Puerperálne - Popôrodné infekcie: Prečo vznikajú a aké majú príznaky?

Infekcia sa môže vyvinúť aj po spontánnom, alebo umelom potrate. 

Popôrodné infekcie postihujú pohlavné orgány ženy a ich okolie a prejavujú sa výstupom teploty nad 38 °C. 

V dnešnej dobe sú skôr ojedinelé, než časté a to vďaka dezinfekcii, a lepšej hygiene počas pôrodu a po pôrode.                                   

Pravdepodobnosť vzniku popôrodnej infekcie závisí od typu pôrodu: 

Vaginálny pôrod tvorí približne 1 - 3 % prípadov. 

Po narodení dieťaťa, alebo po potrate je kŕčok maternice rozšírení, čo uľahčuje vzostup baktérií a vstup do maternice z pošvy. Baktérie sa môžu dostáť aj cez malú ranku spôsobenú pôrodom v pôrodných cestách. 

Plánovaný cisársky rez vykonaný pred začiatkom pôrodu ohrozuje 5 - 15 % žien. 

Infekcia rany po cisárskom reze sa vyskytuje u 3 až 5 % žien, kedy sa do rany dostali baktérie, ktoré infekciu vyvolali. 

Cisársky rez uskutočnený až po začatí pôrodu, kedy bolo nutné akútne vykonať pôrod operačným výkonom, tvorí najvyššie riziko z iných a to 15 – 20 %. 

Rizikovými faktormi sú: 

• vaginálne infekcie 
• dlhotrvajúci pôrod 
• predčasný odtok plodovej vody 
• zápal plodových obalov 
• vnútromaternicové monitorovanie plodu 
• poranenia pri pôrode 
• pôrod cisárskym rezom 
• nadmerné krvácanie po pôrode 
• opakované vaginálne vyšetrenia počas pôrodu 
• zostatok časti placenty v maternici po pôrode 

Ďalšími rizikovými faktormi nezávislými od pôrodu sú: 

• chudokrvnosť
• obezita
• podvýživa
• mladý vek ženy a dievčatá v adolescencii, nezávislí od dĺžky pôrodu 
• infekcia močových ciest
• HIV

Puerperalná sepsa, je ľudovo povedaná popôrodná otrava krvi a patrí k najznámejším ochoreniam šestonedelia, spôsobené infekciou. 

Patrí medzi veľmi nepríjemnú a nebezpečnú infekciu pre rodičku, ktorá je jednou z hlavných príčin popôrodných úmrtí žien vo svete. 

Rozdelenie popôrodných zápalov podľa lokalizácie

Vulva a pošva

• Nazývaný aj ako puerperálny ulcus – kedy sa ťažko hojí poranenie pošvy a hrádze, niekedy v podobe vredu. Je to defekt na sliznici, vzniknutý rozpadom tkaniva, ktorý zasahuje hlbšie vrstvy a je spojený so zápalom. 

Maternica

• Endometritída – je infekcia sliznice maternice, ktorá sa najčastejšie vyvinula v mieste odlúčenia placenty, po predčasnom prasknutí blán, ale i po cisárskom reze 
• Myometritis je zápal, ktorý sa rozšíril až na svalovinu maternice 
• Parametritis je infekcia v oblasti okolo maternice, najčastejšie vzniknutá po poranení krčka maternice so šírením infekcie do okolia, napríklad medzi konečníkom a vagínou 

Vaječníky a vajcovody

• Adnexitída je zápal postihujúci vajcovodov a vaječníky 

Pobrušnica

• Pelveoperitonitída -  zápal panvovej pobrušnice, častokrát nadväzujúca na zápal vaječníkov a vajcovodov 
• Difúzna peritonitída – znamená, ak sa infekcia rozšírila a zápalom je postihnutá celá pobrušnica. V brušnej dutine sa následkom zápalu môže nachádzať hnis 

Puerpertálna septická panvová tromboflebitída

Vyskytuje sa pomerne málo a spočíva v pretrvávajúcej horúčke a zápalu v panvovej oblasti, na ktoré antibiotická liečba nereaguje. Následkom zápalu vzniká zápal žíl, ktorý sprevádza tvorba krvných zrazenín. 

