
• žijú alebo pracujú vo väzení
• mali transfúziu krvi alebo transplantáciu orgánu pred polovicou 80. rokov 20. storočia

Akútne komplikácie hepatitídy B

V zriedkavých prípadoch môže akútna hepatitída B viesť k akútnemu zlyhaniu pečene, čo je stav, pri ktorom pečeň náhle zlyhá. Ľudia s akútnym zlyhaním pečene môžu vyžadovať transplantáciu pečene.

Chronické komplikácie hepatitídy B

Chronická hepatitída B môže viesť k:

• cirhóze - stav, pri ktorom zjazvené tkanivo nahrádza zdravé pečeňové tkanivo a bráni vašej pečeni normálne fungovať. Zjazvené tkanivo tiež čiastočne blokuje prietok krvi pečeňou. Keď sa cirhóza zhorší, pečeň začne zlyhávať.
• zlyhaniu pečene, pri ktorom je pečeň vážne poškodená a prestane fungovať. Zlyhanie pečene je konečné štádium ochorenia pečene. Ľudia so zlyhaním pečene môžu vyžadovať transplantáciu pečene.
• rakovina pečene – ľudia s chronickou hepatitídou B majú pravidelné krvné a usg kontroly. Nález rakoviny v počiatočnom štádiu zvyšuje šancu na vyliečenie rakoviny.

Diagnostika hepatitídy B zahŕňa anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a krvné testy na zistenie protilátok proti hepatitíde B. Realizuje sa usg vyšetrenie a v zriedkavých prípadoch je potrebná biopsia pečene.

Liečba hepatitídy B začína až v chronickom štádiu. Užívajú sa antivirotické lieky (lamivudín, adefovir, entecavir) a peginterferón alfa-a2 (Pegasys).

Ako sa môžem chrániť proti vírusovej hepatitíde B?

Najúčinnejšiu ochranu proti hepatitíde typu B poskytuje očkovanie. Popri očkovacej látke zameranej proti vírusu hepatitídy B je k dispozícii aj kombinovaná vakcína poskytujúca zároveň ochranu proti hepatitíde typu A.

Vlastné očkovanie prebieha podľa rôznych očkovacích schém. Zvyčajne je potrebné absolvovať 3 injekcie v rôznych časových intervaloch. O predpis a podanie vakcíny požiadajte svojho praktického lekára.

Hepatitída C

Akútna hepatitída C je krátkodobá infekcia. Príznaky môžu trvať až 6 mesiacov. Niekedy sa vaše telo dokáže ubrániť infekcii a vírus zmizne.

Chronická hepatitída C je dlhotrvajúca infekcia. Chronická hepatitída C sa vyskytuje, keď telo nie je schopné bojovať proti vírusu. Asi u 75 až 85 percent ľudí s akútnou hepatitídou C sa vyvinie chronická hepatitída C.

Včasná diagnostika a liečba chronickej hepatitídy C môže zabrániť poškodeniu pečene. Bez liečby môže chronická hepatitída C spôsobiť chronické ochorenie pečene, cirhózu, zlyhanie pečene alebo rakovinu pečene.

Rizikové skupiny ľudí pre hepatitídu C:

• užívatelia injekčných drog
• podaná transfúzia krvi alebo vykonaná transplantácia orgánu pred rokom 1992
• pacienti s hemofíliou a podanými zrážacími faktormi pred rokom 1987
• dializovaní pacienti
• pracujúci s krvou alebo infikovanými ihlami
• tetovanie alebo piercing
• pracujúci alebo žijúci vo väzení
• narodení matke s hepatitídou C
• infikovaní HIV
• ľudia majúci viac ako jedného sexuálneho partnera za posledných 6 mesiacov alebo anamnéza sexuálne prenosnej choroby
• muži, ktorí majú alebo mali sex s mužmi
• sexuálni partneri infikovaných jedincov

Diagnostika hepatitídy C zahŕňa anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a krvné testy na zistenie protilátok proti hepatitíde C, hepatitída C RNA test, zistenie genotypu vírusu.

Realizuje sa ultrazvukové vyšetrenie a v zriedkavých prípadoch je potrebná biopsia pečene.

V liečbe hepatitídy C sa využívajú liečivá: pegylovaný interferón, antivirotiká – ribavirin, daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir, dasabuvir. Liečba trvá 8 – 24 týždňov a závisí od gentotypu vírusu, závažnosti poškodenia pečene, liečby hepatitídy C v minulosti.

Ako sa môžem chrániť proti vírusovej hepatitíde C?

Očkovanie proti hepatitíde C neexistuje, prebieha ale stále vývoj. Preto je potrebné dodržiavanie určitých zásad:

• nezdieľať drogové ihly alebo iné drogové materiály
• nosenie rukavíc, ak sa musíte dotknúť krvi inej osoby alebo otvorených vredov
• istota, že Váš tatér alebo piercer používa sterilné nástroje a neotvorený atrament
• nezdieľať osobné veci, ako sú zubné kefky, holiace strojčeky alebo nožnice na nechty
• vyhýbať sa promiskuitnému správaniu

Hepatitída D

Vírus hepatitídy D je nezvyčajný, pretože infekcia môže vzniknúť iba vtedy, keď máte infekciu vírusom hepatitídy B. Týmto spôsobom je hepatitída D dvojitou infekciou.

