Tromboembolická choroba, prečo vzniká, ako súvisí s pľúcnou embóliou?

Základom srdcovo cievnych ochorení sú rizikové faktory, ktoré sú na jednej strane neovplyvniteľné a na strane druhej ovplyvniteľné.

Čo to znamená?

Prvú skupinu tvoria neovplyvniteľné faktory, ktorých príkladom je stúpajúci vek a genetická predispozícia. Tieto svojim konaním nevieme zmeniť.

Druhú časť tvorí skupina faktorov, na ktoré má priamy vplyv naše konanie. Príkladom je nedostatok pohybu, nadváha a obezita, fajčenie, príjem stravy, psychické zaťaženie a celkový životný štýl.

Uvádza sa, že... 
Tromboembolická choroba je jednou z najčastejších príčin úmrtnosti v priemyselných krajinách. 

V populácii zdravých ľudí ide o ochorenie vyskytujúce sa iba vzácne.
Pričom postihuje približne 0,01 % ľudí do 40. roku života.
A 0,1 až 0,2 % populácie medzi 40. až 60. rokom.

TECH = TromboEmbolická Choroba. 

Riziko TECH v zdravej populácii výrazne zvyšujú rozličné situácie, ktoré sa vyskytujú počas života. Plus, významnou čiastkou prispievajú už pridružené vrodené a získané poruchy zrážania krvi.

Následne multifaktoriálny vplyv významne zvyšuje mieru výskytu.
A... 
Čím viac faktorov sa zúčastňuje,...
Tým je miera rozvoja komplikácií vyššia. 

Opačný efekt má dostatočná miera profylaxie.

Profylaxia = súbor činností, ktoré majú ochrániť pred rozvojom ochorenia = ochrana pred chorobou.

Účinná a včasná profylaxia významne znižuje riziko vzniku komplikácií.

Uvádza sa, že jej zavedením poklesol výskyt úmrtia následkom tromboembólie o 50 - 75 %.

Tromboembolická choroba spája dva chorobné stavy. Tými sú:

1. hlboká žilová trombóza
2. pľúcna embólia 

Za vznikom ochorenia teda stojí prítomnosť trombu, čiže krvnej zrazeniny v žilách a embolizácia do pľúcneho riečiska.

Čo je hlboká žilová trombóza?

Vyznačuje sa prítomnosťou chorobného vzniku krvných zrazenín - trombov v žilovom systéme.

Pričom, najčastejšie ide o vznik trombov v žilách dolných končatín.
Menej často vznikajú v oblasti panvy, v žilách obličiek či horných končatín, ale i priamo vo veľkých dutých žilách.

Vzhľadom k miestu vzniku trombózy sa uplatňuje pravidlo:

Čím vyššie krvná zrazenina vzniká, tým je vyššie riziko pľúcnej embólie.

Trombóza je stav chorobného zrážania krvi v cievach alebo v srdci. Dochádza k narušeniu rovnováhy medzi zrážaním krvi a fibrinolýzou.

Zrážanie krvi = hemokoagulácia, ktorá má zabrániť vykrvácaniu pri poranení. 
Fibrinolýza = proces rozpúšťania krvných zrazenín. 

V neporušených cievach za normálnych okolností nedochádza k tvorbe krvných zrazenín. Nakoľko ich reguluje proces fibrinolýzy.

V prípade narušenia rovnováhy môžu vzniknúť dva stavy:

1. nadmerné zrážanie krvi = trombóza
2. krvácavý stav = nadmerné krvácanie

Vznik embólie podporuje hromadenie krvi v žilách dolných končatín a zmena prúdenia krvi v nich. Čím vyššie k trombóze dochádza, tým je i riziko odtrhnutia krvnej zrazeniny vyššie.

Hlboký venózny systém v skratke tvoria veľké žily, ktoré prebiehajú v okolí tepien. Do nich sa krv dostáva sútokom menších žíl i z povrchových častí ľudského organizmu.

