Crohnova choroba: Čo je, prečo vzniká a aké má príznaky?

Prejavy ochorenia sú veľmi rôznorodé v závislosti od lokalizácie a typu zápalových ložísk. Okrem črevných prejavov sú prítomné aj pestré extraintestinálne príznaky a komplikácie, ktoré môžu pacienta dohnať až pod nôž brušného chirurga.

Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie postihujúce ktorúkoľvek časť tráviaceho ústrojenstva. Zápalové infiltráty majú najčastejšie granulomatózny charakter. Zápal prechádza cez celú hrúbku steny orgánu a je ohraničený do určitých segmentov. 

Najčastejšia lokalizácia výskytu zápalových ložísk je tenké črevo v jeho tzv. ileocekálnej oblasti a terminálne ileum (konečná časť tenkého čreva s prechodom do hrubého čreva).

Avšak postihnutá môže byť ktorákoľvek oblasť napr. ústna dutina, pažerák, žalúdok, hrubé črevo a aj konečník. 

Spoločne s ulceróznou kolitídou sa riadka pod označenie IBD - Inflammatory Bowel Disease.
U nás označované ako - nešpecifické zápalové ochorenia čreva, nešpecifický črevný zápal či chronické nešpecifické zápaly čreva.
Dodnes nám nie sú jasné presné príčiny ich vzniku.

Crohnova choroba je charakteristická jednak tvorbou zápalových ložísk v tráviacom trakte, ale aj mnohými príznakmi prejavujúcimi sa mimo gastrointestinálny trakt. Tieto prejavy sa označujú ako extraintestinálne príznaky.

Najčastejšie ide o postihnutie očí, kože, kĺbov a pečene.

Ochorenie dostalo pomenovanie podľa jedného z autorov prvej publikácie, v ktorej Crohn, Ginzberg a Oppenheimer charakterizovali podstatu choroby. Vedeli, že zápal má podobné črty s tuberkulóznym postihnutím čreva, ale má aj dôležité odlišnosti.

Pri tuberkulóze čreva sa takisto tvorí granulomatózny zápal, avšak narozdiel od TBC, pri Crohnovej chorobe nedochádza vnútri granúl k nekróze (odumretiu) tkaniva. 

V dnešnej dobe je už známe, že výskyt granúl je síce charakteristický pre Crohnovu chorobu, ale nie je podmienkou pre určenie tejto diagnózy. V histologickom vyšetrení čreva pacientov s Crohnovou chorobou sa granulomátozne bunky našli len v 60% vzoriek tkaniva.

Crohnova choroba sa vyskytuje všade na svete, avšak môžeme si všimnúť isté geografické rozdiely.

Najvyšší výskyt je v rozvinutých a moderných oblastiach sveta, najmä v severnej Amerike, v severnej a západnej Európe. Naopak, nižší výskyt je zaznamenaný v južnej Afrike, južnej a východnej Európe či v Austrálii. 

Okrem geografického členenia sú odlišnosti pozorované aj naprieč rôznymi etnickými skupinami.

Príkladom je Severná Amerika, kde je výskyt choroby vysoký, ale u hispánskej populácie, ktorá tu žije, je nízky. Častejšie sú ochorením postihnutí napr. príslušníci Židovskej populácie. 

Vyšší výskyt v rozvinutých krajinách sa pripisuje vyššiemu hygienickému štandardu obyvateľstva.

Čím čistejšia je domácnosť a strava od narodenia dieťaťa, tým je imunitný systém čreva menej stimulovaný cudzími patogénmi, je menej vyzretý a tým náchylnejší k tomu, aby bunky imunitného systému označili vlastné tkanivo za cudzie a zahájili proti nemu útok.

Táto teória je v súčasnosti široko akceptovaná a označovaná ako hygienická hypotéza. 

Rizikové faktory vzniku Crohnovej choroby:

• genetické vplyvy
• dysregulácia imunitného systému
• dysfunkcia prirodzenej bariéry čreva
• nedostatočná mikrobiálna flóra čreva
• vonkajšie faktory

Genetické vplyvy

Významnú úlohu genetiky ako príčiny vzniku Crohnovej choroby dokazuje vysoký výskyt ochorenia v rodinách. U prvostupňových príbuzných je ochorenie až 15-krát častejšie. 

Ďalším dôkazom genetických vplyvov je už spomínaný vysoký výskyt v etnických populáciách ako sú židovské rodiny. 

V roku 1996 bol popísaný IBD- 1 gén, ktorý sa nachádza na dlhom ramienku 16. chromozómu. Genetická mutácia s názvom CARD15 predstavuje zvýšené riziko výskytu Crohnovej choroby. Dodnes sú popísané tri rôzne varianty tejto mutácie. 