Pred hepatitídou D sa môžete chrániť tak, že sa budete chrániť pred hepatitídou B očkovaním proti hepatitíde B.

Akútna hepatitída D je krátkodobá infekcia. Príznaky akútnej hepatitídy D sú rovnaké ako príznaky akéhokoľvek typu hepatitídy a sú často závažnejšie.

Chronická hepatitída D je dlhotrvajúca infekcia. Chronická hepatitída D sa vyskytuje, keď vaše telo nie je schopné bojovať proti vírusu a vírus nezmizne.

U ľudí s chronickou hepatitídou B a D sa komplikácie rozvinú častejšie a rýchlejšie ako u ľudí, ktorí majú len chronickú hepatitídu B.

• Čo je to infekčná žltačka a ako sa prenáša? (Hepatitída typu A/B/C/D)

Novorodenecká žltačka

Žltačka je najčastejším stavom, ktorý si u novorodencov vyžaduje lekársku starostlivosť a hospitalizáciu.

Postihuje až 60 – 85 % zrelých novorodencov.

Žlté sfarbenie kože a sklér u novorodencov so žltačkou je výsledkom akumulácie nekonjugovaného bilirubínu. U väčšiny dojčiat odráža nekonjugovaná hyperbilirubinémia normálny prechodný jav.

U niektorých dojčiat sa však hladiny sérového bilirubínu môžu nadmerne zvýšiť, čo môže byť dôvodom na obavy, pretože nekonjugovaný bilirubín je neurotoxický a môže spôsobiť smrť u novorodencov a celoživotné neurologické následky u dojčiat, ktoré prežijú (kernikterus).

Medzi rizikové faktory novorodeneckej žltačky patria:

• rasa: Výskyt je vyšší u východných Ázijcov a amerických Indiánov a je nižší u Afričanov/Afroameričanov.
• geografia: Výskyt je vyšší v populáciách žijúcich vo vysokých nadmorských výškach. Zdá sa, že Gréci žijúci v Grécku majú vyšší výskyt ako tí, ktorí žijú mimo Grécka.
• genetické a rodinné riziko: Výskyt je vyšší u dojčiat so súrodencami, ktorí mali významnú novorodeneckú žltačku, a najmä u dojčiat, ktorých starší súrodenci boli liečení na novorodeneckú žltačku. Výskyt je tiež vyšší u dojčiat s mutáciami/polymorfizmami v génoch, ktoré kódujú enzýmy a proteíny zapojené do metabolizmu bilirubínu, a u dojčiat s homozygotným alebo heterozygotným deficitom glukózo-6-fosfatáza dehydrogenázy (G-6-PD) a inými dedičnými hemolytickými anémiami . Zdá sa, že kombinácie takýchto genetických variantov zhoršujú novorodeneckú žltačku.
• výživa: Výskyt je vyšší u dojčiat, ktoré sú dojčené alebo dostávajú nedostatočnú výživu. Mechanizmus tohto javu nie je úplne objasnený. Ak je však zahrnutý neadekvátny objem kŕmenia, zvýšená enterohepatálna cirkulácia bilirubínu pravdepodobne prispieva k dlhotrvajúcej žltačke.
• materské faktory: Dojčatá matiek s cukrovkou majú vyšší výskyt. Užívanie niektorých liekov môže zvýšiť výskyt, zatiaľ čo iné znížiť výskyt. Niektoré bylinné lieky, ktoré užíva dojčiaca matka, môžu zjavne zhoršiť žltačku u dojčaťa.
• pôrodná hmotnosť a gestačný vek: Výskyt je vyšší u predčasne narodených detí a u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou.
• vrodená infekcia

Hodnoty bilirubínu nad 1,5 mg/dl (26 µmol/l) sú považované za abnormálne. Žltačka sa klinicky stáva viditeľnou pri hodnotách nad 5 mg/dl (86 µmol/l).

Liečba

Cieľom liečby nekonjugovanej hyperbilirubinémie je udržať koncentrácie bilirubínu (Bi) v pásme, v ktorom je riziko vzniku bilirubínovej neurotoxicity nízke.

Kauzálna liečba hyperbilirubinémie je založená na manažmente vyvolávajúceho ochorenia a je možná až po získaní správnej diagnózy základného ochorenia po dôkladnej diferenciálne diagnostickej analýze pacienta na podklade anamnézy, klinických príznakov, laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Symptomatická liečba zahŕňa optimalizáciu enterálnej výživy, fototerapiu, výmennú transfúziu a farmakologickú intervenciu.

Fototerapia znižuje koncentráciu bilirubínu. Pracuje na princípe svetelnej degradácie bilirubínu v koži na netoxické produkty, ktoré sú vylučované z organizmu nezávisle od funkcie pečene.

