Otras mozgu: Čo je to a ako sa prejavuje? Poznáte jeho známky?

---

Charakteristika

Dnes známy názov „Otras mozgu” prvýkrát použil známy arabský lekár a filozof Razi Abú-Bakr Muhammed ibn Zakarija, v Európe prezývaný Rhazes. Práve on popísal otras mozgu ako funkčnú poruchu mozgu, a to bez jeho zjavného traumatického poškodenia.

Pre vtedajšiu medicínu to bol zlomový okamih, od ktorého sa odvíja aj dnešné chápanie tejto poruchy.

Moderný, odborný výraz pre otras mozgu, je ľahké mozgové poranenie. Patrí do skupiny tzv. difúznych axonálnych poranení.

Predstavuje 70 – 90 % všetkých zranení v oblasti hlavy a mozgu.

Celosvetovo sa vyskytne u 600 osôb na 100 000 obyvateľov ročne, z toho približne polovica vyžaduje hospitalizáciu. Mužské pokolenie je postihnuté dvakrát častejšie ako ženy. Najrizikovejšia skupina sú mladí jedinci medzi 15 – 24 rokom života.

Otras mozgu je reverzibilná a globálna porucha funkcie mozgu.

Ide o prechodnú stratu funkcie synáps, čo sú spojenia medzi jednotlivými nervovými bunkami. Synapsami nervové bunky spolu komunikujú a posúvajú informácie do vyšších, alebo nižších mozgových centier. Pri otrase mozgu dochádza ku generalizovanej asynapsii, čiže chvíľkovej strate nervových spojení.

Je spôsobený vonkajším pôsobením mechanickej sily. Najčastejšie ide o priamy úder do oblasti hlavy, tváre, krku, alebo ktorejkoľvek časti tela s prenosom zotrvačných síl do lebečnej dutiny, v ktorej je uložený mozog.

Poškodením axónov dochádza k náhle vzniknutým zmenám neurologických funkcii. Tieto zmeny sú vyprovokované funkčnou stratou niektorých neurónových spojení, nie ich štrukturálnym poškodením.

Nie je prítomné štrukturálne poškodenie mozgu.

Otras mozgu sa prejaví charakteristickými subjektívnymi a objektívnymi príznakmi, ktoré nie sú trvalé, nastupujú iba prechodne. Ich ústup je zväčša postupný. Niektorí zranení môžu trpieť postkomočnými príznakmi dlhšiu dobu, teda prolongovane.

Ťažkosti nie sú trvalé.

Príčiny

Základnou príčinou je prudká akcelerácia alebo decelerácia hlavy.

Pri takejto náhlej zmene pohybu hlavy, dochádza ku zmene polohy susediacich častí mozgu. Tieto jednotlivé časti mozgu sa silou zotrvačnosti posúvajú, pričom sa narúšajú jemné nervové vlákna - axóny.

K tomuto poškodeniu dochádza v bielej hmote mozgu.

Najviac zasiahnuté sú retikulokortikálne dráhy. Tieto dráhy spájajú mozgový kmeň, konkrétne retikulárnu formáciu s mozgovou kôrou. Rozpojením týchto dvoch funkčných celkov, dochádza k najtypickejšiemu príznaku otrasu mozgu, ktorým je bezvedomie.

Ak poškodenie axónov nie je rozsiahle, môže dôjsť iba k zmene vedomia, ktorá sa prejaví rôznou poruchou vnímania svojho okolia.

Poškodenie axónov je spôsobené dvomi mechanizmami:

1. natiahnutím axónov - toto poškodenie je reverzibilné, čiže vratné, nervové spojenia ešte vedia zregenerovať do pôvodnej podoby
2. ruptúrou axónov - táto porucha je už nevratná, teda trvalá

Najčastejšie príčiny otrasu mozgu:

• autonehoda,
• strelné poranenia,
• zrazenie ako chodec,
• pracovné úrazy,
• úraz pri športe, napr. bicyklovanie, lyžovanie, korčuľovanie,
• pád zo schodov, rebríka, postele a stromu,
• napadnutie

Pri týchto incidentoch dochádza k špecifickej mechanike úrazu, a to buď ku pohybu hlavy, ktorý je prudko zastavený nehybným predmetom, napríklad náraz hlavy do čelného skla pri autonehode, pád na hlavu, ktorá udrie do zeme a pod.