Puerperálna trombophlebitída ovariálnych žíl

Je veľmi vzácna, pri ktorej vzniká zápal povrchových žíl s tvorbou krvných zrazenín v žilách vaječníku. 

Puerpertálna sepsa a pôrodnícky septický šok

Patrí medzi veľmi vážne ochorenie s ohrozením života ženy. 

Sepsa znamená otrava krvi a vzniká pri náhlom masívnom osídlení mikróbov, a ich toxickým vplyvom na krvný obeh. 

Toxický vplyv pôsobí na tkanivá, ktoré sú následne nedostatočne prekrvené, a tým nastáva až bunkové poškodenie, alebo odumretie tkaniva. 

Popôrodná sepsa je častým následkom nelegálnych potratov. 

Prenos infekcie sa šíri dvomi spôsobmi a to buď pôrodnými cestami smerom k vaječníkom až do pobrušnice, alebo lymfatickou, či krvnou cestou do celého organizmu. 

Infekcie po cisárskom reze sú častejšie, ako po spontánnych pôrodoch 

Najčastejšie sa jedná o nozokomiálnu infekciu, ktorá sa nazýva aj ako nemocničná nákaza. Je to infekcia vzniknutá v súvislosti s hospitalizáciou v nemocnici. 

Vyvolávateľ infekcie môže pochádzať aj z vaginálnej, alebo črevnej flóry 

Najčastejším vyvolávateľom infekcie sú: 

• Grampozitívne streptokoky 
• Enterokoky 
• Stafylokoky 
• Peptokoky 
• Klostridia 
• E. coli 
• Klepsiela 
• Herpes vírus simplex 

Vstupom infekcie môže byť miesto odlúčenia placenty, poranenie, nástrih hrádze, alebo poranenie krčka maternice počas pôrodu. 

Puerpertálna sepsa a pôrodnícky septický šok sa často vyskytovali pri nelegálnych potratoch. 

Príčinou sepsy môžu byť aj infekcie močových ciest, infekcie rany a mastitída. 

Prevencia vzniku popôrodnej infekcie

V prevencii vzniku popôrodnej infekcie je dôležité dodržiavanie hygieny a sterility počas pôrodu. 

Po pôrode je nutné: 

• dodržiavanie hygieny 
• častá výmena vložiek  
• umývanie rúk pred a po výmene vložky 
• časté a včasné prisatie novorodenca na prsník 
• dostatok pohybu 
• pravidelné vyprázdňovanie 

U rizikových pacientiek, sa preventívne podávajú antibiotiká. Riziko nastáva, ak odtiekla plodová voda 12 hodín pred pôrodom, alebo 6 hodín pred pôrodom a následne sa zvýšila teplota u ženy, pri dlhotrvajúcom pôrode, pri väčšej strate krvi, pri ochorení diabetes melitus. 

Antibiotiká sa preventívne podávajú,aby sa predišlo následnému riziku rozvinutiu infekcie, pri: 

• pri pozitívnom stere z pošvy a rekta 
• pri pôrode pred 37. týždňom tehotenstva 
• pri odtoku plodovej vody trvajúcej dlhšie ako 18 hodín 

Príznaky závisia od toho, kedy sa infekcia rozvinula, kde sa infekcia dostala, a o aký zápal ide. Či sa jedná o lokálnu infekciu, alebo až sepsu, ktorá sa presunula do celého organizmu. 