Vo všeobecnosti sa na vzniku hlbokej venóznej trombózy podieľa zmena hemodynamiky, čiže prúdenia krvi, porucha koagulácie krvi, teda zrážania a narušenie cievnej steny.

Plus momentálny stav fibrinolytického systému.

Embólia a embolizácia sú...

V širšom zmysle ide o stav, keď sa do cievneho riečiska zanesie cudzí predmet. Ten môže mať rozličný pôvod.

Embolizácia nastáva napríklad pre:

• krvnú zrazeninu - trombus = trombembólia
• tuk = tuková embólia
• vzduch = vzduchová embólia
• plodovú vodu
• nádorové bunky
• cudzie teleso

Pri tromboembólii ide o krvnú zrazeninu, ktorá narastá na stene žily.
Po jej uvoľnení je vypudená do krvného riečiska.
Následne podľa veľkosti upchá cievu v inej časti organizmu.
Nastáva embólia.

Príkladom je embólia do pľúc.

Tromboembolizácia podľa miesta vzniku v tabuľke

Pľúcna embólia vzniká pri upchatí pľúcnych ciev. Od rozsahu upchatia a veľkosti embolusu závisí celkový priebeh a stav. 

Ide o akútny stav, ktorý má vysoké riziko úmrtia. Uvádza sa, že pri neliečení stúpa až na 30 %.

Masívna embolizácia do hlavného kmeňa pľúcnice spôsobí reflexné zastavenie činnosti srdca a smrť.

Chcete sa dozvedieť viac o: 
Tromboembolickej chorobe. 
O jej príčinách. 
Príznakoch či liečbe? 

Tromboembolická choroba z bližšieho pohľadu

= Chorobný proces, ktorý vzniká na základe dvoch podjednotiek.
V prvom rade ide o trombózu hlbokých žíl a v druhom o pľúcnu embóliu.

1. Trombóza

Vzniká na rôznych miestach. Najčastejšie ide o žily dolných končatín. Menej často sú to horné končatiny, panva či veľké žily. 

Embolizácia z dolných končatín tvorí až 85 % podiel. 

Trombóza v oblasti predkolenia môže prebiehať bezpríznakovo či miere. Tieto krvné zrazeniny sú zväčša rozpustené a nie sú zdrojom embolizácie.

Trombus vznikne a následne je rozpustený.
Nezapríčiní ťažkosti alebo má iba mierne prejavy. 
Nie je príčinou embolizácie.

Situáciu mení a riziko zvyšuje trombus v oblasti zákolennej žily (vena poplitea) a vyššie.

Rizikom je i vlajúci trombus. Teda trombus, ktorý je uchytený na stene cievy v nižších častiach končatiny, avšak, jeho koniec voľne vlaje, pláva v prúde krvi vo vyššej úrovni. Tu hrozí jeho odtrhnutie a vznik embolusu.

Formy žilovej trombózy:

1. ascendentná - trombus v žilách lýtka, šíri sa smerom hore do stehna a panvy, a to počas hodín, dní, ale taktiež týždňov
2. transfasciálna - vychádzajúca z povrchových žíl dolných končatín, ktorej rizikom je šírenie až na hlbokú žilovú trombózu
3. descendentná - trombus vzniká v oblasti panvy a spôsobuje veľký opuch dolnej končatiny, bolesť a zmenu farby končatiny

Hlboká žilová trombóza = HŽT.

2. Pľúcna embólia

Pľúcna trombembólia je stavom, keď odtrhnutý trombus upchá cievu, pľúcnu tepnu.

Cievy smerujúce: 
Od srdca = tepny. 
Do srdca = žily. 

K pľúcnej embolizácii dochádza v prípadoch, keď je mechanicky uzatvorené pľúcne riečisko. Toto uzatvorenie môže nastať v rozličnom rozsahu a na akomkoľvek mieste. 

Rozsah uzatvorenia cievy môže byť čiastočný či úplný. 

