Disekcia aorty: Aké sú príčiny prasknutia tepny a príznaky? + Riziká

Disekcia = natrhnutie, prasknutie. 
Disekujúci je natŕhajúci, rozdeľujúci. 
Aorta = srdcovnica. 

Pri disekcii aorty dochádza k prasknutiu, natrhnutiu cievnej steny. Cez poškodenú vnútornú vrstvu krv pod tlakom preniká medzi cievne vrstvy.

Vzniká nový, takzvaný nepravý lúmen cievy. Tento falošný priebeh tepny býva často väčší ako pravý priebeh cievy.

Lúmen je vnútorná časť dutej cievy.

Tento mechanizmus rozdelenia cievy na viac vrstiev je základom rozličných ťažkostí. Pre lepšie znázornenie uvádzame i stručné informácie o aorte.

Aorta - najväčšia tepna ľudského tela

Srdcovnica, čiže aorta je najväčšou cievou ľudského organizmu, a teda i tepnou.

Poznáme viacero typov ciev, pričom jedna forma delenia ich člení na tepny a žily. Skrátene, žily sú tie cievy, ktoré vedú krv do srdca. Tepny, naopak, smerujú krv od srdca.

V žilách prúdi väčšinou neokysličená krv a v tepnách zväčša okysličená.
Existuje výnimka pri pľúcnici a pľúcnych žilách.

Tepna = artéria.
Žila = véna. 
Cieva = vasa.  

Cievy všeobecne obsahujú tri vrstvy:

1. vnútornú - tunica intima, tvorená endotelovými bunkami,
2. strednú - tunica media, zväčša svalové bunky, retikulárne a elastínové vlákna,
3. vonkajšiu - tunica adventitia, tvorená kolagénovým väzivom a elastickými vláknami.

Menšie cievy sú vyživované prostredníctvom difúzie, teda prestupu živín a kyslíka do cievnych buniek. Väčšie cievy, a teda cievy nad 1 mm majú v cievnej stene cievy ciev.

Cievy ciev = vasa vasorum.

Aorta je mohutná cieva, ktorá vystupuje z ľavej polovice srdca a presnejšie z ľavej srdcovej komory. Srdce do nej pumpuje - vypudzuje krv pod vysokým tlakom.

Tento tlak pôsobí na stenu aorty a zaťažuje ju celoživotne.

Srdcovnica ďalej túto krv distribuuje, prenáša do iných častí ľudského tela.

Aorta sa delí na viacero úsekov:

1. koreň aorty,
2. hrudná aorta - torakálna aorta,
   • vzostupná časť - ascendentná aorta,
   • oblúk aorty - arcus aortae,
   • zostupná, aorta descendens,
3. brušná aorta - abdominálna aorta.

Hrudný a brušný úsek sú oddelené bránicou. 

Z aorty vychádzajú vetvy menších tepien. Medzi prvé patria dve srdcové - pravá a ľavá koronárna tepna (arteria coronaria dextra et sinistra). 

V časti oblúka sú to: 

• plecovo-hlavový kmeň (truncus brachiocephalicus),
• ľavá spoločná krčnica (arteria carotis communis sinistra),
• ľavá podkľúčna tepna (arteria subclavia sinistra).

Z brušnej aorty odstupujú rôzne vetvy tepien, ktoré sa ďalej vetvia a smerujú do dutiny brušnej a k jej orgánom. Konečný úsek brušnej aorty prechádza a vetví sa na arteria ilica communis dextra et sinistra, čiže pravú a ľavú bedrovú tepnu.

Aorta je najväčšou tepnou tela.

Aorta má priemer približne 3 až 4 centimetre. Presnejšie sa uvádza, že: U mužov je to v priemere 3,63 - 3,91 cm a u žien 3,50 - 3,72 cm.

Úlohou aorty je distribúcia krvi zo srdca ďalej do celého organizmu. A teda zásobenie životne dôležitých a všetkých ostatných orgánov, tkanív, buniek organizmu.

Okrem toho má tiež iné úlohy.