Druhý mechanizmus úrazu je silný dopad pohyblivého predmetu na hlavu, napríklad úderom nejakým tupým predmetom pri násilnom napadnutí.

Príznaky

Klinický obraz otrasu mozgu musí spĺňať aspoň jedno z týchto príznakov:

• zmätenosť alebo dezorientácia
• bezvedomie, ktoré trvá menej ako 30 minút, nemusí prísť vôbec
• poúrazová strata pamäte tzv. amnézia, ktorá trvá max. 24 hodín, typicky si pacient nepamätá čo sa mu stalo, na úraz ani jeho okolnosti
• iná ložisková neurologická symptomatika, napríklad neurologický deficit, alebo prítomnosť kŕčov

Vedomie a jeho poruchy

Najdramatickejším príznakom otrasu mozgu môže, ale nemusí byť, krátkotrvajúce bezvedomie.

Častejšie ako kompletné bezvedomie, býva prítomná zmena vedomia, ako je napríklad porucha pamäti, dezorientácia v priestore a čase, zmätenosť a zmeny správania.

Ku príkladu charakteristických zmien správania môžeme uviesť tieto:

• spomalené reakcie,
• opakovanie rovnakých otázok,
• nezmyselné rozprávanie,
• poruchu koordinácie pohybov,
• nepokoj,
• emočnú labilitu,
• úzkosť
• a plačlivosť.

Tieto symptómy zvyčajne vymiznú v priebehu niekoľkých minút.

Porucha pamäte

Poruchy pamäte môžeme rozdeliť na dva typy, podľa toho na akú časovú udalosť je prítomná amnézia:

1. retrográdna (pretraumatická) amnézia - zranený sa nepamätá na okolnosti úrazu a to, čo ho predchádzalo, nepamätá si na čas pred úrazom
2. anterográdna (posttraumatická) amnézia - nepamätá si na udalosti po úraze, nevie kde sa prebral, čo sa s ním po prebratí dialo atď.

Kŕčová aktivita

Ide o komočné konvulzie, ktoré nepatria do súboru epileptických záchvatov. Vznikajú asi 2 sekundy po údere alebo náraze.

Charakteristický je začiatok kŕču, kedy zranený krátkodobo úplne stuhne. Nasledujú obojstranné, ale asymetrické zášklby svalov horných a dolných končatín, ktoré môžu trvať až 3 minúty.

Svojou povahou sa podobajú tzv. konvulzívnej synkope.

Somatické sprievodné príznaky

Niekoľko minút po otrase mozgu sa začínajú do popredia klinického obrazu dostávať príznaky, ktorými zranený môže trpieť rôzne dlhú dobu.

Ide najmä o tieto príznaky:

• bolesti hlavy,
• závraty,
• nevoľnosť,
• zvracanie,
• nespavosť,
• rýchla unaviteľnosť,
• precitlivenosť na svetlo a hluk,
• poruchy pozornosti,
• poruchy pamäti,
• spomalenie myslenia,
• zníženie výkonu,
• emočná labilita,
• depresívne ladenie,
• úzkosť,
• nervozita,
• apatia

Niektoré z nich sa objavia až 1 – 2 týždne po úraze.

Pacienta zvyknú výrazne obmedzovať pri snahe zaradiť sa do svojho bežného, osobného aj profesionálneho života.

Diagnostika

Diagnostika sa opiera o anamnézu úrazu hlavy s charakteristickou mechanikou. Ďalej je prínosné neurologické vyšetrenie, prípadne vyšetrenie traumatológom.

Neurológ pátra po ložiskovej symptomatike. Kontroluje zreničky, pohyby očí, citlivosť, šľachovookosticové reflexy, pyramídové javy, meningeálne príznaky a iné.

Pre objektívne zhodnotenie vedomia, bola odborníkmi vytvorená Glasgowská škála bezvedomia (Glasgow Coma Scale, GCS).

