Čo je to besnota? Ako sa šíri a prejavuje u ľudí? + Očkovanie

Toto ochorenie vyvoláva vírus, ktorý patrí medzi tzv. Lyssavírusy. Vírus besnoty je rozšírený všade vo svete. Výskyt je hlásený z viac ako 150 krajín na všetkých kontinentoch, s výnimkou len Antarktídy.

V stredoveku sa toto ochorenie považovalo za posadnutie démonmi, alebo za chorobu spôsobenú vesmírnymi javmi. Jeho infekčnú povahu objasnil až Georg Gottfried Zinke v roku 1804, kedy pomocou slín, preniesol ochorenie z chorého psa, na zdravého. 
Najväčší objav však priniesol až Louis Pasteur v 19. storočí, ktorý dokázal vírusového pôvodcu ochorenia a bol jedným z dvojice tvorcov prvej, účinnej antirabickej vakcíny.

Ročne na besnotu umrie približne 60 000 ľudí, najmä v rozvojových krajinách Afriky a Ázie. Zo všetkých prípadov besnoty až 40% tvoria deti mladšie ako 15 rokov.

Najtypickejším spôsobom prenosu je uhryznutie psom, najmä vo vidieckych oblastiach. 

Besnota = latinsky rabies.

Výskyt besnoty je podľa WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) v Európe už posledných 10 rokov (2010 – 2019) stabilný. V roku 2019 označila WHO krajiny ako Rusko a Moldavskú republiku za endemické pre besnotu psov a Turecko za krajinu endemickú pre ľudskú besnotu. 

Česká republika a Slovensko sa považujú za krajiny bez výskytu besnoty. V roku 2013 bolo hlásených 7 posledných prípadov besnoty na našom území, konkrétne v okolí Bardejova. Informovala o tom Štátna veterinárna a potravinová správa Slovenskej republiky a išlo o 4 líšky, 1 kunu a 2 psy.

Drvivá väčšina prípadov nákazy človeka je spôsobených uhryznutím infikovaným psom. 

Z divo žijúcich zvierat sú najčastejšími hostiteľskými druhmi vlky, líšky, krysy, chrčky, tchory, veveričky, mačky, zajace a hovädzí dobytok. 

Medzi špecifický spôsob nákazy patrí uhryznuite netopierom, ktoré je v poslednej dobe veľmi častým spôsobom prenosu. Vírus besnoty získaný práve po uhryznutí netopierom je vysoko infekčný a veľmi rýchlo sa množí v mieste vstupu, čiže v rane po uhryznutí.

Raritné cesty prenosu sú napríklad transplantáciou orgánov, najčastejšie po transplantácii rohovky. Popisované sú aj nákazy po požití infikovaného mäsa, cez poranenú kožu, alebo sliznice, vdýchnutím aerosólu v laboratóriu, alebo dokonca pobytom v jaskyni s vysokým počtom netopierov, ktoré boli premorené vírusom besnoty. 

Ide o neurotropný vírus, postihujúci a šíriaci sa po nervoch.

Po svojom vstupe do organizmu sa rýchlo množí v mieste inokulácie (pohryznutie, vdýchnutie, rohovka). Šíri sa po dlhých výbežkoch nervových buniek, po tzv. axónoch, a to obojsmerne a vysokou rýchlosťou, ktorá dosahuje až 3mm/ hod. 

Vírus sa na svojej ceste do centrálneho nervového systému (mozgu a miechy) viaže na nervovosvalové platničky v priečne pruhovaných svaloch, čiže vo vôľou ovládaných kostrových svaloch, ale aj na jemné nervové zakončenia v koži, v rohovke a v slinných žľazách.

Cieľom vírusu je miecha a mozog, kde spôsobuje vážne ochorenie nazývané encefalomyelitída. Ide o pokročilú fázu ochorenia, ktorá môže skončiť až nekrózou (odumretím) nervových buniek. 

Množenie vírusu prebieha v mieche, v hippokampe, v mozgovom kmeni, mozočku a oddiaľ sa centrifugálnym transportom rozšíri prakticky do všetkých inervovaných orgánov tela.

Symptómy prvej fázy ochorenia zahŕňajú 

• horúčku, 
• malátnosť, 
• bolesť hlavy, 
• nevoľnosť, 
• bolesť hrdla, 
• zápaly horných dýchacích ciest, 
• úzkosť a podráždenosť, 

Po čase sa začnú rozvíjať mierne ťažšie a špecifickejšie príznaky

• citlivosť na vietor, silné svetlo a hluk
• nadmerná citlivosť na bolesť, teplo, zimu, 
• neprirodzene rozšírené očné zrenice, 
• zmätenosť, 
• zmeny správania a osobnosti, 
• svrbenie a brnenie v miestach vstupu vírusu do tela