Hlavné úlohy srdcovnice:

• distribúcia krvi - do ostatných častí organizmu,
• kontrola a riadenie systémovej cievnej rezistencie - kontrolou tlaku aorty riadi cievnu rezistenciu,
• riadenie srdcovej frekvencie - kontrola aortálneho tlaku má vplyv na frekvenciu srdca,
• pružníková funkcia - vaskulárna pumpa, podobne ako srdcový sval.

Chcete vedieť viac o disekcii aorty?
O tom čo ju spôsobuje? 
Aké má príznaky? 
Ako sa lieči? 
Čítajte s nami. 

Čo je to disekcia aorty?

Disekcia aorty je zriedkavé, ale o to nebezpečnejšie ochorenie. Môže prebiehať typicky, ale tiež netypicky, keď pripomína iné ochorenie.

Zväčša má akútny, teda náhly priebeh. Nastupuje prudkými ťažkosťami. A nie vždy sa končí šťastne, môže byť smrteľná. Vo vyššej miere postihuje mužov + ľudí vo veku cez 60 rokov života.

Disekcia je natrhnutie steny aorty.

Vypudzovaná krv zo srdca preniká vďaka tlaku cez narušenú cievnu stenu. Postupne prechádza medzi vrstvy srdcovnice. Pumpovaná krv tlakom ďalej oddeľuje jednotlivé vrstvy od seba. 

Vonkajšia vrstva tepny, tunica adventitia, nie je narušená. Nedochádza k úniku krvi medzi krvný obeh. 

Nakoľko z aorty odstupujú ostatné tepny, následkom poškodenia tepny do týchto vetiev neprúdi krv. Nepravý lúmen cievy utláča pôvodný priebeh aorty a odstupy ostatných tepien. To spôsobuje nedokrvenie orgánov, ostatných štruktúr a tkanív, a teda ich ischémiu. 

Ischémia = nedokrvenie určitého orgánu či tkaniva. 
Nedostatok živín a kyslíka spôsobí poškodenie až odumretie. 
Plus, v danom mieste sa hromadia škodlivé splodiny metabolizmu.

Rizikom pri disekcii je i prasknutie tepny naprieč celou jej šírkou. Tým dochádza k masívnemu krvácaniu. Tento stav sa označuje ako ruptúra aorty a zväčša je smrteľná. 

Krv tiež preniká cez trhlinu vo vnútornej vrstve cievy, cez intimu. Prúdenie krvi sa nezastavuje, ale pokračuje. Krv tak postupuje medzi intimu, mediu alebo adventíciu. 

Vytvára sa takzvaný falošný kanál. Ide o rozdelenie cievneho lúmenu - vnútorného kanála cievy na dve dutiny. 

Pravý kanál = kanál aorty, ktorý existuje za normálnych okolností. 
Falošný kanál = novo vzniknutý kanál v cievnom priestore.

Stáva sa, že tento nový falošný kanál je väčší ako pôvodný a utláča ho. Následkom je už spomínané obmedzenie toku krvi v aorte, a teda i prúdenia krvi do cieľových orgánov za poškodeným úsekom.

Pri disekcii vzniká:

• vstupný otvor - entry,
• falošný kanál,
• kompletná disekcia obsahuje tiež výstupný kanál - reentry,
  • tým sa krv vracia do pravého lúmenu tepny,
• inkompletná disekcia neobsahuje výstupný reentry kanál,
• oddelená časť spôsobuje zúženie pravého kanála aorty.

Disekcia môže vzniknúť na akomkoľvek úseku aorty. A to napríklad v mieste odstupu zo srdca a aortálnej chlopne, pri zasiahnutí úseku odstupu srdcových tepien sa pridružuje nedokrvenie srdca - srdcový infarkt. 

Ak ide o úsek tepien smerujúcich do hlavy a mozgu, pridružujú sa prejavy nedokrvenia mozgu a cievnej mozgovej príhody. Podobne v akomkoľvek úseku, nedokrvenie čriev, obličiek a iných brušných orgánov alebo dolných končatín.

Podľa veľkosti.