Imunitná dysregulácia

Crohnova choroba je zápalové ochorenie. Zápal, ktorým je postihnutá najčastejšie celá stena tenkého čreva je imunitne sprostredkovaný zápal.

Znamená to, že imunitné bunky nedokážu rozpoznať vlastné fyziologické tkanivá od tých cudzorodých a patologických a začne ich ničiť ako patogenény. Výsledkom je chronický zápal, ktorý deštruuje vlastné tkanivá. 

Hlavnými imunitnými bunkami sprostredkujúcimi zápalovú odpoveď sú T-lymfocyty, konkrétne subpopulácia označovaná CD4+ lymfocyty, alebo tzv. pomocné T lymfocyty.  

Porucha bariéry a mikroflóry čreva

Fyziologická mikroflóra čreva ide ruka v ruke so správnymi imunitnými pochodmi. Probiotiká chránia stenu čreva pred zápalovým postihnutím a to prostredníctvom vybudovania črevnej slizničnej bariéry a obnovení imunologickej rovnováhy.

Podstatou mechanizmu je podporenie ochrannej imunitnej regulácie a zníženie prozápalovej aktivity.

Vonkajšie faktory

Medzi vonkajšie faktory, ktoré prispievajú k zvýšeniu rizika vzniku Crohnovej choroby patrí najmä:

1. fajčenie
2. vysoký obsah rafinovaného cukru v strave 
3. stres
4. infekcia niektorými patogénmi, ktoré indukujú zápalovú odpoveď 
5. nadužívanie nesteroidných antiflogistík (lieky proti bolesti)

Postihnutie ústnej dutiny

Zasiahnutie ústnej dutiny sa označuje ako orálna Crohnova choroba. Zápalom môže byť poškodená sliznica pier, líc a ďasná. 

Medzi typické prejavy patria:

• bolesti, 
• pálenie, 
• krvácanie, 
• opuch, 
• sťažené žuvanie a premiešavanie potravy v ústach s čím súvisí nechutenstvo, chudnutie a malnutrícia. 
• v ústach sa nachádzajú afty a hlboké vriedky. 

Postihnutie pažeráka

Ide o pomerne raritnú formu ochorenia a takmer vždy je sprevádzaná aj postihnutím tenkého čreva. Najčastejšie ide o zápal poslednej tretiny pažeráka. 

Ochorenie má tri fázy:

1. iniciálne štádium - charakterizované aktívnym zápalom s opuchom, početnými eróziami a lineárnymi vredmi
2. druhé štádium - zúženie pažeráka
3. tretie štádium - posledná fáza ochorenia je sprevádzaná nemožnosťou prehĺtať, bolestivým prehĺtaním, zvracaním, chudnutím a podvýživou.

Gastroduodenálna forma

Gastroduodenálna forma je charakteristická postihnutím žalúdka a dvanástnika. V rámci hornej časti tráviacej trubice ide o najčastejšie postihnutú oblasť. 

Medzi frekventované príznaky patrí bolesť a diskomfort, ktorý prichádza po jedle. Nevoľnosť, zvracanie a hnačky sú pri tejto forme skôr zriedkavé. 

Raritne sa môže pridružiť zápal pankreasu, žlčníková kolika alebo krvácanie do žalúdka so zvracaním krvi. 

Postihnutie tenkého čreva 

Najčastejšie sa Crohnova choroba vyskytuje v oblasti tenkého čreva, ktoré je nazývané terminálne ileum. 

Postihnutie tejto oblasti sa prejavuje symptómami ako:

• zvýšená únava
• zvýšená teplota tela, subfebrílie
• chudnutie
• riedka stolica
• bolesti brucha 
• tvorba vnútorných alebo vonkajších fistúl (fistula je vytvorenie spojky alebo vývodu medzi orgánmi alebo orgánom a kožou)

Postihnutie hrubého čreva a konečníka

Prebiehajúci chronický zápal postihujúci poslednú časť tráviaceho traktu má tieto príznaky:

• časté a riedke stolice
• krv v stolici
• tenezmy - bolestivé tlaky na stolicu pri odchode malého množstva 
• hmatná ,,hrča” v oblasti podbruška, najmä vpravo
• nepríjemné pohyby čriev a zvuky trávenia
• vznik fistúl (spojok) medzi susediacimi orgánmi ako je močový mechúr alebo maternica a infiltrácia týchto orgánov stolicou, so sekundárnou vážnou infekciou
• vznik fistúl, ktoré ústia z čreva na povrch kože, napr. v oblasti konečníka
• tvorba bolestivých abscesov v okolí análneho otvoru
• tvorba zrastov a nepriechodnosť čriev
• perforácia čreva
• anémia
• podvýživa

Mimočrevné príznaky

Ku Crohnovej chorobe patria aj symptómy, ktoré sa prejavujú na orgánoch mimo tráviacu rúru a označujú sa ako mimočrevné alebo extraintestinálne príznaky. Najčastejšie sú prítomné pri zápalovom postihnutí hrubého čreva. 