Môže mať formu:

1. periférnu, subsegmentálnu - ľahká forma
2. centrálnu segmentálnu, lobárnu - stredne ťažká forma
3. centrálnu s masívnou obštrukciou - ťažká forma, zlyhávanie srdca až smrť

Pľúcna embólia = PE.

HŽT + PE = XY

Tromboembolická choroba = pľúcna embólia vznikajúca následkom hlbokej žilovej trombózy.

Tieto dva chorobné stavy sa rozvíjajú najčastejšie následkom iného ochorenia, na základe iného chorobného stavu a patologického procesu.

Údajne ide o tretie najčastejšie ochorenie po koronárnych syndrómoch a cievnej mozgovej príhode.

V prípade TECH má význam hlavne oneskorená diagnostika a pod-hodnotenie rizík spojených s ochorením.

Pričom ochorenie môže mať rozličný priebeh, od klinicky nemého, čiže asymptomatického, cez mierny až po masívny a končiaci úmrtím.

Pýtate sa: Čo zapríčiní TECH?

Virchowa triáda zahŕňa:

1. zmenu hemodynamiky, pojem zahŕňa poruchu prúdenia krvi v cievach
   • turbulenciu pri prúdení krvi
   • stázu krvi
   • zapríčiní ju napríklad:
     • výduť cievy, aneuryzma
     • zlyhávanie srdca
     • chlopňová chyba
     • obmedzená hybnosť končatiny
     • dlhé cestovanie
     • mechanický útlak cievy
2. poruchu koagulácie, čiže zvýšenú náchylnosť na zrážanie krvi
   • poruchy rovnováhy v systéme zrážania krvi
   • dedičné faktory
   • získané ochorene, pre zápalovú chorobu, nádor, tehotenstvo, fajčenie
3. narušenie cievnej steny
   • na porušenú vnútornú stenu cievy nasadajú krvné doštičky a ostatné komponenty zrážania krvi
   • príčinou môže byť:
     • úraz
     • operácia
     • patologický proces ciev, ale i v blízkosti ciev

Pri tromboembolickej chorobe sa zúčastňuje multifaktoriálny vplyv. Ako už bolo uvedené, u zdravého človeka je riziko vzniku nízke.

Avšak, situácia sa mení s pribúdajúcim počtom činiteľov.

Viac faktorov = vyššie riziko vzniku TECH.

Vo všeobecnosti sa medzi rizikové faktory radí napríklad:

• vek - vyšší vek
• imobilizácia nad 3 dni - tiež hospitalizácia mimo chirurgický zákrok
• dlhá cesta dopravným prostriedkom, autom, lietadlom, a to nad 4 hodiny
• tehotenstvo, šestonedelie
• užívanie hormonálnej liečby a hormonálna antikoncepcia
• veľká operácia
• dlhá operácia nad 3 až 4 hodiny
• typ anestézie
• trombóza žíl v anamnéze
• náhla cievna mozgová príhoda v anamnéze
• akútny infarkt srdcového svalu v anamnéze
• zlyhávanie srdca
• kŕčové žily - varixy DK
• úraz
• polytrauma - úrazové poškodenie viacerých orgánových systémov a orgánov, závažným mechanizmom, príkladom je dopravná nehoda, pád z veľkej výšky
• úraz hlavy a mozgu, poranenia chrbtice a miechy
• úraz a zlomenina dolných končatín
• kanylácia ciev, hlavne centrálny žilový katéter
• ochorenie srdcovej chlopne, náhrada srdcovej chlopne, stenty
• vrodené srdcové chyby
• dehydratácia
• septický stav
• obezita
• drogy
• fajčenie
• onkologické ochorenia, rakovina
• ochorenia krvi a dedičné poruchy koagulácie
  • trombocytóza
  • faktor V Leiden
  • antifosfolipidový syndróm
  • deficit antitrombínu III
• ostatné ochorenia
  • obličiek
  • ulcerózna kolitída
  • zápal ciev a iné systémové infekcie
  • systémový lupus erythematosus

Zaujímavé je, že:

Vo vzťahu k operačnému výkonu sa zvýšené riziko uvádza hlavne pri operácii bedrového kĺbu, a to pri ortopedickom výkone, ako je náhrada bedrového kĺbu, ale i pre zlomeninu.