Existujú disekcie malé niekoľko milimetrov. Pri nich sa vytvorí malý intramurálny hematóm (IMH), a teda krvná zrazenina v stene tepny.

 Opakom sú...

Rozsiahle disekcie, ktoré môžu zasahovať celú dĺžku aorty až po bedrové tepny. 

Natrhnutie cievnej steny má zväčša má špirálovitý priebeh. Natrhnutie cievnej steny sa môže šíriť i na odstupujúce vetvy tepien.

Uvádza sa incidencia približne 5 - 30 prípadov z jedného milióna.
Na Slovensku ide približne o 25 - 150 prípadov. 

Akútna disekcia aorty sa radí medzi akútne aortové syndrómy - so skratkou AAS. Viac sa píše i v článku o ochoreniach aorty.

Delenie na dva typy.

Podľa miesta disekcie sa delí na dva typy, a to podľa Stanfordskej klasifikácie:

1. Typ A - vzostupná aorta, keď jepostihnutý úsek odstupu aorty a zväčša tesne nad aortálnou chlopňou - ascendentná aorta,
   • proximálne disekcie - proximálny = bližšie uložený k hlave,
   • dve tretiny prípadov,
2. Typ B - označuje postihnutie zostupnej aorty a zväčša sa šíri na brušnú aortu až po tepny dolných končatín - descendentná aorta,
   • distálne disekcie - distálny = vzdialený od trupu - nižší.

Toto delenie má praktický význam z pohľadu nutnej metódy liečby. Pričom pri disekcii typu A ide vždy o operačný chirurgický prístup.

Stanfordská klasifikácia podľa Dailyho a spolupracovníkov z roku 1970.

Prístup pre typ B má počiatočný konzervatívny charakter s cieľom zníženia krvného tlaku. Pri zhodnotení môže nasledovať endovaskulárna liečba. Vtedy sa zavádza katéter do väčšej tepny, najčastejšie stehennej a pokračuje sa k postihnutému miestu.

Iná forma rozdelenia...

Klasifikácia podľa DeBakyeho už z roku 1965, odlišuje disekciu podľa lokalizácie a rozsahu. 

Klasifikácia DeBakey:

• DeBakey I. - postihnutie celej aorty,
• DeBakey II. - postihnutie iba v začiatočnom úseku aorty - ascendentnej aorty,
• DeBakey III. - postihnutie aorty pod istmom, od artérie subclavia sinistra - descendentná aorta.

65 % postihnutie vzostupnej - ascendentnej aorty, 
20 % postihnutie zostupnej - descendentnej aorty, 
10 % v úseku oblúka. 

Poznáme i delenie z pohľadu času:

1. Akútny aortový syndróm - 14 dní od vzniknutia ťažkostí.
2. Subakútny aortový syndróm - 15 až 90 dní trvania ťažkostí.
3. Chronický aortový syndróm - nad 90 dní.

Nebezpečné komplikácie

V prvom rade ide o nedokrvenie tkanív a orgánov. Zásobujú ich cievy odstupujúce v mieste disekcie alebo za ňou. 

Dôvodom na obavu je ischémia životne dôležitých orgánov, ako je srdce či mozog. Tieto sú veľmi citlivé na prekrvenie a ich ischémia sa vyznačuje rýchlym nástupom ťažkostí.

Príkladom je i nedokrvenie miechy, ktoré spôsobí ochrnutie dolných končatín. A pri ischémii obličiek nastupuje obličkové zlyhanie.

Druhou závažnou komplikáciou je ruptúra aorty.

V tomto prípade vzniká úplný defekt steny aorty a krv uniká z krvného riečiska. Veľké vnútorné krvácanie zväčša končí smrťou. V tomto prípade je rovnako dôležité umiestnenie a rozsah poškodenia tepny.

Uvádza sa, že asi 1/6 pacientov zomiera ešte pred chirurgickým zákrokom na ruptúru aorty.

Znížená odolnosť cievnej steny, je poškodenie a prienik krvi medzi vrstvy cievnej steny = jeden z faktorov vzniku.

Pýtate sa:

Prečo k tomu dochádza?