Mimočrevné príznaky zahŕňajú:

• kožné prejavy napr. erythema nodosum (zápal podkožného tukového tkaniva) alebo pyoderma gangrenosum (ochorenie kože s odumieraním tkaniva, ktoré môže nadväzovať na poranenie a nehojenie kože)
• slizničné prejavy napr. afty na sliznici líc a pier
• očné prejavy ako je zápal spojiviek (konjunktivitída), zápal dúhovky, riasnatého telesa a cievnatky (uveitída), skleritída, glaukóm
• kĺbne prejavy najmä artritída, napr. sakroiliitída alebo spondylitída
• rednutie kostí - osteopénia 
• tvorba obličkových kameňov - nefrolitiáza
• postihnutie žlčníka označované ako sklerotizujúca cholangitída
• stukovatenie pečene, autoimunitná hepatitída, cirhóza, absces pečene
• hematologické prejavy ako anémia, zvýšený počet leukocytov, nedostatok alebo zvýšený počet krvných doštičiek, poruchy krvného zrážania, trombóza
• zápal oddielov srdca napr. endokarditída alebo myokarditída
• amyloidóza

Vyšetrenie krvi

Pri diagnostike Crohnovej choroby je základom rutinné vyšetrenie krvi s biochemickým vyšetrením a krvným obrazom.

Už pri tomto vyšetrení môžu byť zachytené odchylky, napr. zvýšená sedimentácia, anémia, trombocytopénia, lymfocytóza, patologické hepatálne markery, zvýšené CRP  a iné. 

Ďalším vyšetrením z krvi je detekcia protilátok. Najviac používané je vyšetrenie prítomnosti perinukleárnych protilátok proti cytoplazme neutrofilov označovaných ako pANCA a protilátky proti Saccharomyces cerevisae so skratkou ASCA. 

Uvedené protilátky môžu byť prítomné aj pri iných ochoreniach napr. pri celiakii, avšak kombinácia obidvoch je vysoko špecifická práve pre Crohnovu chorobu, najmä pri snahe odlíšiť ju od ulceróznej kolitídy.

Pozitivita protilátok býva spojená s vyššou agresivitou ochorenia, no ich sledovanie nemá význam pri sledovaní účinku liečby. 

Endoskopické vyšetrenie a biopsia tkaniva 

Medzi endoskopické vyšetrenie (vyšetrenie so zavedením sondy do útrob orgánu) používané pri rozlíšení Crohnovej choroby patrí kolonoskopia.

Pri kolonoskopii sa zavádza kamerový systém do hrubého čreva, ktoré sa celé sa vyšetrí pohľadom a to až po časť tenkého čreva. Okrem možnosti prezrieť celý povrch sliznice čreva je umožnené odobrať vzorku tkaniva- biopsia. 

Tkanivo odobrané pri biopsii sa ďalej podrobí vyšetreniam, ktoré poskytnú mnohé cenné informácie o povahe prebiehajúceho zápalu. 

Pre Crohnovu chorobu je typické segmentálne zápalové postihnutie plochy sliznice, naopak pre ulceróznu kolitídu je charakteristické súvislé postihnutie celej plochy. Na sliznici je možné vidieť aj pozdĺžne vredy, dlaždicovitý reliéf a začervenanie. 

Pre vyšetrenie tenkého čreva sa používa moderná metóda endoskopie, tzv. kapsulová endoskopia. Pri tomto type vyšetrenia pacient prehltne kapsulu, ktorá vyhotovuje snímky sliznice pri prechode tráviacim traktom.

Metóda je výhodná pre vyšetrenie zle dostupných miest tráviaceho traktu, je pohodlná a bezbolestná, ale cenovo náročnejšia. Nepoužíva sa pri vyšetrení tehotných žien.

Nevýhodou oproti klasickej endoskopii je nemožnosť odobratia vzorky zo sliznice, či terapeutického zásahu, napr. odstránenie polypu čreva. 

Medzi časté nežiaduce príhody patrí zachytenie kapsule v priebehu tráviaceho traktu, ktorému sa dá predchádzať použitím retenčnej kapsule, ktorá sa pri prichytení postupne rozpadne.

Jadro kapsule, ktoré má veľkosť 2 mm, sa bez problémov premieša so stravou a vylúči von z tela. 

Okrem kolonoskopie sa vykonáva aj gastroskopia, čo je endoskopické vyšetrenie  žalúdka. Aj pri tomto vyšetrení je možné odobrať vzorku sliznice. Vyšetrenie je potrebné najmä vtedy, ak má pacient príznaky, ktoré sú charakteristické pre gastroduodenálnu formu ochorenia. 