Príznaky popôrodnej infekcie zahŕňajú

• Zle hojace popôrodné rany 
• Zapálená koža s opuchom a hnisom 
• Citlivosť rany v mieste po cisárskom reze 
• Svrbenie v oblasti rany 
• Horúčky, bolesti v podbruší 
• Zapáchajúce lochie (očistky po pôrode vytekajúce z maternice), alebo zapáchajúci vaginálny výtok, ktorý môže byť s obsahom krvi 
• Bledosť 
• Bolesť hlavy 
• Bolesť brucha a panvy 
• Strata chuti do jedla 
• Zvýšená srdcová frekvencia 
• Pocit choroby a nepohodlia  
• V prípade infekcie močových ciest je typické časté močenie, bolesť a štípanie pri močení 

Príznaky pri konkrétnych popôrodných zápaloch

Endometritis, endometritída – zápal sliznice maternice 

• Výstup teploty nad 38 °C a viac 
• Zvýšený počet leukocytov v krvnom obraze 
• Výstup hodnôt CRP - zápalových parametrov
• Bolesti v podbruší
• Citlivosť maternice 
• Páchnuce očistky a krvácanie 
• Pri stere z očistiek vychádza pozitívny výsledok 
• Bolesti maternice, ktorá sa dá lokalizovať podľa časti, kde sa zápal nachádza 

Myometritis, myometritída – zápal svaloviny maternice 

• Zhoršenie príznakom endometritídy 
• Zimnica, triaška 
• Očistky s obsahom hnisu 
• Bolesť maternice v celom rozsahu 
• Celkové zhoršovanie zdravotného stavu 

Parametritis, parametritída – zápal maternicových väzov 

• Zimnica, triaška 
• Vysoké teploty 
• Zvýšený počet leukocytov v krvi 
• Výstup CRP - zápalových parametrov 
• Bolesti podbrušia, ktoré vystreľujú až do stehien, kŕče 
• Časté nutkanie na močenie 
• Celkové zhoršovanie stavu 

Adnexitis, Adnexitída – zápal vajcovodu a vaječníka 

• Výstup teploty 
• Triaška 
• Zimnica 
• Zvýšený pulz 
• Subileózny stav – bolesti a kŕče v bruchu vyskytujúce sa pri čiastočnej poruche črevnej pasáže 
• Pri odbere krvi sú hodnoty leukocyty a CRP zvýšené, čo svedčí o prebiehajúcom zápale 

Pelveoperitonitída – zápal panvovej pobrušnice 

• Vysoký výstup teploty 
• Zimnica, triaška 
• Zvýšený pulz 
• Zvracanie 
• Porucha pohybu čriev 
• Príznaky zápalu pobrušnice 
• Bolesť pri vaginálnom vyšetrení 
• Vyklenutie Douglasovho priestoru - priestor medzi maternicou a konečníkom 
• Zápalové parametre z odberu krvi sú zvýšené 

Difúzna peritonitída – zápalom je postihnutá celá pobrušnica 

• Bolesti brucha 
• Príznaky zápalu pobrušnice
• Horúčka 
• Zvýšený pulz 
• Paralytický ileus – črevná nepriechodnosť spôsobená ochrnutím svaloviny steny čreva:
  • bolesť brucha 
  • zápcha 
  • vracanie 
  • nevoľnosť 
  • nafúknuté brucho  
• Zhoršovanie celého stavu 
• Hippokratova tvár – tvar je vpadnutá s vystupujúcimi lícnymi kosťami, špicatým nosom a studeným potom na čele 

Puerpertálna septická panvová tromboflebitída – pretrvávajúci zápal vedie k infekcii steny žily s následným vytváraním krvných zrazenín. 

Podozrenie nastáva pri pretrvávaní panvovej infekcie aj po 5. dňoch intenzívnom podávaní antibiotík, pričom sa veľa krát podáva trojkombinácia antibiotík. Diagnóza sa upresňuje až po vykonanom CT, alebo MRI vyšetrení. 

Príznaky ako pri endomyometritíde, alebo ohraničenom zápale pobrušnice. 

• horúčka 
• bolesti a pnutie v podbruší, panvy, alebo v okolí konečníka 
• krvácanie z pošvy 
• výtok z pošvy 
• únava 
• plynatosť 
• zápcha 

Puerperálna trombophlebitída ovarialnych žíl – je veľmi vzácna, kedy sa zápalom vaječníkových žíl začínajú vytvárať krvné zrazeniny, ktoré upchávajú cievy a tkanivo nie je dostatočne zásobované krvou. 