Náhrada kĺbu, umelý kĺb = totálna endoprotéza - TEP.

V tejto súvislosti sa uvádza i fakt, že riziko pri operačnom výkone TEP bedrového kĺbu stúpa v rozsahu od 0,7 až po 30 %.

V porovnaní pri TEP kolena ide o riziko od 1,8 - 7 %.

Riziko výskytu TECH zvyšuje akýkoľvek chirurgický výkon.

Avšak, laparoskopia znižuje mieru zásahu do organizmu , pričom je človek i rýchlejšie mobilizovaný. Čo znižuje mieru rizika od 0,06 až po 0,9%.

+

Zhoršujúce rizikové faktory:

• vek, a to nad 40 rokov
• obezita
• fajčenie môže zvýšiť riziko až 1,5 násobne, po 6 mesiacoch klesá na úroveň nefajčiara
• hormonálna liečba - 2 násobné riziko
• hormonálna antikoncepcia - 3 násobné riziko
• tehotenstvo a obdobie šestonedelia až 5 násobné riziko spolu s inými faktormi
• onkologické ochorenie je veľkým činiteľom pri vzniku TECH, k čomu prispieva i nežiadúci účinok chemoterapie a imobilizácia pacienta

Tabuľka uvádza rizikové faktory pre vznik TECH

Tromboembolická choroba u detí a dospievajúcich

K rozvoju krvných zrazenín dochádza i v období detstva a dospievania. Hlavnou zložkou sú získané rizikové faktory, pričom sa uvádza pomer 95 %, nakoľko u dospelej populácie je to 60 %.

Spomedzi všetkých ide hlavne o rizikové faktory ako je:

• zavedený centrálny žilový katéter, čiže kanylácia veľkej žily, a to buď do hornej a dolnej dutej  žily a blízkych prítokov (žily jugularis, subclavia či femoralis)
  • alebo umbilikálny katéter a iný cievny katéter
• úrazy a polytraumy
• po väčších operáciách
• pri srdcových vadách
• umelé náhrady chlopne
• autoimunitné ochorenia
• Kawasakiho choroba
• po transplantácii orgánu
• hormonálna antikoncepcia u dospievajúcich dievčat
• fajčenie
• vrodené stavy nadmernej koagulácie krvi

Najčastejšie umiestnenie trombózy je v:

• mieste zavedenia kanyly do žily
• obličkových žilách
• portálnej žile
• pravej predsieni
• žilách dolných končatín u dospievajúcej populácie

Vo väčšine prípadov sa tromby v žilách lýtka úplne rozpustia, a to i bez liečby. Avšak, približne 20 percent sa rozširuje v smere hore.

Lýtkové tromby sú málo rizikové. Zvyšujúce riziko stúpa s umiestnením trombu.

Riziko sa zvyšuje hlavne u trombov v oblasti zákolennej žily a smerom vyššie. Ale existujú i štúdie, ktoré tvrdia, že i trombóza v lýtkach je možnosťou pre rozvoj masívnej pľúcnej embólie.

Trombóza je závažná i z pohľadu poškodenia chlopní v žilách dolných končatín. 

Zaujímavé: 
Chlopne v žilovom systéme dolných končatinách pomáhajú krvi v správnom prúdení a
postupe smerom hore proti gravitácii.
Okrem chlopní prúdeniu krvi dopomáhajú taktiež svaly dolných končatín a
pulzácia tepien, popri ktorých vedú hlboké žily.