Histologické vyšetrenie 

Po úspešnom kolonoskopickom či gastroskopickom vyšetrení a biopsii sa odobraté tkanivo podrobí histologickému vyšetreniu. 

Pre určenie diagnózy Crohnovej choroby sú potrebné aspoň 2 biopsie z 5 častí hrubého čreva, ktoré zahŕňajú aj rektum a posledný úsek tenkého čreva - terminálne ileum. 

Zobrazovacie vyšetrenia

K diagnostike nešpecifického zápalu čreva je prínosných niekoľko typov zobrazovacích vyšetrení napr. enteroklýza, ultrasonografia, počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI).

Enteroklýza je vyšetrenie tenkého čreva pomocou kontrastnej látky, ktorá sa do čreva vpravuje pomocou sondy. Po naplnení čreva je pacient snímkovaný na RTG alebo CT.

Vyšetrenie je zlatým štandardom pri diagnostike rozsahu postihnutia či pri odhaľovaní komplikácii ochorenia, napr. fistúl či abscesov.

Ešte väčšiu senzitivitu ponúka MRI enterografia, ktorá nezaťažuje organizmus radiačným žiarením, čím je vhodná najmä pre vyšetrenie detských pacientov.

• iniciálne vzplanutie 
• remisia teda pokojová fáza
• relaps ochorenia, čiže opätovné akútne vzplanutie
• recidíva, navrátenie choroby 

Na základe priebehu ochorenia môžeme definovať dva typy pacientov: 

• agresívny typ, ktorý má sklon k ťažkému priebehu ochorenia s tvorbou komplikácii ako sú fistuly a abscesy, tento typ má riziko potreby chirurgického riešenia
• indolentný typ má ataky ochorenia menej časté a miernejšie, častejšie ako fistuly sa u neho tvoria zrasty a stenózy čreva.

Aktivita ochorenia sa delí na tri stupne: 

1. mierny až stredný stupeň - charakteristický je priebeh bez vzniku podvýživy, bez horúčok a veľkých zápalových ložísk v čreve. 
2. stredný až ťažký stupeň – ochorenie nereaguje tak dobre na liečbu ako prvý stupeň, časté sú teploty, bolesti brucha, chudokrvnosť a výrazné chudnutie
3. závažný až fulminantný stupeň – pri liečbe glukokortikoidmi pretrváva ťažký stav s horúčkami, úpornými bolesťami brucha, podvýživou, anémiou a obštrukčným syndrómom čreva.

Môže viesť k invalidite?

Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie, ktoré ovplyvňuje kvalitu života. V pokročilom štádiu alebo v prípade, keď je ochorenie zvlášť závažné, môže viesť k invalidite. 

Invalidita a obmedzenie pracovnej schopnosti vyplývajú hlavne z častých bolestí brucha, neustáleho nutkania na stolicu a iných ťažkostí spojených s obmedzením každodenného fungovania jedinca. 

Tieto príznaky môžu byť zmiernené vhodnou liečbou a diétnymi zmenami, avšak v niektorých prípadoch je i tak nutná dlhodobá alebo trvalá pracovná neschopnosť. 

Okrem fyzických ťažkostí sa ochorenie spája i so značnou psychickou záťažou a má duševný dopad. Výsledkom je zvýšené riziko úzkosti či depresie. Tento psychický aspekt si tiež vyžaduje komplexný prístup. Významné miesto zastáva tak i psychická podpora a to nielen od rodiny, ale aj od blízkeho okolia. V nutných prípadoch je nevyhnutná i psychoterapia a psychológ.

Dôležité sú pravidelné lekárske kontroly, vyšetrenia a konzultácie so svojim lekárom, nakoľko prípad od prípadu sa líši a vhodná liečba a manažment stavu sa riadi individuálnym prístupom.

Kedy určite vyhľadať lekára? 

Nepodceňujte príznaky a ihneď vyhľadajte lekára, ak pociťujete niektorú z týchto ťažkostí:

• nezvyčajné alebo pretrvávajúce bolesti brucha - akútne bolesti či bolesti, ktoré neustupujú
• krv v stolici - čerstvá alebo tmavá alebo čierna stolica
• zmeny v stolici - prudké zmeny vo frekvencii, konzistencii alebo prechod na časté hnačky alebo zápchu
• výrazná strata telesnej hmotnosti - neúmyselné a nevysvetliteľné chudnutie
• extrémna únava - trvalý pocit únavy, vyčerpania, zasahujúci do bežných aktivít
• pridruženie iných príznakov, ako je napríklad zimnica, horúčka a iné