Svetelné žiarenie určitej vlnovej dĺžky pôsobí na nekonjugovaný bilirubín tak, že ho mení na vo vode rozpustnú formu, ktorá sa môže z organizmu vylúčiť močom.

• Je novorodenecká žltačka nebezpečná? Čo je to a príčiny ikterus u novorodencov?

Gilbertov syndróm

Gilbertov syndróm nie je choroba v klasickom zmysle slova, je to skôr častý a benígny dedičný variant metabolizmu bilirubínu, ktorý môže byť prítomný až u 6 % populácie. Mutovaný gén je označený ako UGT1A1.

Ľudia s Gilbertovým syndrómom neprodukujú dostatok pečeňových enzýmov na udržanie bilirubínu na normálnej úrovni. V dôsledku toho sa v tele hromadí nadbytok bilirubínu – hyperbilirubinémia.

Príznaky

Približne 1 z 3 ľudí s Gilbertovým syndrómom nemá príznaky. Dozvedia sa, že majú túto chorobu po krvných testoch, ktoré sú realizované pre iné ťažkosti.

Medzi pacientmi so symptómami je najčastejším znakom žltačka spôsobená zvýšenými hladinami bilirubínu v krvi. Žltačka môže zožltnúť vašu pokožku a očné bielka, ale nie je škodlivá.

Ľudia s Gilbertovým syndrómom občas tiež zaznamenajú:

• tmavo sfarbený moč alebo hlinená stolica
• ťažkosti so sústredením
• závraty
• gastrointestinálne problémy, ako je bolesť brucha, hnačka a nevoľnosť.
• únava
• príznaky podobné chrípke, vrátane horúčky a zimnice
• strata chuti do jedla

Diagnostika ochorenia je zameraná na typický klinický obraz a krvné testy:

• testy funkcie pečene a meranie hladín bilirubínu
• genetické testy na génovu mutáciu, ktorá spôsobuje Gilbertov syndróm

Prognóza

Žltačka môže spôsobiť žltkastý vzhľad, ktorý môže byť jedine znepokojujúci. Žltačka a Gilbertov syndróm však nevyžadujú liečbu.

Žlčníkové kamene

Žlčník je malý orgán v tvare hrušky na pravej strane brucha, tesne pod pečeňou. Jeho funkciou je uskladňovať žlč, ktorá sa tvorí v pečeni.

Kamene vznikajúce v žlčníku (cholecystolitiáza) môžu viesť k bolestiam v pravej hornej časti brucha alebo v strede v oblasti žalúdka.

Z času na čas môžete pociťovať bolesť žlčníka po tom, čo zjete potraviny s vysokým obsahom tuku, ako sú vyprážané jedlá, no bolesť sa môže objaviť takmer kedykoľvek.

Bolesť spôsobená žlčovými kameňmi zvyčajne trvá len niekoľko hodín, ale môže byť závažná.

Ak sa žlčové kamene neliečia alebo nie sú identifikované, príznaky sa môžu prehĺbiť a môžu zahŕňať:

• vysoká teplota
• rýchly tep srdca
• zožltnutie kože a očných bielkov (žltačka)
• svrbivá pokožka
• hnačka
• zimnica
• zmätenosť
• strata chuti do jedla

Uvedené symptómy vznikajú pri zápale žlčníka, pri vycestovaní žlčníkového kameňa do žlčových ciest (choledocholitiáza) alebo pri vzniku pankreatitídy (zápalu pankreasu).

Žlčníkové kamene môžu byť cholesterolové, ktoré vznikaju pri nadbytku cholesterolu alebo pigmentové vznikajúce pri nadbytku bilirubínu. Malé kamienky so zahustenou žlčou v žlčníku sa nazývajú blato alebo sludge žlčníka.

Diagnostika sa opiera o ultrazvukové vyšetrenie brucha, prípadne CT brucha, pri nejasných prípadoch rádionuklidové vyšetrenie žlčníka a laboratórne vyšetrenie s nálezom hyperbilirubinémie (zvýšená hladina bilirubínu) a zvýšených pečeňových parametrov.

Liečba

V medikamentóznej liečbe asymptomatických pacientov sa využívajú lieky riediace žlč (deoxycholová a ursodeoxycholová kyselina), pri bolestiach spazmolytiká (lieky uvoľňujúce kŕče) a analgetiká (lieky od bolesti), pri zápale antibiotická liečba.

Zaklínený kameň v žlčových cestách je vhodné riešiť prostredníctvom ERCP (endoskopická retrográdna cholangioskopia), ktorá identifikuje kameň a zároveň ho vie odstrániť.

Ultrazvukové rozbitie kameňov (litotripsia pre malý úspech je na ústupe. Pri množstve kameňov v žlčníku je najčastejšie vykonávané odstránenie žlčníka – cholecystektómia, ktorá sa vykonáva laparoskopicky.

• Žlčníkové kamene