Príčina je multifaktoriálna, čo znamená, že pri vzniku disekcie srdcovnice sa zúčastňujú viaceré rizikové faktory.

Rizikové faktory vzniku disekcie aorty:

• genetická predispozícia,
  • familiárne formy - rodinný výskyt,
  • cystická medionekróza,
  • kongenitálne - vrodené ochorenia spojivového tkaniva,
    • Marfanov syndróm,
    • Turnerov syndróm,
    • Ehlers-Danlosov syndróm,
    • koarktácia aorty,
• hypertenzia - vysoký krvný tlak,
  • neliečená hypertenzia až 72 % prípadov,
• úraz,
  • pri dopravných nehodách a pádoch z veľkej výšky,
  • decelerácia, čiže náhle zastavenie,
  • tupé úrazy,
• iaotrogénne poškodenie pri inom lekárskom zákroku,
• ateroskleróza,
  • aterosklerotická ulcerácia, čiže prasknutie aterosklerotického plátu aorty,
    • PAU - penetrujúci aortálny ulcus,
• infekčná príčina - dnes už vzácne (syfilis a iné ochorenia),
• pohlavie - muži sú postihnutý častejšie, a to až dvakrát častejšie ako ženy,
• autoimunitné ochorenie,
• vek nad 40 rokov, najvyššia miera výskytu po 60. až 70. roku života,
  • neliečená hypertenzia značne znižuje obdobie výskytu,
• obezita,
• už existujúce ochorenie aorty,
• ochorenie aortálnej chlopne,
• poruchy metabolizmu tukov,
• fajčenie,
• drogy so stimulačným účinkom, ako je kokaín či pervitín.

Aneuryzma + disekcia aorty

Ako tieto dve ochorenia spolu súvisia?

Aneuryzma je rozšírenie cievy. I pri výduti sa uvádza multifaktoriálne pôsobenie. Zmenená štruktúra cievnej steny spôsobí, že oslabená cievna stena neudrží tlak v tepne.

Prebiehať môže dlho neodhalene, bez prítomných príznakov.

Poznáme viaceré typy výdutí, a presnejšie ich opisuje článok Aneuryzma. Pravá výduť je taká, pri ktorej je oslabená celá šírka tepny a zasahuje všetky tri vrstvy cievy.

80 % pravých výdutí údajne postihuje aneuryzmu.

Takto oslabená cievna stena je riziková z pohľadu dvoch komplikácií.

Jednou je ruptúra aorty. Pri ruptúre dochádza k roztrhnutiu celej šírky steny aorty, čo spôsobí masívne krvácanie.

Druhá je disekcia. Označuje sa ako disekujúca aneuryzma aorty - aneurysma dissecans aortae. Oslabenou a poškodenou vnútornou vrstvou cievy prechádza krv medzi vrstvy tepny.

Ruptúra aorty

Roztrhnutie, čiže roztrhnutie srdcovnice = poškodenie steny aorty s jej otvorením.

Sprevádza ju masívne krvácanie. Krv aortou preteká pod vysokým tlakom, rovnako i uniká z poškodenej tepny.

Miesto roztrhnutia môže byť rozdielne.

Podľa oblasti poškodenia aorty:

• krvácanie do perikardu, ktoré vedie k tamponáde srdca,
  • krv sa hromadí vo vaku srdca,
  • nahromadená krv utláča srdce,
  • pri diastole, uvoľnení srdcového svalu nie je možné dostatočne plnenie srdca,
  • nastupuje hypotenzia, zníženie srdcového výdaju, zníženie prekrvenia orgánov a tkanív až šokový stav,
• krvácanie do hrudnej dutiny - hemothorax a respiračné zlyhanie,
• krvácanie do brucha - hemoperitoneum.

Masívne krvácanie + hemoragický šok = náhla smrť. 

Môže sa vyskytnúť tiež zatvorená forma.

V tomto prípade sa poškodená cievna stena uzatvorí blízkymi štruktúrami, ako je napríklad perikard - osrdcovník, pleura - popľúcnica alebo iný naliehajúci orgán na stenu tepny.