Príznaky druhej fázy besnoty sú závažnejšie a typické pre túto infekciu

• zmätenosť a nadmerná aktivita, 
• zvýšená úzkosť a strach pacienta striedané s melanchóliou,
• nekoordinované pohyby očí, 
• asymetrické rozširujúce sa a zužujúce sa zreničky, stranovo asymetricky 
• bolestivá rohovka 
• ochabnuté svalstvo v okolí pohryznutia, napríklad na tvári
• inkontinencia moču a stolice, alebo naopak zápcha,
• arytmia spôsobená postihnutím dôležitých centier v mozgu,
• zvýšená dychová frekvencia striedaná s dusením, 
• diabetes insipidus - syndróm nadmerného vylučovania moču spojeným s neustálym smädom,
• zvýšené slinenie,
• nadmerné potenie, 
• piloerekcia - postavené chĺpky na tele 
• fotofóbia - precitlivenosť na svetlo
• priapizmus - bolestivá spontánna erekcia bez sexuálneho podnetu 
• spontánna ejakulácia 

Veľmi charakteristickým prejavom besnoty u ľudí je hydrofóbia. Pacient nedokáže prehltnúť tekutiny v dôsledku spazmu svalov krku, ktoré sú zodpovedné za hltanie a dýchanie. Náhly kŕč týchto svalov môže spôsobiť dusenie a v konečnom dôsledku smrť pacienta.

Príznaky v treťom, poslednom štádiu

• horúčka, ktorá  je  prítomná takmer vždy a nereaguje na antipyretiká,
• paralýza takmer všetkých svalov, 
• prehĺtanie je možné, ale s veľkými ťažkosťami,
• otupenosť až strnulosť celého tela, 
• kóma, 
• zlyhanie periférnych nervov

Smrť je spôsobená udusením, v dôsledku kompletnej obrny dýchacích svalov.

Príznaky neklasickej formy

• myoklonus - nepravidelné zášklby svalov končatín
• hemiparéza - obrna polovice tela,
• rotačné závraty,
• záchvaty,
• halucinácie,
• prerušovaná nočná agitácia

Najskôr sa posúdia epidemiologické kritériá a expozícia zvieraťu, resp. pohryzeniu zvieraťom v endemickej oblasti besnoty. 

Po tejto úvahe a vysloveniu podozrenia na nákazu besnotou sa začína náročná diagnostika. 

Existuje viacero moderných laboratórnych metodík, ktoré môžu potvrdiť prítomnosť vírusu.

Priamy test fluorescenčných protilátok (DFA) sa považuje za zlatý štandard v diagnostike besnoty. Nákladný, ale zato veľmi efektívny je priamy, rýchly imunohistochemický test (dRIT). Pokiaľ ide o špecifickosť a citlivosť, je rovnako spoľahlivý ako DFA. 

Polymerázová reťazová reakcia (RT-PCR) pre detekciu RNA vírusu, sa môže využiť na vyšetrenie slín, vlasov alebo kože s obsahom vlasových folikulov, likvoru a moču. 

Neurozobrazovacie metódy, najmä magnetická rezonancia (MRI) a elektroencefalogram (EEG), sú užitočné najmä pri diferenciálnej diagnostike iných ochorení spôsobujúcich encefalitídu. Takisto môžeme vyhodnotiť rozsah mozgového postihnutia, prítomnosť opuchu mozgu, čiže edému, alebo krvácania do mozgu.

MRI snímky u pacientov s besnotou sa môžu vzájomne líšiť a neexistuje jednoznačný nález, ktorý by potvrdil besnotou postihnuté tkanivo mozgu. Je to spôsobené sprievodnými patologickými procesmi, ktoré sa vyskytujú v dôsledku globálneho zápalu mozgu. Môžu sa vyskytnúť komplikácie, ako je hypoxia, šok, krvácanie a iné, ktoré budú meniť MRI obraz počas trvania ochorenia. 

Ako choroba postupuje a dosahuje fázu kómy, vírus vyvoláva neurónové poškodenie, ktoré môže byť viditeľné ako svietiace lézie v mozgovom tkanive. Okrem toho je prítomná ťažká porucha hematoencefalickej bariéry. 

Medzi besnotou spôsobenou uhryznutím psom a netopierom neboli zistené žiadne rozdiely v neurozobrazovacích vyšetreniach.

Zmeny EEG sú nešpecifické a v súčasnosti nemajú jasný diagnostický význam.

Napriek tomu, že moderné diagnostické prístroje, ako je MRI a EEG, sú k dispozícii vo väčšine nemocníc, najdôležitejším bodom v diagnostike ostáva skoré rozpoznanie klinických príznakov a podrobná anamnéza poranenia, resp. kontaktu so zvieraťom. 

Definitívna diagnóza besnoty sa stanovuje ante mortem, čiže po smrti pacienta na pitevnom stole. Ide o  priame alebo nepriame potvrdenie prítomnosti vírusu v slinách, v sére, v likvore a z biopsie kože na krku. 

Taktiež môžeme post mortem detekovať vírus besnoty vo vzorkách tkaniva mozgu prezeraných pod elektrónovým mikroskopom. Viditeľné sú tzv. Negriho telieska. Ide o charakteristické telieska, ktoré sa vytvárajú v cytoplazme hostiteľskej bunky počas infekcie.

Všeobecne platí, že čím dlhšia je inkubačná doba besnoty, tým ťažšie bude mať postihnutý pacient príznaky.

