Hypotyreóza: Príčiny, príznaky i neliečené ochorenie štítnej žľazy

V začiatkoch ochorenia nemusia byť prítomné žiadne príznaky, avšak neliečená hypotyreóza môže mať vážne, život ohrozujúce komplikácie. 

Liečba hypotyreózy je pomerne jednoduchá a vo väčšine prípadov nemá žiadne nežiadúce účinky. Ide o užívanie syntetického hormónu štítnej žľazy - levotyroxínu. 

Štítna žľaza je endokrinná žľaza, ktorá sa nachádza na krku v jeho spodnej časti, pod štítnou chrupkou, ktorá je najmä u mužov výrazná a nazýva sa ohryzok.

Štítna žľaza má laloky, ktoré tvarom pripomínajú motýľa. Patrí medzi žľazy s vnútorným vylučovaním, teda produkuje hormóny.

Štítna žľaza má dva druhy buniek a to folikulárne a parafolikulárne bunky.

Folikulárne bunky produkujú hlavné hormóny štítnej žľazy - trijódtyronín a tyroxín. Tieto hormóny tiež ovplyvňujú kontrolu životných funkcií, ako je telesná teplota a srdcová frekvencia.

Parafolikulárne bunky produkujú kalcitonín, hormón regulujúci metabolizmus a hladinu kalcia v krvi. 

Aktivitu štítnej žľazy reguluje hypofýza a hypotalamus, pomocou hormónu nazývaného tyreostimulujúci hormón (TSH). Tento hormón je produkovaný v hypotalame a uskladnený v adenohypofýze.

Po jeho vylúčení je štítna žľaza stimulovaná k funkcii a produkcii svojich vlastných hormónov.

Hlavným produktom štítnej žľazy je tyroxín, avšak tento hormón je len prekurzorom pre tvorbu trijodtyroninu. Tieto hormóny sa v krvi viažu na plazmatické bielkoviny. Do buniek vstupujú len voľné frakcie, označené ako „free” so skratkou fT3 a fT4.

Hormóny štítnej žľazy majú v organizme mnoho dôležitých úloh. Ich účinky vplývajú už na plod v maternici a to najmä pri vývoji mozgu, miechy a kostry.

Ďalšími účinkami hormónov štítnej žľazy sú:

• udržujú frekvenciu srdca a srdcový pulz
• udržujú správnu funkciu pľúc a respirácie
• podporujú pohyb čriev
• pozitívne pôsobia na tvorbu červených krviniek
• ovplyvňujú aj iné hormóny, napr. rastový hormón, pohlavné hormóny, hormóny nadobličiek
• zrýchľujú metabolizmus cukrov a tukov
• stimulujú kostný obrat
• udržujú správnu funkciu kostrových svalov

Hypotyreóza je stav, kedy štítna žľaza neprodukuje dostatočné množstvo potrebných hormónov. 

Čítajte tiež: Hypertyreóza - nadmerná funkcia štítnej žľazy a tyreotoxikóza

Medzi najčastejšie patria:

• autoimunitné ochorenia napr. difúzna autoimunitná tyreoiditída, 
• terapia rádiojódom,
• liečba hypertyreózy - tyreostatiká,
• radiačná terapia v oblasti krku, 
• predchádzajúca operácia štítnej žľazy,
• sekundárna hypotyreóza, 
• vrodená ektopia, alebo agenéza, čiže nevyvinutie žľazy
• infekcia niektorými patogénmi napr. Pneumocystis carini, 
• Kaposiho sarkóm u pacientov s AIDS,
• lieky obsahujúce jód (amiodaron), interferon alfa, cytostatiká,
• jódové kontrastné látky,
• lithium,
• amyloidóza, 
• hemochromatóza,
• cystinóza.

Autoimunitné ochorenie

Autoimunitné ochorenie je najčastejšia príčina zníženej funkcie štítnej žľazy - hypotyreózy. Ochorenie sa nazýva Hashimotova tyreoiditída.

Pri tomto ochorení vlastný imunitný systém vytvára protilátky, ktoré napádajú tkanivo štítnej žľazy, ako keby to boli cudzie patogény napr. baktérie alebo vírusy. Bunky štítnej žľazy sú nevratne poškodené autoimunitným zápalom a podliehajú bunkovej smrti.

Ochorenie môže byť spôsobené rôznymi príčinami napr. dedičnými, genetickými, predispozičnými faktormi, environmentálnymi faktormi napr. infekčným ochorením, nadmerným stresom či expozíciou rádioaktívnemu žiareniu.

Nadmerná odpoveď na liečbu hypertyreózy 

Pacienti s nadmernou funkciou štítnej žľazy - hypertyreózou, sú liečení rádioaktívnym jódom alebo liekmi ovplyvňujúcimi produkciu štítnej žľazy tzv. tyreostatikami. Tento druh terapie má za cieľ vrátiť štítnu žľazu do jej normálnej funkcie.