Trombus môže upchať priamo žilu vaječníka a spôsobiť jeho poškodenie až odumretie, alebo putovať ďalej krvným obehom do tela. 

Príznaky nastupujú 3 - 5 dní po cisárskom reze. 

• Horúčka 
• Nauzea a zvracanie 
• Subileus – porucha pasáže čriev 
• Bolesť podbrušia na pravej strane 

Prevenciou je výter z pošvy, ktorý sa vykonáva v 34. – 36. týždni tehotenstva na včasné zachytenie infekcie. Pri potvrdení infekcii sa podávajú antibiotiká, aby sa predišlo následným popôrodným infekciám. 

Vyšetrenia na určenie diagnózy

• Od ženy sa získava anamnéza, ktorá veľa napovie 
• Dôležité sú informácie, ako:
  • čas pôrodu, alebo potratu 
  • či bol pôrod cisárskym rezom, alebo spontánny 
  • aký bol gestačný vek plodu 
  • ako pôrod prebiehal 
  • prípadné komplikácie počas tehotenstva a pôrodu 
• Nasleduje gynekologické vyšetrenie so sledovaním lochií, alebo nadmerného krvácania z pošvy 
• Robia sa krvné testy a laboratórne vyšetrenia. Odber krvi na sedimentáciu, krvný obraz pri ktorom sa sleduje počet bielych krviniek, zápalové parametre, pečeňové testy, kreatinín, urea, hodnoty iontov v krvi, hemokoagulačné vyšetrenie a vyšetrenie moču 
• Ster z rany a kultivácia lochií 
• Sledovanie pooperačnej rany po cisárskom reze 
• Sonografické vyšetrenie brucha a malej panvy 
• RTG pľúc 
• Prípadne CT, MRI 
• EKG 

Po pôrode cisárskym rezom je riziko vzniku infekcie o 10 - 30 krát vyššie, ako pri normálnom pôrode. 

Forma priebehu

• Akútna forma sa vyvinie do 3 - 7  dní, ktorá sa často prejaví septickou horúčkou, záchvatmi triašky, zvýšený pulzom, nízkym tlakom, namodravým sfarbením prstov, pri postihnutí pečene z miernym zažltnutím pokožky a očných bielkov  
• Chronická forma sa dostaví pomalí, niekedy s trvaním 3 až 6 týždňov 

Ak sa nachádza v rane hnis, rana sa musí otvoriť a hnis z nej vypustiť. 

Pri väčšom zápale a postihnutí vrstvy, ktorá chráni sval je nutný chirurgický zákrok z následnými výplachmi dva až trikrát denne. Pri neliečení môžu vzniknúť hnisavé ložiská v pľúcach, pečeni, sliznici, na obličkách i na mozgu. 

Septický šok, je najzávažnejšou komplikáciou po pôrode. 

Prejavuje sa vysokými teplotami nad 38 °C, nízkym tlakom krvi, pri odbere krvi sú hodnoty z vysokými zápalovými markermi.  

Zhoršovanie zápalu môže spôsobiť edém pľúc (opuch pľúc), s vysokým rizikom pľúcnej embólie (upchatie pľúcnice, alebo vetiev pľúc krvnou zrazeninou) a zástavy srdca. 

Syndróm toxického šoku, ktorého príčinou je Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok). 

Priebeh ochorenia je rýchly, začínajúci nástupom vysokých teplôt, poklesom tlaku, vysokým pulzom nad 160 za minútu, vodnatými hnačkami, bolestivosťou svalov, až zlyhávaním obličiek. 

Na čo ostatné si treba dať pozor?

Ak sa u matky vyvinula puerperálna infekcia, taktiež i novorodenec si vyžaduje zdravotnú starostlivosť a sledovanie pre podozrenie na predpokladaný vznik sepsy (otravy krvi). 

Na vznik novorodeneckej sepsy je vysokým rizikom predčasné pretrhnutie membrán, horúčka vyskytujúca sa u matky počas pôrodu, chorioamnionitída (infekcia membrán obklopujúcich plod a infekcia plodovej vody).