Hodnotí poškodenie v troch neurologických kategóriách:

1. otvorenie očí - 1 až 4 body
   • spontánne otvorené oči (4 body)
   • otvorí na oslovenie (3 body)
   • otvorí na bolestivý úkon (2 body)
   • neotvára oči (1 bod)
2. najlepší hlasový prejav - 1 až 5 bodov
   • adekvátna slovná odpoveď (5 bodov)
   • neadekvátna slovná odpoveď (4 body)
   • odpovedá iba jednotlivými slovami (3 body) 
   • nezrozumiteľné zvuky (2 body)
   • neodpovedá (1 bod)
3. najlepšia motorická odpoveď - 1 až 6 bodov
   • vykoná adekvátny pohyb pri výzve (6 bodov)
   • na bolestivý podnet vykoná automatický obranný pohyb (5 bodov)
   • na bolestivý podnet vykoná automatický únikový pohyb (4 body)
   • na bolestivý podnet vykoná nešpecifický pohyb - zohnutie končatín (3 body)
   • na bolestivý podnet vykoná nešpecifický pohyb - vystretie končatín (2 body)
   • na bolesť neodpovie žiadnym pohybom (1 bod)

Ak je súčet bodov od GCS 15 - 13 - nie je prítomná žiadna porucha vedomia alebo len mierna.

Pri GCS 12 - 9 ide o stredne závažnú poruchu vedomia.

GCS nižšie ako 8 je pri vážnych poruchách vedomia a kóme.

Traumatológ sa venuje zjavným vonkajším poraneniam tvrdých pokrývok hlavy, či iných zraneniach vzniknutých pri rozsiahlejších polytraumách.

Ďalším krokom, pri hodnotení o akú poruchu mozgu ide, je zrealizovanie zobrazovacieho vyšetrenia. Najlepšie dostupné a najrýchlejšie vykonateľné je CT mozgu. Jeho nález je pri otrase mozgu negatívny, a teda tkanivo mozgu je bez zjavných štrukturálnych lézií.

Magnetická rezonancia mozgu však môže preukázať zmeny v signále tkaniva. Charakteristicky ide o svietiace (hypersignálne) ložiská v corpus callosum (časť mozgu patriaci medzi tzv. bazálne gangliá), v bielej hmote teste pod mozgovou kôrou, v talame a mozgovom kmeni.

Diferenciálna diagnostika

Pre riadnu diagnostiku je dôležité vylúčiť iné príčiny bezvedomia:

• epileptický záchvat
• synkopa (krátkodobé bezvedomie pri náhlom poklese krvného tlaku)
• srdcová arytmia
• intoxikácia (otrava)
• dekompenzácia diabetu (cukrovky) a následná kóma

Nasledujú bežné vyšetrenia ako je odber krvi na biochemickú analýzu, krvný obraz, vyšetrenie EKG, RTG a iné.

Ako vzniká otras mozgu a ako sa prejavuje - video

Priebeh

Po silnom údere alebo náraze prichádza krátkodobé „vypnutie”, kedy dochádza k bezvedomiu, ale nie je to podmienkou. Prítomná je hypotónia (zníženie svalového tonusu), strata šľachovookosticových reflexov, spomalená frekvencia srdca (bradykardia), znížený krvný tlak (hypotenzia).

Postupne sa zranený preberá k vedomiu.

Bezprostredne po prebudení je dezorientovaný. Nevie pomenovať kde sa nachádza, aký je deň, čo sa mu stalo, neuvedomuje si svoje ostatné zranenia.

Nevie vykonávať jednoduché úkony a príkazy, nemôže vstať, je spomalený, nesúvisle rozpráva, často “odveci”. Jeho pohyby pri vykonávaní bežných činností sú nekoordinované.

Takáto situácia pacienta znepokojuje.

Prichádza úzkosť, ľak, až šok, plač a depresívne myšlienky.

Niektoré špecifické typy osôb prekonávajú otras mozgu s charakteristickými rozdielmi. Do tejto skupiny patria ľudia, ktorí majú už pred úrazom isté funkčné a štrukturálne poškodenie mozgu. Sú to napríklad alkoholici, užívatelia návykových drog, ľudia s degeneratívnym ochorením mozgu a iní.