Avšak niekedy pacienti reagujú prílišným zníženým funkcie štítnej žľazy a tak sa od hypertyreózy dostávajú do opačného stavu - hypotyreózy.  

Operácia štítnej žľazy 

Ďalším terapeutickým zásahom pri hypertyreóze je odstránenie celej alebo časti štítnej žľazy. Aj tento zákrok môže znížiť alebo až zastaviť produkciu hormónov štítnej žľazy.

Externá rádioterapia

Ide o liečebnú aplikáciu rádioaktívneho žiarenia pri onkologických ochoreniach hlavy a krku. Toto žiarenie však priamo zasahuje bunky štítnej žľazy a vypína produkciu hormónov.

Lieky

Existujú lieky, ktoré sa používajú na liečbu iných stavov ako sú ochorenia štítnej žľazy avšak ich vedľajší nežiaduci účinok je zníženie funkcie štítnej žľazy.

Medzi takéto lieky patrí napríklad amiodaron, používaný pri liečbe porúch rytmu srdca, lítium, ktoré sa používa na liečbu určitých psychiatrických porúch, alebo interferón - beta, používaný pri autoimunitných ochoreniach napr. pri roztrúsenej skleróze.  

Vrodené vývojové chyby

Niektoré deti sa narodia s vrodenou vývojovou chybou, kedy štítna žľaza nie je vyvinutá vôbec (agenéza), nevyvinula sa dostatočne (aplázia) alebo pri jej vývine nastala chyba a nefunguje správne. 

Bábätká s vrodenou hypotyreózou môžu pri narodení pôsobiť úplne normálne a zdravo.

Aj preto sa v našej krajine od roku 2013 zaviedol novorodenecký skríning porúch štítnej žľazy (a ďalších, spolu 13 vrodených ochorení), ktorý v skorom štádiu odhalí hypertyreózu a tak sa vhodnou liečbou podarí predchádzať vážnym, najmä mentálnym, poruchám vývoja dieťaťa.

Dysregulácia hypofýzy

Zriedkavejšou príčinou hypotyreźy je dysregulácia nadradenej žľazy - hypofýzy, ktorá reguluje štítnu žľazu pomocou hormónu TSH. Ak hypofýza vylučuje málo TSH, štítna žľaza nie je stimulovaná k funkcii a vtedy vylučuje málo svojich tyreoidálnych hormónov.

Príčinou tejto poruchy je zvyčajne nezhubný nádor hypofýzy - adenóm. Forma hypotyreózy zapríčinená poruchou hypofýzy sa označuje ako sekundárna hypotyreóza.

Tehotenstvo

Pomerne častou príčinou hypotyreózy je tehotenstvo, počas ktorého sa tvoria v tele budúcej mamičky protilátky proti vlastnej žľaze. 

Neliečená „tehotenská” hypotyreóza zvyšuje riziko potratu, predčasného pôrodu a preeklampsie, čo je stav kedy plod ohrozuje prílišné zvýšenie krvného tlaku ženy a nedostatočným prekrvením placenty. 

Dochádza k nemu zvyčajne počas posledných troch mesiacov tehotenstva.

Hypotyreóza matky taktiež výrazne spomaľuje vývoj plodu. 

Nedostatok jódu v strave 

Endemická struma je ochorenie známe skôr z minulosti. Dnes, pri jódovaní soli, ide o veľmi raritnú príčinu hypotyreózy na Slovensku.

Nízky prísun jódu vedie k ťažkej hypotyreóze, avšak príliš veľa jódu môže zase zhoršiť hypotyreózu u ľudí, ktorí už hypotyreózu majú diagnostikovanú. 

Jód je minerál, nachádzajúci sa najmä v morských plodoch, morských riasach, rastlinách pestovaných v pôde bohatej na jód a jódovanej soli. Jód je základný stavebný prvok v štruktúre hormónov štítnej žľazy.

• Únava
• Zimomravosť
• Zápcha
• Suchá koža
• Priberanie, nadváha až obezita
• Okrúhla tvár
• Chrápanie
• Svalová slabosť
• Zvýšená hladina cholesterolu v krvi
• Bolesti a stuhnutosť svalov
• Bolesť, stuhnutosť alebo opuch kĺbov
• Nepravidelný menštruačný cyklus
• Vypadávanie vlasov
• Spomalená srdcová frekvencia
• Depresia
• Zhoršená pamäť
• Zväčšená štítna žľaza (struma)
• Hypotyreóza u dojčiat

Príznaky hypotyreózy v rôznych štádiách detského veku

Hypotyreóza najčastejšie postihuje ženy v strednom a vyššom veku, avšak pri vrodených vývojových chybách sa môže vyskytnúť už od narodenia.