Pri trombóze je možnosťou výskyt rad príznakov ako:

• opuch jednej dolnej končatiny
  • charakteristický nesymetrický jednostranný opuch
  • prípadne je zhoršený opuch oboch končatín s výraznejším pripuchnutím iba jednej končatiny
• bolesť dolnej končatiny
  • pohyb ju zhoršuje
  • pocit napätia v končatine
  • pocit ťažkých nôh
  • dotyková bolesť
• obmedzenie pohyblivosti dolnej končatiny
• zvýšená náplň povrchových žíl
• končatina môže byť na dotyk teplejšia

Pľúcna embolizácia sa môže prejaviť:

• náhle vzniknuté sťažené dýchanie - dyspnoe
• zrýchlenie dýchania - tachypnoe
• zrýchlenie srdcovej činnosti - tachykardia
• cyanóza - modranie kože
• bolesť na hrudníku
• kašeľ
• vykašliavanie krvi
• zvýšenie telesnej teploty
• pri masívnej embolizácii sa vyskytne tiež:
  • pocit úzkosti
  • strach zo smrti
  • kolaps
  • petechie - drobné krvné výrony, ako hlavička ihly
  • zlyhanie funkcie pravého srdca
  • šokový stav - kardiogénny šok
  • až smrť

Uvádza sa, že sa pľúcna embólia prejaví vtedy, ak je uzavretých 30 - 50 % pľúcneho riečiska.

Chronickou komplikáciou je post-trombotický syndróm a chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia či cor pulmonale.

Post-trombotický syndróm je stav, ak došlo k poškodeniu žíl. Tie sú v mieste trombózy zúžené a majú poškodené chlopne. To je príčinou stagnácie krvi, čiže hromadenia krvi v dolnej končatine, nakoľko sa zhoršila funkcia vytláčania krvi smerom hore k srdcu.

Tieto zmeny následne opätovne prispievajú k tvorbe trombózy.

Okrem opuchu sa prejaví taktiež bolesťou končatiny, kožnými zmenami (farba a kvalita pokožky) až tvorbou vredov. Tie sú známe i pod označením ako vredy predkolenia - Bércove vredy. 

Trombóza a hyperkoagulačné stavy sú vysokým rizikovým faktorom potratu. 

Ďalej sa v rodinnej anamnéze zisťuje výskyt ochorení, ako je trombóza, ale taktiež srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda. 

Nasleduje...

Dôležitou súčasťou je fyzikálne vyšetrenie a klinický obraz ochorenia.

V tomto prípade sa vyšetrujú obe dolné končatiny, porovnáva sa ich obvod, opuch, farba, teplota pokožky, prítomnosť pulzácií a náplň povrchových žíl. Dopĺňajú sa špeciálne vyšetrenia ako je Homansove a plantárne znamenie.

Vyšetruje sa krvný tlak, pulz, pravidelnosť srdcovej činnosti, okysličenie krvi kyslíkom, dychová frekvencia, sleduje sa prekrvenie periférie, ale i pier a slizníc pre prípadnú cyanózu a posluchom za pomoci fonendoskopu i samotné dýchanie a ozvy srdca.

Svoj význam má aj odber krvi na laboratórne vyšetrenie. Tu sa sledujú krvné parametre v krvnom obraze, hodnoty rôznych koagulačných faktorov a všeobecné koagulačné vyšetrenie, D-dimer, plus biochémia, pečeňové testy, prípade genetické vyšetrenie.

+

Medzi významné vyšetrovacie metódy patrí:

• EKG
• ECHO
• Duplexná sonografia - vyšetrenie ciev, zobrazuje stav ciev a prúdenia krvi v celom rozsahu končatiny
• venografia - invazívny spôsob a podanie kontrastnej látky
• CT, plus angio
• MRI, plus angio

Pri diferenciálnej diagnostike je nutné myslieť i na iné ochorenia. Príkladom je kardiálna dekompenzácia, srdcový infarkt, respiračné zlyhanie - zlyhanie dýchania, infekciu dýchacích ciest, pľúc, ochorenie pečene (cirhóza, rakovina, porucha funkcie) a obličiek, ale tiež iné stavy po úraze, pri útlaku nádorom, abscesom či lymfómom či na tromboflebitídu.

Pri diagnostike sú k dispozícii i rôzne skórovacie systémy, na základe ktorých sa hodnotí pravdepodobnosť pľúcnej embolizácie ako je Ženevské či Wellsovo skóre.