Z bezvedomia sa prebúdzajú nekľudní, agresívni, odmietajú realitu a závažnosť úrazu, často chcú odísť zo zariadenia prvej pomoci, odstrkujú osoby, ktoré ich ošetrujú. Tento stav sa nazýva poúrazový mrákotný stav.

Postkomočný syndróm

Postkomočné príznaky bežne ustupujú v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov.

Vrcholoví športovci trpia postkomočným syndrómom 7 - 10 dní. Bežná populácia ľudí popisuje ústup subjektívnych ťažkostí v priebehu 3 až 12 mesiacov.

Asi 5 % pacientov, ktorí prekonali otras mozgu trpia aspoň jedným z príznakov aj rok po úraze.

Najčastejšie ide o tieto symptómy:

1. bolesť hlavy,
2. závrat pri zmene polohy hlavy alebo tela,
3. únava,
4. poruchy pozornosti,
5. poruchy pamäti

Opakované úrazy hlavy napríklad u boxerov, ktoré sú sprevádzané otrasom mozgu môžu viesť ku spusteniu neurodegeneratívneho ochorenia tzv. progresívnej tauopatie, ktorá je označovaná aj ako chronická traumatická encefalopatia.

U mladých športovcov do 20 rokov, ktorí sú vystavení opakovaným otrasom mozgu, môže vzniknúť obávaný stav, nazývaný syndróm druhého nárazu (Second impact syndrome).

Princípom je vznik opuchu mozgu po druhom otrase mozgu v čase, kedy sa ešte pacient nezotavil z prvého otrasu mozgu.

Následkom takéhoto opakovaného úrazu dochádza k náhlej strate schopnosti ciev autoregulovať svoj tlak krvi, pri súčasnom zvýšení tlaku, ktorý spôsobuje vyplavený adrenalín a stres.

Tento syndróm má až 50% úmrtnosť.

Otras mozgu v detskom veku

U detí ide celkovo o najčastejší typ kraniocerebrálneho poranenia.

Tak ako u dospelých je toto difúzne a funkčné poranenie, plne reverzibilné.

Ani u detí nie je bezvedomie podmienkou, ale môže nastať, a to v rôznej hĺbke.

Klinický obraz nesie tieto znaky:

• bezvedomie,
• amnézia,
• nevoľnosť,
• vracanie,
• bolesti hlavy,
• zmätenosť,
• závraty,
• spavosť,
• poruchy koncentrácie,
• dvojité videnie,
• nervozita,
• spomalené reakcie,
• poruchy stability,
• kŕče

Častá je kombinácia viacerých príznakov.

Najzávažnejšie sú bezvedomie, vracanie a amnézia.

Porucha pamäte býva najčastejšie retrográdna, čiže dieťa si nepamätá na okolnosti tesne pred úrazom.

Diagnostika sa opiera o anamnézu a neurologické vyšetrenie. Pri výraznom poranení hlavy je potrebné vyšetrenie traumatológom alebo chirurgom.

Zo zobrazovacích vyšetrení má najvýznamnejšie postavenie CT a MRI mozgu, pri bábätkách, ktoré nemajú ešte zrastené lebečné švy, je možná aj ultrasonografia (USG) mozgu cez fontanelu.

Liečebný proces začína pozorovaním pacienta. V domácom prostredí je naordinovaný fyzický kľud, dostatok spánku a dôsledná hydratácia. U malých detí s neutíchajúcim zvracaním je potrebná infúzna rehydratačná liečba.

Čítajte tiež článok: 
Ako rozpoznať otras mozgu u detí? Ako sa prejavuje a prečo spozornieť?

 

Zdroje

• solen.sk - Súčasné názory na problematiku ľahkého mozgového poranenia
• neurologiepropraxi.cz - SÚČASNÉ NEUROCHIRURGICKÉ POSTUPY PRI ZATVORENÝCH PORANENIACH HLAVY
• fmed.uniba.sk - Vybrané kapitoly z detskej chirurgie