Deti, ktoré sa narodia bez vyvinutej štítnej žľazy nemusia mať po pôrode žiadne príznaky, čo robí toto ochorenie veľmi zákerným. 

Ak sa vyskytnú mierne príznaky, môžu zahŕňať:

• žltú kožu a očné bielka
• makroglosia- mohutný, vyčnievajúci jazyk
• sťažené dýchanie
• chrapľavý plač
• pupočnú prietrž 

Progresiou ochorenia do dojčenského veku sa pridružia ďalšie príznaky ako:

• nechutenstvo
• neprospievanie
• zápcha
• znížený svalový tonus
• zvýšená ospalosť
• ťažká fyzická a mentálna retardácia

Väčšie deti a teenageri majú podobné príznaky ako dospelí pacienti.

Okrem toho sa u nich môže vyskytnúť aj:

• nízky vzrast
• neskorý vývoj trvalých zubov
• oneskorená puberta
• porucha duševného vývoja

Ak sa hypotyreóza nelieči, môže viesť k závažným komplikáciám. Mnohé z nich sa liečia veľmi náročne a niektoré tkanivá sa už nemusia vrátiť do stavu ako pred ochorením.

Najčastejšie komplikácie neliečenej hypotyreózy

Struma

Keď je v krvi málo tyroxínu, hypofýza začne automaticky stimulovať pomocou hormónu TSH štítnu žľazu aby začala produkovať hormónu viac, avšak štítna žľaza nedokáže zvýšiť produkciu hormónov, čo hypofýzu núti stimulovať ju viac a viac.

Pri takejto neustálej stimulácii štítnej žľazy, sa začne žľaza postupne zväčšovať. Stav sa nazýva struma.

Štítna žľaza sa môže zväčšiť až tak, že je viditeľná na krku ako hrboľ pod štítnou chrupkou, môže spôsobovať nepríjemný pocit pri prehĺtaní, pocit hrče v krku, ťažkosti s dýchaním či zachrípnutie. 

Ateroskleróza ciev

Pri hypotyreóze je v krvi zvýšená hladina cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteínov (LDL) ktorý poznáme ako „zlý“ cholesterol, pretože sa ukladá do steny ciev a spôsobuje aterosklerózu, čiže kôrnatenie tepien.

Ateroskleróza je spojená s ďalšími ochoreniami srdcovo-cievneho systému, medzi ktoré patrí napr. infarkt srdca alebo náhla cievna mozgová príhoda (mŕtvica), ktoré bezprostredne ohrozujú život človeka.  

Psychické problémy

Častým úvodným príznakom zníženej funkcie štítnej žľazy je depresia, nervozita či úzkosť. S progresiou ochorenia sa depresia prehlbuje, pacienti sú často liečení antidepresívami, bez toho aby im bola správne diagnostikovaná hypotyreóza ako príčina tohto stavu.

Okrem toho hypotyreóza spôsobuje aj spomalenie psychomotorického tempa, môžu sa vyskytnúť ťažkosti s pamäťou, s učením, pacienti majú pocit že im to „nepáli”, sú nevýkonní v práci, pôsobia ako leniví. 

Neurologické komplikácie

Dlhodobo nízka hladina hormónu štítnej žľazy spôsobuje poškodenie periférnych nervových vlákien, najmä tých na končatinách či tvári. Stav sa nazýva periférna neuropatia a často spôsobuje bolesť, necitlivosť, brnenie, pálenie, či mravčenie v postihnutých oblastiach.

Pri ťažkých stavoch hypotyreózy môže dôjsť až k motorickým deficitom a slabosti končatín.

Myxedém

Tento stav patrí medzi raritnejšie stavy pri ťažkej a dlhodobo neriešené hypotyreóze. Príznaky zahŕňajú extrémnu neznášanlivosť chladu a ospalosť. Pacienti sú letargický, upadajú do bezvedomia, z ktorého sa môže vyvinúť kóma.

Myxedémová kóma je vyvolaná zvýšenou záťažou organizmu, kedy sa prehlbuje nedostatok tyroxínu. Môže byť vyvolaná infekciou, stresom alebo liekmi na upokojenie.

Príznaky myxedémovej kómy sú:

• hlboké bezvedomie, bez reakcie na bolestivé podnety
• hypotermia - veľmi nízka teplota tela, až 30°C
• bolesti brucha spôsobené obštrukciou čriev
• veľmi pomalá frekvencia srdca a nehmatateľný pulz
• zväčšené srdce
• tekutina nahromadená v okolí srdca
• tekutina v okolí pľúc
• ascites - tekutina v dutine brušnej
• nízke šľachovo okosticové  reflexy 
• extrémna svalová slabosť - myastenický syndróm 
• suchá a studená koža spôsobené stiahnutím drobných ciev 

Neplodnosť

Dlhodobo nízka hladina hormónov štítnej žľazy negatívne ovplyvňuje aj pohlavné hormóny čo môže spôsobiť problémy s ovuláciou. Bez ovulácie, čiže vypudeniu vajíčka z vaječníkov, je žena neplodná, nemôže otehotnieť. 