Podľa miesta a rozsahu sa pridružujú i symptómy nedokrvenia tkanív a orgánov. Príkladom je súbežný priebeh disekcie spolu so zlyhaním srdca, infarktom srdcového svalu či cievnou mozgovou príhodou.

Charakteristické prejavy disekcie:

• prudká, silná, krutá, šokujúca, intenzívna bolesť,
  • ostrá, trhavá, bodavá,
  • najhoršia bolesť v živote,
  • nereaguje na analgetiká - lieky utišujúce bolesť,
  • pulzujúca bolesť,
  • až 95 % prípadov,
• náhly nástup,
• bolesť na hrudi - spája sa s poškodením vzostupnej aorty,
• bolesť medzi lopatkami - descendentná aorta,
• bolesť brucha - brušná aorta,
• + bolesť sa šíri,
  • do chrbta - medzi lopatkami,
  • do brucha - bolesť brucha,
  • šírenie bolesti je pozdĺž postupujúcej disekcie,
• bolesť niekedy ustupuje a to buď dočasne alebo trvalo.

Iné možné ťažkosti ako napríklad:

• slabosť,
• závraty,
• sťažené dýchanie, ponámahová dušnosť, dýchavičnosť,
• búšenie srdca,
• vysoký krvný tlak až hypertenzná kríza,
  • alebo naopak nízky tlak krvi, zlyhávanie srdca, krvácanie,
• strach zo smrti,
• bledosť,
• neurologické ťažkosti pri postihnutí mozgu,
• tráviace ťažkosti - brušná oblasť, ako náhla brušná príhoda,
• obličky - oligúria, čiže znížená tvorba moču až anúria - úplné zastavenie močenia,
• nedokrvenie horných alebo dolných končatín - ischémia končatín, slabosť končatín a ich bolesť,
• bolesť v slabinách,
• ochrnutie dolných končatín - poškodenie miechy,
• odpadnutie, synkopa, kolaps, krátkodobá strata vedomia,
• bezvedomie, šokový stav,
• náhla smrť, pri rozsiahlom poškodení alebo pri ruptúre aorty.

Uvádza sa, že iba 5 % prípadov prechádza do chronickej formy.
Až 95 % neliečených postihnutých skončí smrťou.

Plus, pri disekcii sa môže vyskytnúť jav:

Paradoxný pulz a veľký, nápadný rozdiel pri meraní krvného tlaku na dvoch horných končatinách.

Paradoxný pulz = pulsus paradoxus označuje sa ním stav, keď je tep na jednej hornej končatine prítomný a na druhej nehmatný alebo zle nahmatateľný. 

Podobne je to s krvným tlakom. Pri meraní tlaku na oboch horných končatinách a jeho porovnaní bude rozdiel príliš nápadný a veľký.

Rozdiel tlakov vyšší ako 20 mmHg.

V tomto prípade je nutné myslieť na disekciu aorty.

Pričom určenie správnej diagnózy môže sťažiť netypický priebeh alebo výskyt iných pridružených symptómov.

Samozrejmosťou je anamnéza, ktorá zahŕňa osobnú i rodinnú anamnézu. A teda ostatné ochorenia, ako je hlavne hypertenzia a rodinný výskyt závažných ochorení, alebo úmrtí.

Hodnotí sa klinický obraz, čiže to, ako prebiehajú ťažkosti, kedy a ako začali. Plus fyzikálne vyšetrenie a hodnotenie životných funkcií, ako je krvný tlak, pulz, dýchanie a ostatné. Dopĺňa sa laboratórne vyšetrenie krvi.

Dôležitú úlohu majú zobrazovacie metódy:

• RTG,
• CT - 90 až 100 % úspešnosť stanovenia diagnózy disekcie,
• ECHO,
  • transezofageálne ECHO - TEE, cez pažerák,
    • pažeráková echokardiografia,
    • endoskopia + ultrazvuková sonda,
    • podobnosť s endoskopickým vyšetrením žalúdka a pažeráka gastrofibroskopiou,
    • 85 - 99 % úspešnosť stanovenia diagnózy disekcie,
  • transtorakálne TTE, cez hrudnú stenu, nižšia citlivosť,
• EKG - odlíšenie AKS, akútneho koronárneho syndrómu, infarktu srdca,
• SONO,
• MRI,
• PET,
• aortografia.