Dĺžka inkubačnej doby závisí najmä od miesta vstupu vírusu a od množstva tohto preneseného vírusu. Takisto je dôležité miesto uhryznutia.

Ak je poranenie blízko ku CNS, napríklad na krku, tvári alebo inde na hlave, inkubačná doba sa výrazne skracuje.

Besnota má typický priebeh v 3 štádiách:

1. Prvé, prodromálne štádium

Prodromálne štádium trvá približne 2 až 10 dní.

Príznaky nie sú špecifické, pripomínajú bežnú virózu alebo chrípku. 

2. Druhé štádium, excitačná fáza ochorenia

Vyskytne sa u 80 % nakazených.

V tomto štádiu sú výrazné akútne neurologické príznaky, ktoré spôsobuje prebiehajúca encefalitída, čiže akútny zápal mozgu. 

Zápal postihuje mozgovú kôru, bazálne gangliá a mozgový kmeň. Príznaky tohto štádia trvajú niekoľko dní až týždeň. 

3. Tretie štádium, paralytická fáza besnoty

Toto štádium je charakteristické chabou paralýzou svalov.

Existuje aj takzvaná tichá forma tretieho štádia besnoty. V tomto prípade prichádza paralýza bez predchádzajúcej excitačnej fázy.

V tomto štádiu sú nervy demyelinizované, čiže strácajú svoj obal a teda aj svoju funkciu. Dochádza aj k úplnej strate axónov. 

Celková paralýza postihuje iba 20 % prípadov.

4. Neklasická forma besnoty

Zdá sa byť bežnejšia po uhryznutí netopierom, ale môže sa vyskytnúť  aj po uhryznutí psom.

Je charakteristická neuropatickou bolesťou, spojenou s radikulárnou bolesťou. Prítomné sú senzitívne alebo motorické deficity.

Postihnutý môže nekoordinovane pohybovať končatinami, najmä tou, kde bol uhryznutý. 

Z prehľadu svetovej literatúry sa odhaduje, že iba 28 pacientov prežilo symptomatickú infekciu besnoty po 6 mesiacoch. Drvivá väčšina z nich však s vážnymi neurologickými následkami.

Prevencia

Keďže v súčasnosti nie je k dispozícii efektívna liečba besnoty, prevencia zohráva kľúčovú úlohu v zabránení úmrtiam súvisiacim s týmto ochorením u ľudí. 

Princíp účinnej prevencie je postavený na troch hlavných pilieroch: 

• informovanosť o chorobe a vzdelávanie ľudí vystavených riziku
• kontrola zdravia psov a kontrola voľne žijúcich zvierat 
• očkovanie rizikovej populácie

Skríning premorenia besnotou u voľne žijúcich zvierat a vytváranie aktuálnych epidemiologických máp, je potrebné pre vyhľadávanie a ničenie ohnísk nákazy.

Dôležitý je dohľad a veterinárna kontrola, najmä túlavých psov a mačiek. U domácich zvierat by sa mala dosiahnuť 70 % zaočkovanosť, práve preto, aby sa zabránilo zavlečeniu besnoty z „divočiny” do domácich obydlí, blízko k ľuďom. 

Postexpozičná profylaxia

Pre čo najväčšiu šancu uzdravenia sa, musí byť pacientovi v čo najkratšom čase po pohryzení, podaná prvá dávka postexpozičnej vakcíny. 

Prípady, kedy boli pacienti po nákaze besnotou zachránení, sú veľmi vzácne a dodnes sú známe iba tri takéto prípady. 

Ide o 6-ročného chlapca z Ohio, ďalej o 15-ročné dievča z Wisconsinu a 8-ročné dievčatko z Kalifornie. 

Títo pacienti sa nakazili po pohryznutí netopierom, v jednom prípade išlo o poškriabanie nakazenou mačkou. 

Za vynález postexpozičného očkovania vďačíme známemu francúzskemu lekárovi. V roku 1885 sa Louis Pasteur v spolupráci s Pierrom Paul Emile Rouxom, prvýkrát pokúsili o postexpozičnú vakcínáciu, s úspešným koncom.

Odvtedy sa na dosiahnutie postexpozičnej profylaxie používajú inaktivované vakcíny vyrobené na bunkových kultúrach. 

Na Slovensku máme registrované dve očkovacie látky a to Imovax rabies vero/Verorab a Rabipur. 

Dospelým jedincom sa vakcína aplikuje intramuskulárnou injekciou do deltového svalu ramena. Deťom starším ako 2 roky do predobočnej oblasti stehna.

Vakcinácia prebieha celkovo v piatich dávkach, a to v deň pohryznutia, potom na 3. deň, 7. deň, 14. a 30. deň po pohryzení.

Ľudia s trvalým rizikom besnoty, by mali podstúpiť aktívnu imunizáciu, pred nákazou. Ide o ľudí pracujúcich so zvieratami, žijúcich, alebo cestujúcich do endemických oblastí. Taktiež by sa mali každých 6 mesiacov podrobiť odberu titrov protilátok a preočkovať sa, ak titer protilátok klesne pod 0, 5 IU/ ml.