Vrodené vývojové chyby detí, narodených matkám s neliečenou hypotyreózou sú častým a smutným následkom choroby. Ide najmä o chyby nervového systému a srdcovo-cievneho systému. Živo narodené deti majú zvýšené riziko výskytu poruchy intelektuálneho vývoja. 

Ak sa hypotyreóza diagnostikuje až v dojčenskom veku, hrozia vážne problémy s fyzickým aj duševným vývojom. Avšak pri včasnej diagnostike, ešte v novorodeneckom období, a včasnej liečbe, je vysoká šanca, že sa dieťa bude úplne normálne vyvíjať ako zdravé dojča.

Diagnostika pokračuje krvnými testami, v ktorých sa sleduje hladina TSH a tyroidálnych hormónov. Nízka hladina TSH a nízka hladina tyroxínu signalizuje sekundárnu hypotyreózu napr. pri adenóme hypofýzy. 

Nízka hladina tyroxínu, pri zvýšenej hladine TSH je znakom primárnej hypotyreózy, čiže poruchy štítnej žľazy.

Pri diagnostike autoimunitnej hypotyreózy môžu byť prítomné v krvi špecifické protilátky proti štítnej žľaze, alebo proti tyreoidálnej peroxidáze (TPO), či protilátky proti tyreoglobulínu.

V krvnom obraze sa môže prejaviť anémia, v biochemickom vyšetrení krvi môžu byť zvýšené tzv. hepatálne testy a zvýšená hladina LDL - cholesterolu.

Zo zobrazovacích vyšetrení má najdôležitejšie postavenie ultrasonografia (USG). Ide o dostupné vyšetrenie, ktorým dokážeme posúdiť veľkosť a štrukturálne zmeny štítnej žľazy.

Normálna štítna žľaza má u žien objem do 18 ml a u mužov do 22 ml.

Pri hypotyreóze môže byť prítomné zväčšenie štítnej žľazy nad túto normu - tzv. struma, alebo môže byť žľazy príliš malá, hypoplastická. 

Autoimunitná hypotyreóza sa na USG prejaví nepravidelnou homogenitou a zmenou štruktúry. Žľaza môže mať hrboľaté okraje, je zväčšená a nehomogénna. 

Pri neostro-ohraničených okrajoch a prítomných uzloch v lalokoch štítnej žľazy je potrebná biopsia tkaniva pre vylúčenie malígneho procesu.

V niektorých prípadoch je pri poruche štítnej žľazy jej vzhľad úplne normálny.

Príznaky sú v úvode nešpecifické ako únava a prírastok hmotnosti. Avšak neliečený stav progreduje, metabolizmus sa ďalej spomaľuje, prebieha kôrnatenie ciev, spomaľuje sa psychomotorické tempo a dochádza k poškodzovaniu nervových vlákien.

Subklinická hypotyreóza

Subklinická hypotyreóza je stav, kedy je mierne zvýšená koncentrá­cia tyreostimulačného hormónu - TSH, pri normálnych hladinách voľného tyroxínu (fT4) a trijódtyronínu (fT3). 

Diagnóza sa stanovuje opa­kovanými krvnými testami, ktoré potvrdia abnormálne vysoké koncentrácie TSH. Jedno pozitívne vyšetrenie krvi ešte nie je postačujúce na vyslovenie tejto diagnózy. 

Príznaky pri subklinickej hypotyreóze chýbajú, preto názov „subklinická”, teda nevyjadrená klinickým obrazom. Z krvných testov môže byť jedným zo znakov subklinickej hypotyreózy zvýšený cholesterol, najmä LDL - cholesterol. Spôsobuje to práve vyššia hladina TSH. 

Normálna hladina TSH je vo väčšine laboratórii stanovená do 4,5 mlU/l. Pacienti s hladinou TSH medzi 4,5 a 10 mlU/l sa rutinne neliečia, avšak potrebu terapie je vhodné individuálne zvážiť, najmä u ľudí, ktorí majú pozitívny nález autoprotilátok - aTPO. 

Terapia sa odporúča v prípadoch kedy je koncentrácia TSH > 10 mIU/l. U tehotných žien sa subklinická hypotyreóza lieči okamžite, aj pri minimálnom zvýšení TSH. Je to z preventívnych dôvodov, aby narodené dieťa nemalo vrodené vývojové vady centrálnej nervovej sústavy.