Tabuľka uvádza Wellsovo skóre predpokladu pľúcnej embólie

Prítomnosť malých krvných zrazenín v žilách lýtka sa nemusí prejaviť. Ide o klinicky nemý, čiže asymptomatický priebeh ochorenia.

Tieto malé krvné zrazeniny sa zväčša rozpustia samé, bez potrebnej liečby a nie sú príčinou embolizácie.

Prípadne sa pridružia iba mierne ťažkosti. Tie môžu byť v podobe pocitu ťažkých nôh, bolesti v oblasti lýtka, prípadne nastúpi mierny opuch.

Týmto spôsobom je možnosťou, že ochorenie postupuje niekoľko dní či týždňov.

Rovnako ako opuch, tak i trombóza môže následne progredovať, čiže postupovať.

Dôvodom zhoršenia opuchu je stáza krvi, teda jej hromadenie v dolnej končatine. Zapríčiňuje ju porucha funkcie žilových chlopní a nedostatočné prúdenie krvi proti gravitácii.

V tomto momente sa zvyšuje i riziko komplikácie, a teda embolizácie.

Po odtrhnutí sa trombus označuje ako embolus.

A teraz už v priebehu niekoľkých sekúnd nastáva embolizácia. Ak sa embolus dostáva do pravého srdca, je vymrštený do pľúcneho riečiska.

Podľa jeho veľkosti a miesta vytvorenej prekážky sa následne začnú pridružovať zdravotné ťažkosti.

Príkladom je náhle vzniknutá dušnosť, čiže pocit nedostatku vzduchu. Vyskytuje sa tiež kašeľ, až vykašliavanie krvi, bolesť na hrudi, strach zo smrti a pri masívnej pľúcnej embólii a uzatvorení kmeňa pľúcnice i smrť.

Prečítajte si tiež článok: 
Trombóza nie je ochorením starých ľudí. Ohrozuje aj mladých!
Ateroskleróza.

Dôležitá je prevencia a profylaxia...

Veľký význam má prevencia a cielená profylaxia pred vznikom zdravotných komplikácií. 

Vyskytujúce sa predispozície musia byť skoro odhalené a liečené. Používajú sa antikoagulanciá. Odporúča sa nosenie elastických pančúch.

V prípade hospitalizácie je dôležitá skorá mobilizácia, aby nebol pacient dlho imobilizovaný.

Dôraz sa musí dodržať i v prípade práce s dlhodobým sedením alebo a vyvarovanie sa dlhodobej jednotvárnej polohy v sede a v stoji. Preto je nutná dostatočná pohybová aktivita.

Pomáha vykladanie si dolných končatín do vyvýšenej polohy. To zlepšuje návrat krvi do hornej polovice tela a znižuje tlak v žilách dolných končatín.

Dostatočný pohyb a obmedzenie sedavého štýlu života!

Preventívna je pravidelná a športová aktivita. Obmedzujúci môže byť iba zdravotný problém. Avšak, postačuje dostatočne dlhá chôdza každodenne.

Druhú stranu tvorí racionálna strava a dostatočný pitný režim. Nutné je udržiavať si vhodnú telesnú hmotnosť.

Pozor! Úplné vynechanie fajčenia. 

Budete cestovať autom či lietadlom a dlhú dobu?

Poraďte sa so svojim lekárom.  Pomôže určiť vhodnú formu prevencie.

Popri cestovaní a práci za stolom pomôže:

• dostatočné a pravidelné prestávky
• zmena polohy a chôdza
• precvičovanie svalov dolných končatín
  • priťahovanie špičiek nôh smerom hore a dole
  • napínanie svalov lýtka, stehien a sedacích svalov
• nepiť alkohol a nefajčiť
• piť dostatok tekutín
• neužívať lieky na spanie a nespať - človek vtedy nie je schopný meniť polohu a precvičovať svaly
• elastické kompresívne pančuchy

Čo je to trombóza cestovateľov