Priebeh disekcie aorty býva zväčša typický, avšak v niektorých prípadoch môže pripomínať iné ochorenie.

Prvotné ťažkosti sa zmiernia a do popredia prenikajú symptómy pridruženého nedokrvenia cieľového orgánu, orgánového systému, či tkaniva.

Asi 95 % prípadov sa vyznačuje prudkým a náhlym začiatkom. Prítomná je intenzívna až krutá bolesť. Postihnutý ju môže opisovať ako najhoršiu bolesť v živote.

Bolesť sa môže vyznačovať viacerými vlastnosťami. 

Príkladom je to, že je vysokej intenzity a nezaberá na lieky utišujúce bolesť - analgetiká. Môže byť pulzujúca.

Pri tomto type bolesti v oblasti hrudníka sa predpokladá, že bude postihnutá začiatočná časť srdcovnice - ascendentná aorta.

Ak sa lokalizuje v oblasti chrbta medzi lopatkami, pravdepodobne ide o poškodený oblúk srdcovnice - arcus aortae. 

Bolesť brucha a prípadné príznaky brušnej príhody sa vyskytujú pri postihnutí brušného úseku - abdominálna aorta.

Bolesť môže prvotne pochádzať z oblasti hrudníka. Avšak tak ako sa disekcia rozširuje a postupuje do nižších častí tepny, postupuje i bolesť. 

Bolesť sa šíri v priebehu disekcie.

V niektorých prípadoch sa stáva, že sa intenzita bolesti zmierni, alebo úplne ustúpi. Čo môže byť jeden z dôvodov prehliadnutia disekcie. Preto je nutné pri prvotných ťažkostiach myslieť i na tento život ohrozujúci stav.

Komplikácie a následky môžu byť fatálne. 
V prípade, ak sa nelieči: 
Stúpanie úmrtnosti o 1 - 2 % za každú hodinu počas prvých 24 hodín.
21 % zomiera do 24 hodín. 
49 % do 4 dní. 
74 % do dvoch týždňov. 
93 % do jedného roka. 
Prežitie pri dobre stanovenej diagnóze a vhodnej liečbe je 74 - 92 %!

Problémom môže predchádzať ťažká fyzická námaha. V literatúre sa uvádzajú i prípady, keď sa človek predklonil, aby si zaviazal šnúrky, a pocítil puknutie. Príčinou nebola platnička, ale disekcia.

Symptómy môžu imitovať iný zdravotný problém. 

Popri bolesti sa pridružia ostatné ťažkosti, ktoré vyplývajú z miesta postihnutia aorty. A tu buď srdcové, neurologické, brušné, či obličkové problémy, alebo ako pri postihnutí chrbtice.

Prejavom sú ťažkosti ako:

• bolesti chrbtice,
  • vyžarovanie medzi lopatky,
  • bolesť hrudnej a driekovej chrbtice až krížov,
• bolesť brucha, náhla brušná príhoda, žlčníková kolika a iné,
  • vyžarovanie pod pravý rebrový oblúk a pod pravú lopatku,
  • nevoľnosť na žalúdku,
  • vracanie,
• obličkové príznaky,
  • obličkové kamene, renálnu koliku,
  • oligúria až anúria, čiže znížená až zastavená tvorba moču,
• bolesť a slabosť v končatinách - horných i dolných,
  • tŕpnutie,
  • nápadná slabosť končatín,
  • neschopnosť chôdze a pohybu,
• nehybnosť dolných končatín - paraparéza až plégia - ochrnutie pre nedokrvenie miechy.

+ Ich vzájomná kombinácia.

Sprievodným javom môže byť hypertenzia, akcelerovaná hypertenzia (náhly až prudký výstup krvného tlaku, pri neliečení spôsobuje poškodenie orgánov) až hypertenzná kríza.

Tabuľka uvádza výskyt menej typických ťažkostí pri disekcii